郭勇教授腫瘤治療“四階段”理論在乳腺癌全程管理中的應(yīng)用

洪朝金　汪霄　盧麗琴

[摘要] 郭勇教授在多年臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，首創(chuàng)“中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療四階段學(xué)說”，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌全程管理理念的治療模式，在乳腺癌綜合治療中郭教授倡導(dǎo)中西醫(yī)相結(jié)合，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療為主要治療、中醫(yī)藥為輔助治療手段，辨病與辨證論治相結(jié)合，扶正同時(shí)兼顧祛邪，注重臨床及實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化性研究結(jié)果，根據(jù)乳腺癌全程管理中不同階段呈現(xiàn)出的不同特點(diǎn)、不同中醫(yī)證候分型，為患者訂制并隨時(shí)調(diào)整個(gè)體化綜合治療方案，從而在腫瘤治療領(lǐng)域創(chuàng)新確立了具有獨(dú)特中國特色的中西醫(yī)結(jié)合乳腺癌全程管理模式。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；郭勇教授；“四階段”理論；經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R249；R273 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0136-04

[Abstract] Professor Guo Yong has created the "four-stage theory of traditional Chinese combined with Western medicine treatment of tumor”，combined with modern medical treatment model of breast cancer whole-course management idea. Professor Guo advocates the combination of Chinese and Western medicine， with modern medical treatment as the main treatment and Chinese medicine as adjuvant therapy in the comprehensive treatment of breast cancer. Disease differentiation is combined with syndrome differentiation，and Fuzheng is taken into account the Quxie at the same time.Clinical and experimental transformation result should be paid attention to. The individual comprehensive treatment program is customized for patients and adjusted at any time according to different characteristics showed and different types of syndromes in different stages of the whole-process management in breast cancer.And thus the whole-process management model of Chinese combined with Western medicine treatment with unique Chinese characteristics has established.

[Key words] Breast cancer； Professor Guo Yong； Four-stage theory； Experience

郭勇教授，男，浙江省名中醫(yī)，教授、博士生導(dǎo)師、國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)腫瘤病學(xué)科帶頭人，浙江省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤的臨床、科研及教學(xué)工作30余年。在多年臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，郭勇教授提出，惡性腫瘤從其發(fā)生、發(fā)展、演變直至轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過程，是一個(gè)不同質(zhì)的發(fā)展過程，從而在國內(nèi)首創(chuàng)了“中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療四階段學(xué)說”，將惡性腫瘤治療經(jīng)過劃分為圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪觀察期及晚期姑息治療期四個(gè)階段。其理論核心在于繼承、掌握并應(yīng)用現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)方法，同時(shí)努力發(fā)現(xiàn)當(dāng)今規(guī)范治療下的薄弱點(diǎn)及盲區(qū)，并在中醫(yī)理論指導(dǎo)下科學(xué)地融入中醫(yī)藥治療，從而取得既優(yōu)于中醫(yī)又超越西醫(yī)的療效?！八碾A段”理論是對(duì)惡性腫瘤在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療干預(yù)下中醫(yī)病因病機(jī)高度分類概括[1-3]。本人有幸?guī)煆墓陆淌?，得其點(diǎn)撥，獲益良多，今將其“四階段”理論在乳腺癌全程管理中的應(yīng)用歸納如下，供同道人交流。

乳腺癌是當(dāng)今女性最常見的惡性腫瘤之一，居中國女性癌癥發(fā)病首位[4]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷提高，乳腺癌患者的生存期顯著延長。乳腺癌作為“慢性病”已逐漸被患者接受并成為共識(shí)，生存時(shí)間的延長不僅需要提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量，更需要對(duì)乳腺癌患者從發(fā)病-治療-康復(fù)整個(gè)過程，進(jìn)行全程管理[5]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，乳腺癌全程管理理念在2012年9月CSCO年會(huì)被正式提出。作為最早確定全程管理理念的惡性腫瘤，全程管理理念已廣泛應(yīng)用于乳腺癌診療的各個(gè)階段，學(xué)術(shù)界也相繼發(fā)布了各種專著指南和研究數(shù)據(jù)。全程管理理念建立在規(guī)范化診療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，突出系統(tǒng)性、長期性，貫穿于疾病診療整個(gè)過程。乳腺癌全程管理策略的制定需要根據(jù)乳腺癌發(fā)展的不同階段隨時(shí)調(diào)整，從而制訂個(gè)體化綜合治療方案[6]。

在我國，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療也已經(jīng)成為乳腺癌多學(xué)科綜合治療中的一個(gè)重要組成部分，并在預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，減輕放化療毒副反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量體現(xiàn)出獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。如何在乳腺癌現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中融入中醫(yī)藥治療，利用中西醫(yī)結(jié)合治療模式的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以期取得既優(yōu)于中醫(yī)又超越西醫(yī)的療效，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，提高中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療中的作用；以及如何把腫瘤治療中西醫(yī)結(jié)合“四階段”治療理論融入乳腺癌全程管理是目前面臨的新課題。本文根據(jù)郭師的理論，論述如下。

