以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的軀體惡性腫瘤患者臨床特點(diǎn)與發(fā)病機(jī)制探討

朱冉

【摘要】 目的 探討以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)軀體惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。方法 收集分析32例因急性腦梗死入院， 住院期間證實(shí)患非顱內(nèi)惡性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果 32例患者中男23例， 女9例， 平均年齡（47.1±3.2）歲。32例患者均急性起病， 發(fā)病前均無軀體疼痛， 主要癥狀為局灶神經(jīng)功能缺損。11例患者有一種或多種腦卒中危險(xiǎn)因素。偏癱14例， 失語7例， 其他包括偏身感覺障礙、偏盲、復(fù)視、眩暈、構(gòu)音障礙、單眼黑朦等。外周血D-二聚體增高20例， CA-l25增高22例， CA-l99增高24例。彌散加權(quán)成像（DWI）均累及多支動(dòng)脈供血區(qū)， 20例累及雙側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)， 12例累及雙側(cè)前循環(huán)。病灶累及小腦半球2例， 大腦半球腦葉皮層下14例；大腦半球深部7例， 基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊各2例， 腦干3例。心臟彩超均無發(fā)現(xiàn)異常， CT血管造影（CTA）及磁共振血管成像（MRA）顯示

7例顱內(nèi)血管狹窄或閉塞， 27例頭部DWI出現(xiàn)2個(gè)以上同一顱內(nèi)不同動(dòng)脈供血區(qū)的分散小病灶。腫瘤類型按部位， 肺癌最多見， 按病理類型分腺癌多見。惡性腫瘤確診時(shí)間多為腦梗死發(fā)生后3～14 d， 確診時(shí)14例已發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腦梗死后30 d， 預(yù)后良好12例， 預(yù)后不良19例， 死亡1例。結(jié)論 以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者常缺乏傳統(tǒng)腦卒中危險(xiǎn)因素， 其外周血D-二聚體和腫瘤抗原水平升高、腦內(nèi)多發(fā)性腦梗死灶、血液高凝狀態(tài)均與腦梗死的發(fā)病有關(guān)。靜脈溶栓治療惡性腫瘤并發(fā)腦梗死的安全性尚待研究， 臨床目前偏向于接受重組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓治療更安全有效。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死；軀體惡性腫瘤；臨床特點(diǎn)；發(fā)病機(jī)制

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.046

惡性腫瘤非轉(zhuǎn)移因素導(dǎo)致的腦梗死臨床報(bào)道較少， 但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腫瘤相關(guān)腦梗死的發(fā)病機(jī)制與臨床特點(diǎn)日益引起關(guān)注， 部分患者首先表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀， 缺乏腫瘤原發(fā)灶表現(xiàn)， 易被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 后續(xù)治療中才確診軀體惡性腫瘤的存在[1]。治療腫瘤常選手術(shù)治療、放療、化療等， 但都對(duì)機(jī)體有不同程度損傷， 增加罹患腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在分析隱匿性惡性腫瘤并腦梗死的臨床特征與發(fā)病機(jī)制， 以提高臨床有效診治率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年4月～2016年1月南陽南石醫(yī)院收治的32例因急性腦梗死入院， 住院期間證實(shí)患非顱內(nèi)惡性腫瘤的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》；軀體惡性腫瘤經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)檢查等確診， 但卒中之前未被診斷， 且無深靜脈血栓史等癥狀；排除腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤、腫瘤確診病治療后超過5年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。

1. 2 方法 臨床資料包括年齡、性別、既往史（包括腦梗死危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙酗酒等）、既往短暫性腦缺血發(fā)作史、心肌梗死、卒中復(fù)發(fā)、肢體動(dòng)靜脈栓塞史和卒中家族史。根據(jù)發(fā)病首要癥狀（起病形式、抽搐、意識(shí)障礙）結(jié)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤相關(guān)特異性指標(biāo)等， 輔助檢查包括心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT、CTA、MRA、DWI序列等， 改良Rankin量表評(píng)價(jià)腦梗死后40 d預(yù)后。腫瘤相關(guān)的血液標(biāo)記物、腫瘤影像學(xué)、病理學(xué)檢查、是否轉(zhuǎn)移等。雙通道四深度M-模微栓子監(jiān)測(cè)距卒中發(fā)病時(shí)間、微栓子數(shù)目等。

