外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的多排螺旋CT影像診斷分析

何宏偉　胡佰文　王維

[摘要] 目的 研究外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的CT影像特點(diǎn)。 方法 回顧性分析經(jīng)影像和臨床證實(shí)的8例外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定患者的影像資料，分析其多排螺旋CT影像特點(diǎn)；測(cè)量寰齒前間隙（atlantodental interval，ADI）以及雙側(cè)寰齒側(cè)間隙（odontoid lateral mass interval，OLMI）不對(duì)稱值。另隨機(jī)選取因頸部外傷來(lái)院經(jīng)影像和臨床證實(shí)的無(wú)寰樞關(guān)節(jié)異常及頸椎骨折的60例患者為對(duì)照組，測(cè)量對(duì)照組的ADI、OLMI不對(duì)稱值。 結(jié)果 8例外傷性旋轉(zhuǎn)固定中，發(fā)現(xiàn)FieldingⅠ型4例，Ⅱ型4例；ADI為（3.3±1.3）mm，其中Ⅰ型ADI（2.3±0.5）mm，Ⅱ型ADI（4.3±0.8）mm；雙側(cè)OLMI不對(duì)稱值（odontoid lateral mass interval asymmetry，OLMIA）為（2.7±2.0）mm。對(duì)照組ADI為（1.5±0.4）mm，OLMIA為（0.8±0.7）mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 多排螺旋CT的多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）技術(shù)可以很好地顯示外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定及其伴有的寰樞椎骨折。OLMI不對(duì)稱現(xiàn)象在人群中普遍存在，診斷外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定需結(jié)合其他影像征象及臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] 寰樞關(guān)節(jié)；旋轉(zhuǎn)固定；半脫位；不對(duì)稱

[中圖分類號(hào)] R684.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0124-04

[Abstract] Objective To study the CT imaging features of traumatic atlantoaxial joint rotary fixation. Methods The imaging data of 8 patients with traumatic atlantoaxial joint rotary fixation confirmed by imaging and clinical manifestations were analyzed retrospectively. And the characteristics of multi-slice spiral CT were analyzed.The atlantodial interval （ADI） and the odontoid lateral mass（OLMI） asymmetry were measured. 60 patients with no atlantoaxial joint abnormalities and cervical fractures confirmed by imaging and clinical manifestations， who were admitted in our hospital caused by neck trauma， were randomly selected as the control group. The ADI and OLMI asymmetry of the control group were measured. Results In the 8 cases of traumatic rotational fixation， 4 cases of Fielding I type and 4 cases of type Ⅱ were found. ADI in the observation group was（3.3±1.3） mm， including type Ⅰ ADI （2.3±0.5） mm， type Ⅱ ADI （4.3±0.8） mm， and the odontoid lateral mass interval asymmetry was （2.7±2.0） mm. ADI was （1.5±0.4） mm and OLMIA was （0.8±0.7） mm in the control group. There was significant difference in ADI between the two groups. Conclusion Multiple planar reconstruction（MPR） technique of multi-slice spiral CT can be used to show the rotational fixation of traumatic atlantoaxial joint and its related atlantoaxial fracture. OLMI asymmetry phenomenon is prevalent in the crowd， so the diagnosis of traumatic atlantoaxial joint rotary fixation need to be combined with other imaging signs and clinical symptoms.

[Key words] Atlantoaxial joint； Rotary fixation； Subluxation； Asymmetry

對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)定狀態(tài)的描述，有寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位/脫位、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定等多個(gè)稱謂[1-6]。Wortzmam和Dewar 1968年提出旋轉(zhuǎn)固定，特指持續(xù)存在的齒狀突與寰椎側(cè)塊不對(duì)稱，在旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下不能糾正的紊亂狀態(tài)[7]。Fielding和Hawkins認(rèn)為發(fā)生旋轉(zhuǎn)固定時(shí)，寰樞關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面對(duì)和狀態(tài)可以是不全脫位、全脫位或位于正常的活動(dòng)范圍以內(nèi)，因此，用旋轉(zhuǎn)固定來(lái)描述此種寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)[8]。