1 圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療模式

早期乳腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，手術(shù)切除是治愈乳腺癌唯一希望。包括保乳術(shù)及全乳切除根治術(shù)。保乳術(shù)因創(chuàng)傷小，對(duì)患側(cè)上肢功能影響小，手術(shù)合并癥少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后生活質(zhì)量大大提高等優(yōu)勢(shì)正越來越多被患者所接受。手術(shù)前后，患者表現(xiàn)為體內(nèi)有瘤和體內(nèi)無瘤兩種不同狀態(tài)，受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段等因素影響，中醫(yī)證候類型也相應(yīng)會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。2010年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)乳腺癌防治工作委員會(huì)發(fā)布《乳腺癌分期辨證規(guī)范（試行）》[7]，將乳腺惡性腫瘤手術(shù)前中醫(yī)證型分為肝郁痰凝證、痰瘀互結(jié)證、沖任失調(diào)證；手術(shù)后中醫(yī)證型分為脾胃不和證、氣血（陰）兩虛證。郭教授結(jié)合多年的臨床觀察，提出圍手術(shù)期乳腺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療模式，以提高患者手術(shù)耐受性為主，使患者安全度過圍手術(shù)期，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。因此，術(shù)前治療以疏肝理氣、健脾化痰、調(diào)攝沖任，增強(qiáng)機(jī)體耐受力，改善患者手術(shù)條件為主。術(shù)后患者體內(nèi)腫瘤已切除，受手術(shù)創(chuàng)傷影響，多表現(xiàn)為虛證，治療應(yīng)以益氣健脾、養(yǎng)陰補(bǔ)血為主，并針對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的患肢水腫、感染發(fā)熱等并發(fā)癥做相應(yīng)治療。

2 輔助治療期中西醫(yī)結(jié)合治療模式

輔助治療期定義為：在采用有效的局部治療（手術(shù)或放療）后，主要針對(duì)患者可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而采取的治療方案。常用的乳腺惡性腫瘤輔助治療手段包括化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及生物靶向治療等，這些輔助治療在給患者帶來獲益的同時(shí)，不可避免地存在不同程度的毒副作用及不良反應(yīng)，如骨髓抑制、嚴(yán)重者繼發(fā)感染以及惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，相比乳腺惡性腫瘤本身，這些毒副作用及不良反應(yīng)如果無法及時(shí)有效處理，會(huì)嚴(yán)重影響患者輔助治療的完成，甚至影響患者的生活質(zhì)量。因此，在乳腺癌輔助期治療階段引入中醫(yī)藥，應(yīng)充分把握辨病證與辨階段相結(jié)合的治療原則，將輔助期放化療過程中可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)對(duì)人體的影響，作為中醫(yī)的病因病機(jī)納入辨證體系之中，盡可能提高患者對(duì)放、化療的敏感性，減少放、化療的毒副作用，從而提高放、化療完成率，最終提升腫瘤治療效果[8-11]。以下就乳腺癌術(shù)后常用輔助化、放療及內(nèi)分泌治療中西醫(yī)結(jié)合模式分述如下。

術(shù)后輔助化療：根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版），乳腺惡性腫瘤術(shù)后輔助化療適應(yīng)證包括：①浸潤性腫瘤>2 cm；②淋巴結(jié)陽性；③激素受體陰性；④HER-2陽性（對(duì)T1a以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療）；⑤組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)[12]。乳腺惡性腫瘤臨床常用的化療藥物主要包括蒽環(huán)類和（或）紫杉類，常見毒副作用包括：①消化道反應(yīng)：常表現(xiàn)為惡心、嘔吐等，中醫(yī)治療中應(yīng)注重健脾護(hù)胃、理氣化濕、降逆止嘔，治以旋覆代赭湯加減。②骨髓抑制：出現(xiàn)乏力、頭暈、四肢酸軟等，屬于化療損傷正氣，導(dǎo)致正氣虛弱，脾腎兩虧，應(yīng)加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎，益氣補(bǔ)血，治以四君子湯及當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。③心臟毒性：出現(xiàn)心悸心慌，胸悶不適，治療應(yīng)益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，治以歸脾湯加減。④神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢端感覺障礙，麻木冷痛不適等，屬中醫(yī)血虛脈絡(luò)阻滯不暢，治療上以養(yǎng)血通絡(luò)為主，治以黃芪桂枝湯加減為主。

