經(jīng)膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂9例體會

薛如剛+劉帥+王磊+白忠義

【摘要】 目的 探討經(jīng)膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂的治療效果。方法 對9例左胸重度損傷合并脾破裂患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析， 總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 9例患者中8例痊愈出院， 1例術(shù)后不明原因高熱， 予以丙種球蛋白治療后痊愈出院。結(jié)論 經(jīng)膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂簡捷、有效， 并能迅速控制大出血挽救患者生命， 臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 脾破裂； 胸外傷； 手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.028

左胸重度損傷合并脾破裂屬于非常嚴(yán)重的合并傷， 死亡率可高達(dá)30%～35%。因此， 對于這類患者進(jìn)行緊急、正確的處理， 具有重要的臨床意義。本文對本院2008～2014年收治的9例左胸重度損傷合并脾破裂患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析， 分析并總結(jié)左胸重度損傷合并脾破裂的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008～2014年收治的9例左胸重度損傷合并脾破裂患者， 其中男6例， 女3例；年齡38～66 歲， 平均年齡54歲。其中交通事故致傷5例， 高處墜落傷4例。9例均有左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折并血?dú)庑兀?同時(shí)伴有脾破裂， 其中肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸4例。失血量500～2000 ml， 平均失血量 1200 ml， 術(shù)中輸血400～800 ml， 平均輸血量500 ml。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）評分14～18分， 平均ISS評分16分。入院時(shí)失血性休克1例。

1. 2 診斷及治療方法 入院后快速詢問病史及體格檢查， 緊急建立靜脈通道輸液、輸血， 監(jiān)測生命體征， 血氧飽和度等， 床旁行腹腔穿刺術(shù)和（或）胸腔閉式引流術(shù)， 爭取時(shí)間行B超、X線或CT等輔助檢查， 均行急診手術(shù)探查。

1. 3 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合全身麻醉， 雙腔氣管插管。胸部取左側(cè)第7肋間后外側(cè)切口進(jìn)探查， 行肺修補(bǔ)術(shù)或楔形切除術(shù)， 常規(guī)探查心包、肋間血管有無出血， 防止漏診。打開膈肌， 沿肝脾間做一弧形切口， 進(jìn)腹探查。動脈夾暫時(shí)阻斷脾臟血流后探查腹腔空腔臟器、肝臟及其他臟器， 然后依照脾臟的損傷情況行脾切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。脾窩置引流管1根引出腹壁外， 關(guān)閉膈肌， 根據(jù)術(shù)前CT三維重建結(jié)果結(jié)合術(shù)中探查明確骨折根數(shù)、骨折斷端部位、移位情況， 于胸壁肌肉下間隙游離， 顯露需固定肋骨斷端， 給予解剖復(fù)位， 根據(jù)肋骨大小選擇相應(yīng)型號的純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前澹?環(huán)抱骨折端， 完成骨折固定。肋骨后支骨折可不予固定， 經(jīng)第 8 肋間行胸腔閉式引流術(shù)。常規(guī)逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組9 例患者中8例恢復(fù)順利， 痊愈出院， 1例術(shù)后出現(xiàn)不明原因高熱， 予以丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)， 延期出院。

3 討論

3. 1 目前對于胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌損傷稱為合并傷。但國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[1]無論是開放性或閉合性胸外傷， 膈肌是否穿破， 只要同時(shí)傷及腹部臟器應(yīng)統(tǒng)稱為胸腹聯(lián)合傷。

3. 2 嚴(yán)重胸外傷的診斷依據(jù) AIS-ISS評分≥16分為重癥患者， 或根據(jù)以下情況之一做出診斷：①多根肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸；②嚴(yán)重肺挫傷；③中等量以上血?dú)庑兀虎軞夤?、支氣管斷裂；⑤心臟大血管傷 [2]。