CT是診斷外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的可靠手段。多排螺線CT掃描的MPR可以獲得冠狀面、矢狀面、橫斷面的重組圖像[9-10]，可以準(zhǔn)確地對(duì)外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定進(jìn)行分型，并且可以很好地顯示寰樞椎骨折。本研究主要利用16排CT分析外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的影像表現(xiàn)。

外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)斜頸、頸痛、頸部旋轉(zhuǎn)功能障礙等癥狀[11-12]，影像學(xué)上會(huì)出現(xiàn)ODMI不對(duì)稱征象，但此征象也會(huì)發(fā)生在正常成人和兒童中[13-16]，本研究還測(cè)量正常人群的兩側(cè)寰齒側(cè)間隙，判斷單純根據(jù)該征象是否有診斷意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

從影像存檔和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）內(nèi)回顧性調(diào)取2013年12月～2016年7月間因頸椎或頸部外傷來(lái)院需行多排CT掃描患者的資料，并與住院病例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)9例外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定（AARF）患者，因1例AARF患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，其寰樞關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙增寬，故未納入病例組。病例組共8例AARF患者（男3例，女5例），年齡18～81歲，平均（43.4±23.4）歲。另從PACS系統(tǒng)內(nèi)隨機(jī)選取因外傷行頸部CT平掃，經(jīng)影像和臨床證實(shí)無(wú)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定和頸椎骨折及脫位的對(duì)照組60例，年齡25～65歲。

1.2 螺旋CT掃描參數(shù)

掃描機(jī)為Siemens公司16排螺旋CT Sensation 16，掃描方法：層厚為 3 mm，掃描螺距為0.75，掃描體位為仰臥位。掃描后原始資料經(jīng)MPR重建，回顧性重組層厚為1 mm。

1.3測(cè)量工具及測(cè)量指標(biāo)

首先在PACS系統(tǒng)內(nèi)觀察所采集的8例患者的影像資料，并對(duì)患者進(jìn)行分型，觀察是否伴有寰樞椎骨折，采用PACS系統(tǒng)的距離測(cè)量工具，測(cè)量以下數(shù)據(jù)：（1）病例組ADI；（2）病例組OLMIA值（左側(cè)OLMI-右側(cè)OLMI的絕對(duì)值）；（3）對(duì)照組ADI。（4）對(duì)照組OLMIA值。OLMIA值以≥0.5 mm為不對(duì)稱，統(tǒng)計(jì)對(duì)照組男、女及全組的OLMIA率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測(cè)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。Ⅰ和Ⅱ型旋轉(zhuǎn)固定患者OMLIA值差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)照組男、女ADI、OMLIA對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；病例組和對(duì)照組ADI和OLMIA值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

8例外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定患者中，F(xiàn)ieldingⅠ型4例，Ⅱ型4例。病例組伴樞椎骨折1例，為女性，發(fā)生在Ⅱ型寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定（圖2）；病例組ADI值為（3.3±1.3）mm，范圍為（1.8～4.8）mm，其中Ⅰ型為（2.3±0.5）mm，Ⅱ型為（4.3±0.8）mm；OMLIA值為（2.7±2.0）mm，范圍為（1.1～7.5）mm，其中Ⅰ型為（2.2±0.5）mm，Ⅱ型為（3.2±2.9）mm（表1）。對(duì)照組ADI為（1.5±0.4）mm，范圍（0.5～2.8）mm；OMLIA為（0.8±0.7）mm，范圍（0.0～4.2）mm（表2）。對(duì)照組OLMIA比例為66.7%，其中男80.0%，女53.3%（表3）。病例組和對(duì)照組之間ADI和OLMIA值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

寰樞關(guān)節(jié)的主要功能是旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)性脫位和不全脫位可引起寰樞關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面發(fā)生旋轉(zhuǎn)位置移動(dòng)，臨床上可出現(xiàn)頭部?jī)A斜、斜頸。但凡引起斜頸的狀態(tài)，包括正常旋轉(zhuǎn)、落枕、旋轉(zhuǎn)性脫位和不全脫位等均會(huì)發(fā)生類似改變。單純靜態(tài)影像也無(wú)法區(qū)分何種狀態(tài)導(dǎo)致的單純椎小關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)位置移動(dòng)，因此傾向于用寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定來(lái)描述在旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下不能糾正的齒狀突與寰椎側(cè)塊不對(duì)稱，即旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下不能糾正的椎小關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)位置移動(dòng)[17]。