術(shù)后放射治療：根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版），乳腺惡性腫瘤術(shù)后放射治療包括保乳術(shù)后及全乳切除術(shù)后放射治療。保乳術(shù)后放射治療適應(yīng)證：可降低所有浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)后患者2/3的局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)瘤床加量可以在全乳45～50 Gy劑量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高局部控制率，瘤床加量對(duì)于60歲以下患者受益更明顯[12]。全乳切除術(shù)后放射治療適應(yīng)證：全乳切除術(shù)后放療可將腋窩淋巴結(jié)陽性患者的5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低至原來的1/3～1/4。患者全乳手術(shù)切除后，出現(xiàn)高危復(fù)發(fā)因素，具有術(shù)后放射治療指征：①原發(fā)腫瘤最大直徑≥5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚的T1/T2，目前研究也支持術(shù)后放射治療的價(jià)值。具有以下任一因素的患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，術(shù)后放療也更具價(jià)值：年齡≤40歲；腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目<10枚且轉(zhuǎn)移比例>20%；激素受體陰性；HER-2過表達(dá)等[12]。

郭教授認(rèn)為放射治療屬中醫(yī)“熱邪”范疇，熱邪灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致血液運(yùn)行不通暢，瘀血生成，阻滯氣機(jī)，形成氣滯血瘀，常見有放射區(qū)域出現(xiàn)皮膚發(fā)黑甚至破潰。乳腺惡性腫瘤主要以胸部放療為主，常見的并發(fā)癥表現(xiàn)為放射性肺炎，主要是由于放射線熱毒侵襲，損傷肺絡(luò)，耗損陰津，肺陰虧損，治節(jié)不行，百脈朝會(huì)受阻，終成津虧陰傷，因此放射治療后常見氣陰兩虛證。為配合并提高放療效果及減輕毒副反應(yīng)，中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，以沙參麥冬湯為主方進(jìn)行加減。

乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療：適應(yīng)證：激素受體呈現(xiàn)ER和（或）PR陽性的患者。目前臨床上內(nèi)分泌治療常規(guī)時(shí)間為5～10年。絕經(jīng)前患者經(jīng)過相應(yīng)內(nèi)分泌治療后，常出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)所致的類更年期綜合征，包括月經(jīng)失調(diào)、潮熱、煩躁易怒、疲勞乏力等不良反應(yīng)；絕經(jīng)后患者經(jīng)過相應(yīng)內(nèi)分泌治療后，常見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、疲倦失眠、抑郁焦慮狀態(tài)等不良反應(yīng)。這些表現(xiàn)屬中醫(yī)肝郁脾虛，腎氣不足證，治宜疏肝健脾補(bǔ)腎，以柴胡疏肝散合四君子湯為主方進(jìn)行加減[13-15]。

3 隨訪期中西醫(yī)結(jié)合治療模式

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨訪原則：手術(shù)和輔助治療后，應(yīng)該對(duì)乳腺惡性腫瘤患者定期隨訪監(jiān)測，堅(jiān)持定期復(fù)查（建議術(shù)后1～2年內(nèi)每3～4個(gè)月1次，術(shù)后3～5年內(nèi)應(yīng)至少每半年一次，術(shù)后5年及以上至少每年一次），應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、胸片，肝膽及乳腺和腋下B超等。同時(shí)，服用三苯氧胺者定期復(fù)查盆腔B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜有無增厚等情況，服用阿那曲唑等芳香化酶抑制劑者定期監(jiān)測骨密度。當(dāng)有骨痛等危險(xiǎn)癥狀行ECT骨掃描，出現(xiàn)頭暈頭痛等疑似腦轉(zhuǎn)移需行顱腦MRI檢查，但無癥狀患者不推薦常規(guī)檢查。隨訪期間，經(jīng)過手術(shù)切除腫瘤以及輔助放化療，腫瘤患者體內(nèi)可能殘存的微小轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)被殺滅，體內(nèi)已經(jīng)處于無瘤狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取定期復(fù)查隨訪而不進(jìn)行治療干預(yù)，而此時(shí)期癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%～70%[16]，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過程存在的“盲區(qū)”及“弱點(diǎn)”。此階段是發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)最佳切入點(diǎn)，通過中醫(yī)辯證施治，調(diào)理體質(zhì)，使陰陽平衡，改變腫瘤生長的內(nèi)環(huán)境，提高患者免疫功能，對(duì)于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有非常重要的意義。相對(duì)于前兩個(gè)時(shí)期，本階段中醫(yī)證候因?yàn)槭芡饨绺深A(yù)措施的影響較少，因此更能真實(shí)地體現(xiàn)患者的證候情況。由于患者存在個(gè)體體質(zhì)差異，隨訪期患者的證候情況較為復(fù)雜， 需要我們辨別體質(zhì)與證候， 正確運(yùn)用辨體與辨證施治的方法，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移為目標(biāo)，明確獲益人群。在長期臨床實(shí)踐中郭師發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤隨訪階段較為常見的證型是肝郁脾虛型和陰虛內(nèi)熱型，中醫(yī)應(yīng)著重通過益氣健脾和滋陰清熱等綜合方法，常選用歸脾湯為主方進(jìn)行加減，通過調(diào)節(jié)患者體質(zhì)達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，進(jìn)而預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[17-19]。

