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    跟骨骨折的治療體會及療效觀察

    2017-05-27 22:34:01李元洲孫雨姚亮
    中國實用醫(yī)藥 2016年34期
    關(guān)鍵詞:跟骨骨折療效

    李元洲 孫雨 姚亮

    【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折;療效;跟骨重建鎖定鋼板

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.047

    跟骨骨折是足踝部最常見的損傷, 占跗骨骨折的60%~

    65%[1], 所以跟骨骨折一直受到人們的重視, 跟骨骨折的治療方法主要為非手術(shù)治療、手術(shù)治療及早期的距跟關(guān)節(jié)融合術(shù), 隨著臨床經(jīng)驗及手術(shù)技術(shù)的提高, 切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用, 本科手術(shù)采用跟骨重建鎖定鋼板治療了45例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 取得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 本組45例跟骨骨折患者均選自本院2011年6月~2012年6月收治的患者, 其中男34例41足, 女11例16足;年齡19~55歲, 雙側(cè)12例;皆為閉合性骨折;受傷原因均為高處墜落;受傷至手術(shù)時間 3~16 d, 平均時間7 d;手術(shù)后隨訪時間 1~4年;Sander分型:男Ⅱ型32足、Ⅲ型7足、Ⅳ型2足;女Ⅱ型9足、Ⅲ型5足、Ⅳ型2足;Ⅱ型跟骨骨折采用跟骨骨折閉合撬撥復(fù)位穿針或鋼板內(nèi)固定術(shù), Ⅲ型和Ⅳ型均采用外側(cè)擴“L”切口入路行鋼板內(nèi)固定, 本組病例未予Ⅰ期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。1例患者于撬撥術(shù)5個月行跟骨矯形距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后到完全負(fù)重時間 1~9個月, 無皮瓣壞死病例, 經(jīng)換藥和使用抗生素等積極治療, 傷口愈合。

    1. 2 影像學(xué)檢查及骨折分型 全部病例術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位X線片檢查, 并行冠狀面和水平面CT掃描, 作為分型標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均做Sanders分型:Ⅰ型:所有無移位的骨折;Ⅱ型:劈裂后距下關(guān)節(jié)的部分發(fā)生骨折(2個骨折塊);Ⅲ型:較復(fù)雜的骨折 (有2條骨折線將跟骨分3塊);Ⅳ型:為嚴(yán)重粉碎性骨折, 跟骨骨折塊通常為4塊以上。

    1. 3 手術(shù)方法 采用跟骨 “L”形外側(cè)切口, 待足部皮膚出現(xiàn)“皺紋征”, 一般傷后7~10 d行手術(shù);用手術(shù)刀緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜下銳性分離。切口垂直部分和跟腱平行并位于腓腸神經(jīng)后方。切口轉(zhuǎn)向前方, 沿足背皮膚和足底皮膚線向前, 平行于跟骨跖面, 向遠側(cè)延伸越過跟骰關(guān)節(jié)。在皮瓣的頂端, 沿切口線直接切到骨面, 保留一全厚皮瓣, 用3枚直徑2.0 mm的克氏針從皮瓣下分別鉆入外踝、距骨頸外側(cè)壁及骰骨, 并向上折彎針尾, 使切口皮瓣“不接觸”牽開, 這樣可以較好地維持距下關(guān)節(jié)的顯露。將薄的外側(cè)壁向外翻, 顯露跟骨骨折。①如中關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分沒有骨折分離, 跟骨結(jié)節(jié)指向跖側(cè)、內(nèi)側(cè)和向內(nèi)翻出。將1枚4 mm的schanz針插入跟骨結(jié)節(jié), 向后牽引平移使跟骨結(jié)節(jié)前傾移位, 然后跟剩余的沒有損傷的關(guān)節(jié)面對位, 克氏針剪短留置。②跟骨前突的骨折, 尤其是涉及跟骰關(guān)節(jié)的骨折, 應(yīng)在直視下復(fù)位并暫時固定。③術(shù)中攝軸位和側(cè)位片評估跟骨結(jié)節(jié)和前突的復(fù)位情況。接著重建跟骨后關(guān)節(jié)面, 在直視下確保骨折復(fù)位滿意, 并用小骨膜剝離器觸摸檢查。在鋼板螺釘放置之前, 使用克氏針暫時固定。再次術(shù)中攝片, 確保骨折的所有部分完全復(fù)位。④當(dāng)跟骨后關(guān)節(jié)面下方的部位空虛、沒有支持結(jié)構(gòu)時采用自體髂骨或同種異體骨移植, 將塑形良好的跟骨解剖重建板等放置于跟骨外側(cè)壁以固定跟骨骨折。遠側(cè)的螺釘固定于跟骰關(guān)節(jié)的近側(cè)并輕度指向頭側(cè)。后側(cè)的螺釘應(yīng)插入跟骨結(jié)節(jié)中。應(yīng)用輕度指向前側(cè)、朝向中關(guān)節(jié)面的皮質(zhì)骨螺釘固定后關(guān)節(jié)面。⑤切口常規(guī)置引流管1根。所有患者由同一組醫(yī)生治療, 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉, 術(shù)前 0.5 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

