漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎的臨床特征及治療對(duì)策

祝琴++李遠(yuǎn)平　張英毅　趙雪云

【摘要】 目的 探討漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎的臨床特征及最佳治療方案。方法 回顧性分析80例漿細(xì)胞性乳腺炎或肉芽腫性乳腺炎患者的病史特點(diǎn)、輔助檢查、病理特征、治療方案及效果。結(jié)果 80例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療， 全部治愈。傷口一期愈合21例。31例腫塊較大者先藥物治療后再手術(shù)， 其中 1例術(shù)后1+個(gè)月復(fù)發(fā)， 最終行皮下腺體單純切除術(shù)。所有患者術(shù)后隨訪2～23個(gè)月， 均未復(fù)發(fā)， 對(duì)患側(cè)乳房外形較滿意者占96.25%（77/80）。結(jié)論 綜合粗針穿刺病理活檢、超聲、乳腺鉬靶X線檢查、磁共振（MR）及針吸細(xì)胞學(xué)等檢查， 基本能明確是漿細(xì)胞性乳腺炎還是肉芽腫性乳腺炎， 而手術(shù)治療是其治療的根本方法。

【關(guān)鍵詞】 漿細(xì)胞性乳腺炎；肉芽腫性乳腺炎；臨床特征；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.011

【Abstract】 Objective To investigate clinical features and optimal treatment regimen of plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Methods A retrospective analysis was made on medical history characteristics， accessory examination， pathological features， treatment regimen and effects in 80 patients with plasma cell mastitis or granulomatous mastitis. Results All 80 patients were cured after operation treatment， with 21 cases in stage one healing. Among 31 patients receiving drug therapy followed by operation for massive tumor， there was 1 recurrent case in postoperative 1+ month， which received subcutaneous glandular excision. Follow-up lasted for 2～23 months in all patients， and it showed no recurrence. Satisfaction rate of breast appearance was 96.25% （77/80）. Conclusion Comprehensive examination by coarse needle biopsy， ultrasound， breast molybdenum target x-ray examination， magnetic resonance （MR） and fine needle aspiration cytology can provide basic determination of plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Operation treatment is the fundamental treatment method.

【Key words】 Plasma cell mastitis； Granulomatous mastitis； Clinical features； Treatment

漿細(xì)胞性乳腺炎 （plasma cell mastitis， PCM， 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張）和肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis， GM）是非哺乳期乳腺炎中最常見的良性疾病， 兩種疾病發(fā)展到后期難以鑒別， 均可能出現(xiàn)乳房腫塊、反復(fù)乳腺膿腫、乳房竇道等臨床表現(xiàn)， 且治療時(shí)間長(zhǎng)， 容易復(fù)發(fā)， 甚至可能切除乳房， 給患者身心帶來(lái)極大傷害。PCM和GM是乳房良性疾病治療的難點(diǎn)。現(xiàn)將本院2014年9月～2016年6月收治的80例PCM或GM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析 2014年9月～2016年6月本院收治的80例PCM或GM患者的臨床資料。其中PCM患者44 例， GM患者36例。年齡21～51歲， 平均年齡34.4歲。未婚未育者3例， 其余患者距離最近一次哺乳期限2～10年。病程1～6年， 平均病程3.8年。80例患者中在外院治療后復(fù)發(fā)7例。所有患者入院后均經(jīng)病理證實(shí)為PCM或GM。

1. 2 癥狀與體征 80例就診患者中， 均單側(cè)乳房發(fā)病， 入院時(shí)有各種不同臨床表現(xiàn)， 其中膿腫24例， 單純腫塊36例， 腫塊并竇道15例， 腫塊并乳頭內(nèi)陷11例， 腫塊并竇道和乳頭內(nèi)陷10例。病灶位于乳暈周圍 2 cm內(nèi)34例， 乳暈周圍2 cm外46例。以乳腺腫塊為首診者36例， 乳房局部皮膚不紅或微紅， 腫塊大小為2～6 cm， 質(zhì)地較硬， 邊界不清， 活動(dòng)度欠佳， 無(wú)明顯壓痛或輕微疼痛不適， 伴或不伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大， 很少有發(fā)熱等全身癥狀。有21例患者出現(xiàn)急性乳腺炎癥狀， 乳房皮膚有紅腫熱痛表現(xiàn)， 其中形成膿腫者18例。30例患者數(shù)月內(nèi)乳房反復(fù)出現(xiàn)紅腫， 有15 例患者病灶出現(xiàn)破潰， 瘺口有血性膿液溢出。17 例伴乳頭溢液， 能擠出有漿液性液體或類脂樣物。