4 姑息治療期中西醫(yī)結(jié)合治療模式

姑息治療階段患者通常為無法耐受手術(shù)或經(jīng)綜合治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的癌癥患者。針對(duì)乳腺惡性腫瘤姑息治療階段患者基本已無法治愈的狀況，治療應(yīng)細(xì)水長流、循序漸進(jìn)，以期幫助患者取得更好的生存獲益。姑息治療階段患者包括以下兩類：一類是機(jī)體功能狀態(tài)（PS）評(píng)分為0～2分，可積極接受姑息放、化療、內(nèi)分泌、靶向等抗腫瘤治療的患者；現(xiàn)代臨床治療時(shí)，首先要選擇最佳有效的一線治療方案，并繼續(xù)采取維持治療以期控制延緩病情發(fā)展，直至病情惡化后再開展后續(xù)治療。另一類是機(jī)體功能狀態(tài)（PS）評(píng)分大于2分，僅接受姑息最佳支持治療的患者。此類患者病程屬于較晚期，常見惡病質(zhì)，癌痛等各種晚期腫瘤并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，隨著阿片類藥物的推廣應(yīng)用，各種腸內(nèi)腸外營養(yǎng)物質(zhì)開發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最佳支持治療已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步，但仍然存在一些無法解決或不夠滿意的問題，如阿片類應(yīng)用后導(dǎo)致的不可逆的便秘，以及乏力，自汗等等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。姑息治療階段證候總體以正氣虛弱邪氣亢盛為主，久病可致患者機(jī)體臟腑、氣血陰陽俱虛，而腫瘤生長則屬痰瘀邪毒實(shí)證，故此治療應(yīng)以扶正祛邪為根本治法。正虛不甚，邪毒熾盛時(shí)，以清熱解毒、活血化瘀等祛邪為主，兼以扶助正氣；若正虛為主時(shí)，先益氣養(yǎng)血、扶助正氣為主，兼以祛除邪氣。姑息治療階段中醫(yī)藥治療應(yīng)以臨床辨證治療為主，在此基礎(chǔ)上輔以調(diào)節(jié)體質(zhì)，并根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果適當(dāng)加入具有抗腫瘤作用的相關(guān)中藥?？傊?，在腫瘤姑息治療階段中，應(yīng)該綜合運(yùn)用中醫(yī)西醫(yī)相結(jié)合的治療方法，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，規(guī)避各自的弱點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪相結(jié)合，使局部與全身達(dá)到辨證統(tǒng)一，以期取得既優(yōu)于中醫(yī)又超越西醫(yī)的療效，提高患者的生存質(zhì)量，從而真正體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在姑息治療中的優(yōu)勢(shì)。

5 小結(jié)與展望

“乳腺癌全程管理理念”應(yīng)用于臨床治療，能夠從疾病治療、體型重塑、心理康復(fù)等多個(gè)方面幫助乳腺癌患者更好地抗擊癌癥，獲得新的生命。在圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期、姑息治療期等癌癥“四階段”，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療已經(jīng)形成了一套比較完整的理論并建立起一系列行之有效的診療方案，但也存在著不少盲區(qū)及弱點(diǎn)，目前正不斷的更新及完善中。中醫(yī)在乳腺惡性腫瘤診療中也有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及不足。乳腺癌“四階段”的中醫(yī)證候存在著明顯差異，需要持續(xù)開展隨機(jī)、開放、多中心、大規(guī)模臨床研究，進(jìn)一步明確不同階段證候特征，以凸顯乳腺癌中醫(yī)證候自身的規(guī)律，病證結(jié)合、方證相應(yīng)，通過不斷完善并推廣乳腺癌中醫(yī)辨證方法體系，進(jìn)而提高乳腺癌治療的臨床療效[20]。如何使中醫(yī)和西醫(yī)在乳腺癌的全程管理中優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到更好的治療作用，是當(dāng)前面臨的一個(gè)重要課題。郭教授認(rèn)為可采用中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療為主流治療，中醫(yī)藥為輔助治療手段；辨病與辨證論治相結(jié)合，扶正同時(shí)兼顧祛邪，注重臨床及實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化性研究結(jié)果，根據(jù)乳腺癌全程管理中各個(gè)階段的不同特點(diǎn)、不同中醫(yī)證候分型進(jìn)行改變并調(diào)整，為患者訂制個(gè)體化綜合治療方案，創(chuàng)立具有獨(dú)特中國特色的中西醫(yī)結(jié)合乳腺癌全程管理模式。

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（收稿日期：2016-08-17）