    1. 4 觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī) C線攝片或CT掃描評價手術(shù)效果, 包括并發(fā)癥及Maryland評分(參照文獻[5]分為優(yōu)、良、中、差進行評定)情況。

    2 結(jié)果

    45例患者均進行了隨訪, 平均隨訪時間1~4年, 術(shù)后發(fā)生輕度距下關(guān)節(jié)炎9例, 跟腓撞擊1例, 足底疼痛(長距離行走)2例, 腓骨長短肌腱炎2 例, 跟腱炎2例, 無明顯并發(fā)癥29例。Maryland 評分:優(yōu)15例, 良20例, 中8例, 差2例。

    3 討論

    跟骨解剖學(xué)重建包括恢復(fù) Bohler 角、Gissane 角、跟骨力線及跟骨寬度, 除此之外, 還有跟骨水平長度和軸長的重建, 作者以術(shù)后最后一次隨訪為斷面, 尋找現(xiàn)在跟骨解剖形態(tài)方面的異常和并發(fā)癥的關(guān)系及足功能影響因素的相對大小, 以便在并發(fā)癥未出現(xiàn)之前, 在手術(shù)當(dāng)中有意識進行糾正, 以利于產(chǎn)生良好地功能[2-5]。距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與受傷時關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)當(dāng)中關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度、跟骨的力線、傷后時間及負(fù)重程度相關(guān)。俞光榮等[2]認(rèn)為, 對于骨折畸形愈合伴距下關(guān)節(jié)炎, 距下關(guān)節(jié)融合是最好的治療方法, 但是除此之外, 跟骨畸形、足負(fù)重力線、后足短縮及關(guān)節(jié)運動軸線恢復(fù)也是必須的, 不然會致后足的高度及跟骨與外踝的間隙縮小。本組有跟腓撞擊和距下關(guān)節(jié)炎同時發(fā)生。對于發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎的患者, 距跟角和軸位距跟角與其有密切的關(guān)系, 它們既反應(yīng)距下關(guān)節(jié)面的平整程度, 也反映了跟骨力線的問題[6-9]。本文發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪時間是足功能恢復(fù)的保護性因素, 即隨著時間的延長, 術(shù)后功能優(yōu)良的幾率更高。無疑這時要考慮隨訪時間, 對功能是如何起作用的、是否存在時間段的分割來評估足功能, 即階段性。該方面的研究有待于進一步的深入研究。本組討論病例發(fā)現(xiàn), 受傷時間是足功能恢復(fù)的危險因素, 即隨著時間的延長, 術(shù)后功能是可、差的幾率更高, 一般選擇傷后7~10 d, 腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時手術(shù)[3]。故能否找到既足夠考慮足部軟組織功能, 也考慮了時間延長導(dǎo)致的可、差發(fā)生率更高的影響, 尋找更加合適時間段。該方面的研究同時也需要更進一步的研究[10-15]。有研究回顧性分析[16-18], 其中不可避免有選擇偏倚的影響;本研究并發(fā)癥例數(shù)較少, 無法很有效的代表總體;還有本地區(qū)患者術(shù)后大多保護性避免患足負(fù)重, 避免長距離行走以及是否可以找到更好的手術(shù)方法、更好的內(nèi)固定方法等, 還有待進一步的研究。

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    [收稿日期:2016-11-16]

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