1. 3 相關(guān)檢查 ①所有患者入院后均完善乳腺專科彩超檢查， 但超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣 [1] ， 文獻(xiàn)報(bào)道[2]PCM和GM的彩超聲像主要特點(diǎn)為：片狀低回聲型、 膿腫型、 實(shí)性團(tuán)塊型、 導(dǎo)管擴(kuò)張型等。②行乳腺鉬靶X線檢查21例， 發(fā)現(xiàn)腫塊呈不規(guī)則局限性片狀致密影， 或沿乳導(dǎo)管走行方向分布有砂粒狀、圓形或粗桿狀鈣化[3-6]。③6例患者同時(shí)行MR檢查， 發(fā)現(xiàn)乳暈下大導(dǎo)管擴(kuò)張或乳腺內(nèi)部規(guī)則腫塊， 多表現(xiàn)為不均勻、漸進(jìn)性強(qiáng)化區(qū)內(nèi)伴多發(fā)環(huán)形膿腫形成， T1WI低信號(hào)， T2WI呈高信號(hào)[7， 8]。④有淺表膿腫形成的患者做針吸細(xì)胞學(xué)檢查11例， 均查出炎性細(xì)胞， 其余所有患者均行空心針穿刺取得標(biāo)本或取膿壁組織進(jìn)行病理檢查， 確診為PCM或GM。

1. 4 治療方法 根據(jù)不同臨床特征行經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)性治療。急性期膿腫或快要破潰的膿腫需切開引流， 膿液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)， 膿壁送病檢， 并抗感染治療， 待病灶縮小后再手術(shù)治療； 腫塊較?。ā? cm）時(shí)， 可直接行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)加局部皮瓣整復(fù)成形術(shù)； 較大腫塊者（>4 cm）先藥物治療（三聯(lián)抗菌藥物或皮質(zhì)激素）， 待病灶縮小后（一般<2 cm）再手術(shù)切除病變組織。乳房皮膚已有竇道形成者， 直接用三聯(lián)抗菌藥物治療至竇道閉合后再手術(shù)。

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療， 全部治愈。傷口一期愈合21例。31例腫塊較大者先藥物治療后再手術(shù)， 其中 1例術(shù)后1+個(gè)月復(fù)發(fā)， 最終行皮下腺體單純切除術(shù)。所有患者術(shù)后隨訪2～23個(gè)月， 均未復(fù)發(fā)， 對(duì)患側(cè)乳房外形較滿意者達(dá)96.25%（77/80）。

3 討論

PCM和GM不同階段有不同的臨床和病理表現(xiàn)， 但病情發(fā)展到后期常常有相同癥狀， 如乳房腫塊、乳房膿腫、皮膚竇道形成等， 臨床上?；鞛橥环N疾病。兩種疾病目前病因不清[9-11]， 可能與自身免疫性因素相關(guān)， 還可能與乳頭內(nèi)陷或發(fā)育不良、乳房外傷、哺乳障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、乳腺退行性病變以及服用避孕藥、厭氧菌感染、放線菌感染等有關(guān)。PCM和GM的膿液或竇道分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)常為陰性[12， 13]。

PCM早期階段又被稱為導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia， MDE）和導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis， PDM）， 是以導(dǎo)管擴(kuò)張為基礎(chǔ)的乳腺慢性非細(xì)菌性炎癥。病灶多位于乳頭乳暈附近。在發(fā)病早期， 擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)潴留的脂質(zhì)性分泌物外溢至乳管外， 刺激導(dǎo)管周圍組織產(chǎn)生以漿細(xì)胞為主的炎性反應(yīng)， 故而得名。PCM病理上以乳管擴(kuò)張及大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征[8]。標(biāo)本切面常呈黃白相間樣， 可見擴(kuò)張的大導(dǎo)管， 其內(nèi)可見乳白色的脂樣分泌物。

