環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的應(yīng)用與進(jìn)展

趙海云+佟威

【摘要】 隨著醫(yī)學(xué)的快速進(jìn)步， 當(dāng)今不僅要提高喉癌患者的生存率， 同時(shí)對(duì)喉癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量也給予了高度的重視， 并且將術(shù)后誤咽以及發(fā)聲質(zhì)量作為喉功能評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。同時(shí)， 伴隨著手術(shù)從全喉切除術(shù)發(fā)展到部分喉切除術(shù)， 喉功能重建已經(jīng)成為術(shù)后治療的一個(gè)相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)， 并且也發(fā)展出很多方法重建喉功能。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（SCPL）保留環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨作為新喉的支架， 使吞咽保護(hù)功能得以加強(qiáng)， 提高拔管率， 也可以減少誤吸發(fā)生率。本文首先概述喉癌的發(fā)病與治療狀況， 分析環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用機(jī)制， 探討環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用特點(diǎn)， 最后綜述環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)；喉癌；喉功能重建；應(yīng)用進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.098

喉癌是一種頭頸部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤， 在頭頸部惡性腫瘤中占14.0%左右， 僅低于鼻咽癌、鼻腔癌， 并且在全身腫瘤發(fā)病中占3.0%左右[1， 2]。當(dāng)前， 根治喉癌最為有效的方式是手術(shù)治療， 這種方式可以有效地提高術(shù)后生存率。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（supracricoid partial laryngectomy， SCPL）是一種能夠有效保全喉功能的保全性手術(shù)[3]， 通常情況下主要包括環(huán)氣管環(huán)舌骨會(huì)厭固定術(shù)（TCHEP）、環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)（CHP）和環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)（CHEP）等方法， 該種手術(shù)方法簡(jiǎn)單、規(guī)范、易于掌握， 由于能在切除喉部惡性腫瘤的同時(shí)， 最大程度上保留患者喉的發(fā)聲和吞咽功能， 在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[4， 5]。本文為此具體綜述環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的應(yīng)用與進(jìn)展， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 喉癌的發(fā)病與治療狀況

我國(guó)是喉癌的高發(fā)區(qū)， 近年來(lái)其發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)， 主要原因是不同致癌因素的作用以及在不同致癌環(huán)境中暴露的增加[6]。作為一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤， 對(duì)喉癌減治療的主要方式是手術(shù)， 但是過(guò)去所使用的全喉切除術(shù)會(huì)將患者的整個(gè)喉部切除， 因此不能夠保存喉部的呼吸以及發(fā)音功能， 患者呼吸僅只能夠依靠頸前期管造瘺口， 術(shù)后患者也不能進(jìn)行正常的發(fā)音交流， 從而對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。隨著喉癌外科學(xué)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的不斷提高， 選擇保存患者喉部功能， 縮小手術(shù)操作范圍的喉部分切除術(shù)受到更多患者的青睞， 在臨床已得到廣泛的應(yīng)用， 該手術(shù)的應(yīng)用原則是在對(duì)腫瘤進(jìn)行根治性切除的前提下盡可能保留或重建喉的發(fā)音、呼吸以及吞咽功能， 對(duì)患者的身心健康進(jìn)行改善[7]。

2 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用機(jī)制

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)作為可靠的喉癌功能性保全性手術(shù)， 吞咽、呼吸、發(fā)音功能恢復(fù)滿意， 手術(shù)操作簡(jiǎn)便， 腫瘤切除徹底， 其應(yīng)用理論基礎(chǔ)是喉功能的解剖部位為喉的環(huán)杓單位， 包括杓狀軟骨、喉上神經(jīng)、環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、喉返神經(jīng)、環(huán)狀軟骨、完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)， 在術(shù)中保留完整的環(huán)杓單位是環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的前提， 而甲狀軟骨、厭前間隙、聲門旁間隙或會(huì)厭則在術(shù)中被切除[8]。在具體的應(yīng)用過(guò)程中， 患者選擇低位氣管切開(kāi)， 利用插管行全身麻醉， 在頸前采取弧形切口， 將甲狀腺峽部切斷， 讓喉體處于游離狀態(tài)；對(duì)氣管食管溝以及氣管前間隙淋巴脂肪組織進(jìn)行清理；從環(huán)狀軟骨的上緣開(kāi)始橫行切開(kāi)環(huán)甲膜， 并從舌骨下水平斷帶狀肌， 對(duì)聲門下區(qū)腫瘤的浸潤(rùn)范圍進(jìn)行探查， 在直視下對(duì)患側(cè)腫瘤在組織以及部分喉結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除；如果健側(cè)聲帶大部分都是正常的， 那么在確保安全的前提之下保留住部分正常聲帶；腫瘤切除后將環(huán)狀軟骨及氣管上提， 保留會(huì)厭軟骨和杓狀軟骨， 采用可吸收線經(jīng)環(huán)狀軟骨下緣， 穿過(guò)舌根和會(huì)厭軟骨， 關(guān)閉喉咽腔， 頸前肌層加固縫合切口。喉的環(huán)杓單元是維持喉功能的重要解剖結(jié)構(gòu)， 為此環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證也不同[9]。常規(guī)研究認(rèn)為環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為喉癌累及舌骨水平以下的雙室?guī)А㈦p聲帶、會(huì)厭；有限的甲狀軟骨受侵病變；有一側(cè)聲帶固定和（或）會(huì)厭受侵的聲門上和聲門型病變；無(wú)會(huì)厭前間隙嚴(yán)重受侵的腫瘤。而禁忌證為腫瘤侵及舌根及喉外肌， 侵及大部甲狀軟骨板， 環(huán)狀軟骨受侵， 聲門下侵犯較遠(yuǎn)>1 cm， 雙側(cè)杓狀軟骨受累[10]。而能否拔除氣管套管是衡量喉切除及功能重建術(shù)是否成功的重要指標(biāo)之一， 有研究表明， 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)重建的喉腔術(shù)后提高拔管率， 誤咽明顯減輕， 且音量明顯改善[11]。