3. 3 脾破裂多并發(fā)于嚴(yán)重聯(lián)合外傷， 其發(fā)病率在開放性損傷中約為6% ， 閉合性損傷時(shí)約為25%[3]。脾損傷的情況：采用我國脾外傷分級標(biāo)準(zhǔn) [4]：Ⅰ級脾損傷：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷， 脾裂傷長度≤5.0 cm， 同時(shí)深度≤1.0 cm；Ⅱ級脾損傷：脾破裂傷總長度>5.0 cm， 且深度>1.0 cm， 但未累及脾門， 或者脾段受損；Ⅲ級脾損傷：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉血管受損；Ⅳ級脾損傷：脾臟廣泛破裂， 或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

3. 4 對于胸腹聯(lián)合傷， 通過X線、B超、CT檢查結(jié)合診斷性胸穿及腹穿， 診斷并不困難， 但是快速、準(zhǔn)確明確診斷是關(guān)鍵。胸部CT 能更加準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的數(shù)量、部位以及胸內(nèi)臟器損傷， 降低患者死亡率。同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)肺挫裂傷和縱隔損傷， 心包積液以及肝、 脾、 雙腎有無伴隨傷[5]。腹部CT 不僅對腹腔臟器分辨率高， 對脾臟損傷診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%， 可確定脾臟損傷部位和范圍， 并可判斷是否需要手術(shù)治療， 為選擇手術(shù)方式提供幫助[6]。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者， 有學(xué)者建議常規(guī)行顱腦、胸部、腹部等重要部位的檢查， 單一檢查體位就可完成多部位、多系統(tǒng)檢查， 才能從根本上降低延遲和漏診的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3. 5 對于重度胸外傷合并脾破裂患者， 手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 部分學(xué)者認(rèn)為越早越好， 最好在傷后 48 h內(nèi)， 否則會因?yàn)樾乇诩∪馑[及瘢痕的形成而增加手術(shù)難度， 增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)， 脾切除術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生率并不高， 在兒童為0.6%， 成人約0.3%[9]。本組9例脾切除患者， 無爆發(fā)感染發(fā)生， 僅1例術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱， 給予丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)， 考慮與脾切除術(shù)后熱有關(guān)。因此臨床上對于， 嚴(yán)重胸外傷合并脾破裂應(yīng)積極手術(shù)治療， 而對脾破裂的治療， 脾切除是首選， 并應(yīng)該遵循省時(shí)、簡單、止血可靠等為原則， 為綜合搶救治療贏得寶貴時(shí)間， 不要因觀察或保脾而延誤時(shí)機(jī)。本組9例患者均采取脾切除治療。保脾治療應(yīng)慎重選擇， 脾修補(bǔ)僅適用于Ⅰ級傷， 脾包膜小面積撕裂的患者。

3. 6 對于重度左胸外傷合并脾破裂患者， 如采用先開胸治療胸外傷后再常規(guī)開腹探查， 則需翻身， 重新消毒， 而采用先腹直肌切口或肋緣下切口處理探查腹腔， 處理脾破裂， 則需再次開胸或切口向胸部延長來處理胸部損傷， 這既增加患者的創(chuàng)傷， 又延長手術(shù)時(shí)間， 增加患者出血量， 同時(shí)加重對腹腔的干擾， 增加術(shù)后腹腔粘連的程度及范圍。同時(shí)因胸部及腹部均有切口， 術(shù)后疼痛重， 影響患者呼吸及咳嗽， 不利于患者排痰及早期恢復(fù)， 增加肺部感染發(fā)生率[10-12]。而采用經(jīng)胸部探查治療胸外傷后由膈肌入路手術(shù)探查腹腔， 治療脾破裂， 兼顧胸部和腹部情況， 手術(shù)野寬敞， 脾臟直接暴露在術(shù)野， 直視狀態(tài)下手術(shù)， 處理脾蒂可靠， 且非常迅速、安全、簡捷， 出血少， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 對于脾周臟器的損傷也容易處理。對腹腔干擾小， 術(shù)后腹腔粘連輕， 減少粘連性腸梗阻的發(fā)生， 也減少粘連相關(guān)腹痛的發(fā)生[13-15]。

綜上所述， 經(jīng)膈肌入路脾切除治療重癥胸外傷合并脾破裂簡捷、有效， 并能迅速控制大出血挽救患者生命， 臨床上值得推廣。

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[收稿日期：2017-03-02]