2 結(jié)果

32例患者中男23例， 女9例， 平均年齡（47.1±3.2）歲。患者均急性起病， 發(fā)病前均無軀體疼痛， 主要癥狀為局灶神經(jīng)功能缺損。11例患者有一種或多種腦卒中危險(xiǎn)因素， 偏癱14例， 失語7例， 其他包括偏身感覺障礙、偏盲、復(fù)視、眩暈、構(gòu)音障礙、單眼黑朦等。住院時(shí)進(jìn)展為意識(shí)障礙8例；缺血性卒中復(fù)發(fā)5例， 復(fù)查影像學(xué)證實(shí)出現(xiàn)新梗死灶4例。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血D-二聚體增高20例， CA-l25增高22例， CA-l99增高24例。DWI均累及多支動(dòng)脈供血區(qū)， 20例累及雙側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)， 12例累及雙側(cè)前循環(huán)。病灶累及小腦半球2例， 大腦半球腦葉皮層下14例；大腦半球深部7例， 基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊各2例， 腦干3例。心臟彩超均無發(fā)現(xiàn)異常， CTA及MRA示7例顱內(nèi)血管狹窄或閉塞；頭部DWI掃描， 所有患者腦內(nèi)出現(xiàn)長T1、T2及DWI高信號(hào)新發(fā)病灶， 27例出現(xiàn)2個(gè)以上同一顱內(nèi)不同動(dòng)脈供血區(qū)的分散小病灶。腫瘤類型按部位為肺癌最多見， 按病理類型分腺癌多見。惡性腫瘤確診時(shí)間多為腦梗死發(fā)生后3～14 d， 平均確診時(shí)間（7.86±3.85）d， 確診時(shí)14例已發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腦梗死發(fā)病后30 d， 預(yù)后良好12例， 預(yù)后不良19例， 死亡1例。腫瘤手術(shù)治療7例， 抗血小板及抗凝治療10例， 放化療聯(lián)合手術(shù)治療12例， 放棄治療出院2例， 死亡1例。見表1。

3 討論

惡性腫瘤并發(fā)腦卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 涉及各種內(nèi)外源性因素， 如腫瘤細(xì)胞可分泌各種促凝物質(zhì)致機(jī)體高凝狀態(tài)、免疫細(xì)胞分泌的炎癥因子損傷內(nèi)皮細(xì)胞、纖溶活性的改變及腫瘤放化療損傷等， 屬于廣義的一種副腫瘤綜合征。高凝狀態(tài)下腫瘤患者血小板產(chǎn)生粘附聚集釋放反應(yīng)， 加劇深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。血漿纖維蛋白原直接參與凝血過程， 通過激活凝血途徑形成血栓。D-二聚體水平的特異升高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)和凝血酶生成增多[2]， 直接刺激機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活。腫瘤細(xì)胞破壞正常的血管內(nèi)皮， 與內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)等反應(yīng)激活血小板并釋放大量纖維蛋白原α顆粒， 且血液循環(huán)的微血栓狀態(tài)及抗凝活性減弱， 使 D-二聚體的異常增高， 繼而導(dǎo)致微栓子形成， 腦梗死病灶多發(fā)。單核-巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)附于腫瘤細(xì)胞， 形成癌栓， 誘發(fā)果糖-1， 6-二磷酸（FDP）反饋性地刺激血纖維蛋白原水平繼續(xù)增高。惡性腫瘤并發(fā)腦梗死的核磁共振成像（MRI）上顯示多發(fā)病灶的比例更高， 說明血液高凝狀態(tài)是誘發(fā)腫瘤患者多發(fā)腦梗死的重要因素。部分腫瘤細(xì)胞本身也可分泌促凝物質(zhì)激活凝血因子， 惡性腫瘤患者的慢性消耗和過度代償反應(yīng)使血小板壽命縮短和數(shù)量增多， 且長期臥床可也易血流淤滯。周光寧[3]研究表明， 抗腫瘤藥物及放療也會(huì)增加局部及全身性毒性， 促進(jìn)血栓傾向的形成。

惡性腫瘤確診后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)最高， 與單純腦梗死相比， 軀體惡性腫瘤起病緩慢癥狀隱匿， 患者常首發(fā)認(rèn)知混亂意識(shí)障礙等不典型癥狀后出現(xiàn)偏癱失語等特征性表現(xiàn)。部分特定類型腫瘤合并血栓發(fā)生率從低到高依次為[4-9]：肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、前列腺癌、腦部原發(fā)惡性腫瘤等。腦CT癥狀不明顯， 常與所示病變有差異， 不易與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。MRI示患者顱內(nèi)多出現(xiàn)2個(gè)及以上多動(dòng)脈供血區(qū)、多發(fā)性梗死灶此并發(fā)癥治療效果差預(yù)后不良[10-15]。本組資料顯示， 近期死亡1例， 預(yù)后不良19例， 均有較重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥， 且好發(fā)于中老年人， 因此對(duì)具備2項(xiàng)以上腦梗死高危因素的惡性腫瘤患者應(yīng)及時(shí)警惕和防止腦梗死的發(fā)生， 一旦出現(xiàn)梗死及時(shí)診斷盡早治療。因此密切監(jiān)測(cè)惡性腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)， 及時(shí)防治有助于提高生存質(zhì)量和改善預(yù)后。靜脈溶栓治療急性腦梗死有一定療效， 但用于惡性腫瘤并發(fā)腦梗死的安全性尚待研究， 臨床目前偏向于接受重組織型纖維蛋白酶原激活物靜脈溶栓治療更安全有效。

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[收稿日期：2017-01-19]