3 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用特點(diǎn)

在喉部結(jié)構(gòu)中， 舌根-會(huì)厭-環(huán)狀軟骨縫合在一起可形成緊密結(jié)合的聯(lián)合體， 能比較好的解決誤咽問(wèn)題， 提高吞咽功能， 杓區(qū)黏膜可靠近會(huì)厭喉面關(guān)閉喉口， 促進(jìn)患者康復(fù)[12]?，F(xiàn)代研究表明殘喉杓區(qū)黏膜的堆積和舌骨是造成喉腔狹窄、影響拔管的主要原因， 殘喉遠(yuǎn)離會(huì)厭是產(chǎn)生誤咽的主要原因。而將舌根-會(huì)厭-環(huán)狀軟骨縫合在一起擴(kuò)大了環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證， 也是重建喉腔吞咽功能非常好的方法， 并且為保留杓狀軟骨提供了前提條件[13]。同時(shí)切除雙側(cè)杓狀軟骨后重建的喉腔多數(shù)僅是氣道的一部分， 不會(huì)影響患者的發(fā)音功能。有研究顯示[14]， 保留一側(cè)杓狀軟骨后的部分患者音量明顯改善， 引發(fā)喉腔腔隙越小， 在發(fā)音時(shí)運(yùn)動(dòng)的杓區(qū)黏膜向會(huì)厭喉面運(yùn)動(dòng)， 使得發(fā)音效果越好。不過(guò)也有研究顯示環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)需要的重新塑形時(shí)間較長(zhǎng)， 一般需要2年后喉局部水腫消除， 重建的聲門裂形態(tài)漸近于正常形狀， 縫線脫落， 聲門后聯(lián)合閉合不斷改善， 發(fā)聲基本穩(wěn)定， 音質(zhì)有所改善[15， 16]。

4 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

為擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、近年出現(xiàn)了多種改進(jìn)和改良術(shù)式。較典型的有TCHEP， 該術(shù)式是在經(jīng)典的CHEP的基礎(chǔ)上同時(shí)切除部分環(huán)狀軟骨弓， 用舌骨直接與氣管固定縫合， 適于聲門型喉癌向聲門下侵犯超過(guò)1 cm， 累及環(huán)甲膜和環(huán)狀軟骨前上緣， 但向聲門下侵犯未超過(guò)2 cm。

當(dāng)前環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)替代全喉切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶受累的喉癌患者在語(yǔ)言功能恢復(fù)、拔管率的提高方面取得了很好效果， 且對(duì)中晚期患者增加部分喉手術(shù)的選擇范圍。同時(shí)早期拔除胃管后患者心理壓力減輕， 身體痛苦減少， 有利于患者身心康復(fù)， 縮短了術(shù)后住院時(shí)間[17]。不過(guò)在術(shù)中需要避免喉返神經(jīng)的損傷， 在游離需保留的杓狀軟骨側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)在甲狀軟骨下角根部切斷， 若切除病變?cè)试S， 可保留兩側(cè)甲狀軟骨板的外1/3， 對(duì)病變的根治性無(wú)影響[18]；創(chuàng)面應(yīng)修復(fù)或覆蓋， 以免術(shù)后喉腔肉芽增生。術(shù)中梨狀窩黏膜應(yīng)盡量保護(hù)， 修復(fù)時(shí)適度向前縫合以減少術(shù)后誤咽[19， 20]。

SCPL手術(shù)可獲得95%的局部控制率以及95%的器官保存率， 其3年生存率在70%～90%， 效果優(yōu)于放療和其他喉部分切除術(shù)， 且功能上可以獲得92%的拔管率， 85%可以獲得良好吞咽， 手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單， 是治療中晚期喉癌患者的理想術(shù)式之一， 目前在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

總之， 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)提高了喉癌術(shù)后音質(zhì)并有效的防止了誤咽， 在徹底切除腫瘤的同時(shí)， 又能重建喉發(fā)聲功能， 對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要臨床意義。

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[收稿日期：2017-03-03]