GM是一類病灶呈非干酪樣壞死， 并局限于小葉結(jié)構(gòu)的慢性肉芽腫病變[14]。病灶以乳腺外周部位特別是外上象限為多， 但可累及整個(gè)乳房。GM標(biāo)本切面可見黃豆大小的類似爛肉餡狀的暗紅色結(jié)節(jié)彌漫分布， 可見小膿腔。鏡下可見病變以乳腺小葉為中心， 呈多灶分布， 部分病變可融合， 小葉內(nèi)的腺管、末梢導(dǎo)管、腺泡減少或消失， 可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞浸潤(rùn)， 導(dǎo)管無(wú)明顯擴(kuò)張。

PCM和GM的治療要根據(jù)不同臨床階段及不同病理特征進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的處理， 才能達(dá)到理想治療效果。PCM膿腫由于多位于乳頭乳暈附近， 治療方案是先行膿腫切開引流， 換藥使炎性病變范圍盡可能局限， 再行病灶及其周圍少量正常腺體組織一并完整切除， 治療周期較長(zhǎng)。GM的治療方案是一經(jīng)確診即積極手術(shù)， 包括病變?cè)趦?nèi)的腺葉象限切除術(shù)；GM的膿腫經(jīng)切開引流， 在換藥過(guò)程中， 如病灶出現(xiàn)好轉(zhuǎn)， 也應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)積極治療， 治療周期要短， 以免病灶復(fù)發(fā)。PCM和GM具體治療對(duì)策如下。

3. 1 急性膿腫期 類似良性化膿性乳腺炎， 乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛， 但一般無(wú)畏寒發(fā)熱及血象升高等全身表現(xiàn)。這時(shí)主要治療措施是手術(shù)切開排膿（同時(shí)取膿壁壞死組織病檢明確是PCM還是GM）、抗生素治療（廣譜抗生素加抗厭氧菌如甲硝唑， 后期根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素）、傷口換藥， 待病灶縮小后手術(shù)徹底切除病灶。

3. 2 腫塊型 腫塊≤4 cm可直接行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+皮瓣整復(fù)成形術(shù)， 或象限切除術(shù)。腫塊較大者， 粗針穿刺活檢明確PCM還是GM， 如為PCM， 可三聯(lián)抗菌藥物治療（異煙肼0.3 g/d + 利福平0.45 g/d+乙胺丁醇 0.75 g/d）3個(gè)月或更久。如為GM ， 可用皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍治療6周（第1～2 周20 mg/d ， 第3周16 mg/d ， 第4周12 mg/d ， 第5周8 mg/d ， 第6周4 mg/d）。待腫塊縮小后再手術(shù)徹底清除病灶。若 PCM和 GM 難以鑒別時(shí) ， 宜先用“三聯(lián)抗菌治療”。

3. 3 竇道型 抗分枝桿菌三聯(lián)藥物治療對(duì) PCM 、GM 都有效， 尤其是伴皮膚竇道的患者， 三聯(lián)抗菌藥物治療比激素治療效果好， 竇道基本均能愈合， 其后再行乳房小葉區(qū)段切除術(shù)或者乳房皮下腺體單純切除術(shù)。

總之， 手術(shù)原則是必須完整切除病灶， 并保證切緣陰性， 剩余的腺體組織質(zhì)地?zé)o異常。如病灶位于乳頭乳暈區(qū)域， 還必須徹底刮除乳暈大導(dǎo)管內(nèi)的病灶， 否則容易復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇腫塊較小時(shí)、竇道閉合時(shí)。以上80例患者經(jīng)過(guò)綜合手術(shù)治療， 全部治愈。由此可見， 綜合粗針穿刺病理活檢、超聲、乳腺鉬靶X線檢查、MR 及針吸細(xì)胞學(xué)等檢查， 基本能明確是PCM還是GM， 而手術(shù)治療是其治療的根本方法。

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[收稿日期：2016-10-08]