創(chuàng)傷可造成橫韌帶、翼狀韌帶、椎小關(guān)節(jié)囊撕裂，造成寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或錯(cuò)位，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)固定[18-20]。目前臨床主要按照Fielding和Hawkins 1977年提出的分型，分為四種類型[8]：Ⅰ型：?jiǎn)渭冃D(zhuǎn)固定，無(wú)寰椎前移位，寰齒間距在3 mm以內(nèi)，寰椎橫韌帶完整，此型最多見(jiàn)，以齒狀突為軸的發(fā)生旋轉(zhuǎn)固定。Ⅱ型：有寰椎前移位的旋轉(zhuǎn)固定，寰齒間距達(dá)3～5 mm，提示寰椎橫韌帶部分損傷，此型較多見(jiàn)，以椎小關(guān)節(jié)為軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)固定。Ⅲ型：寰椎前移，寰齒間距超過(guò)5 mm的旋轉(zhuǎn)固定，有寰椎橫韌帶及其他輔助韌帶的斷裂。Ⅳ型：寰樞關(guān)節(jié)后移位，見(jiàn)于齒狀突有缺陷或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵蝕齒狀突，或伴有齒狀突骨折等。

本研究8例患者CT表現(xiàn)：顱骨偏離中線，齒狀突與寰椎兩側(cè)塊間距不對(duì)稱，其中1例Ⅱ型旋轉(zhuǎn)固定伴有樞椎左側(cè)塊骨折（圖2）。Ⅰ型旋轉(zhuǎn)固定寰齒前間隙在3 mm以內(nèi)（圖3），Ⅱ型旋轉(zhuǎn)固定伴寰齒前間隙增寬（3～5 mm）（圖1A、B）。多排螺旋CT掃描的MPR可以獲得冠狀面、矢狀面、橫斷面和任意角度的斜面重組圖像，可以準(zhǔn)確地對(duì)外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定進(jìn)行分型，并且可以很好地顯示伴有的上頸椎骨折。

寰齒側(cè)間隙不對(duì)稱同樣出現(xiàn)在對(duì)照組（圖4），本研究判斷不對(duì)稱是以O(shè)LMIA值≥0.5 mm為不對(duì)稱為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)率為66.7%，說(shuō)明寰齒側(cè)間隙不對(duì)稱在人群中為普遍現(xiàn)象，單純出現(xiàn)此征象而沒(méi)有頸部活動(dòng)障礙，不能視為異常。另本研究發(fā)現(xiàn)男性的OLMIA比例較女性高，男性為80.0%，女性為53.3%。本研究還將病例組與對(duì)照組OLMIA值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)病例組大于對(duì)照組，因?yàn)榛颊哂行鳖i的癥狀，頭部偏向一側(cè)，而對(duì)照組頭部處于自然中立位，因而OLMIA具體值在這兩個(gè)不同組之間不具有絕對(duì)的可比性。

如患者外傷后出現(xiàn)斜頸的癥狀，CT發(fā)現(xiàn)寰齒側(cè)間隙不對(duì)稱，需進(jìn)一步觀察ADI是否大于3 mm，如果該間隙大于3 mm，可以診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定。因FieldingⅠ型旋轉(zhuǎn)固定和對(duì)照組均可出現(xiàn)OLMI不對(duì)稱，ADI又位于正常范圍，因此寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定診斷的難點(diǎn)在FieldingⅠ型。筆者認(rèn)為如果患者頸部外傷，患者出現(xiàn)斜頸、頸痛癥狀，影像學(xué)出現(xiàn)OLMI不對(duì)稱，并排除了頸椎骨折及明確脫位征象，如臨床需要可以進(jìn)一步加行旋轉(zhuǎn)功能位的CT或MRI掃描，如果功能位發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)時(shí)寰椎相對(duì)于樞椎沒(méi)有發(fā)生位置改變或位置改變較小，可以診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定。當(dāng)CT掃描顯示OLMI不對(duì)稱合并寰椎前或后移位（FieldingⅡ～Ⅳ型特征），可確診FieldingⅡ～Ⅳ型旋轉(zhuǎn)固定，此時(shí)橫韌帶、翼狀韌帶和椎小關(guān)節(jié)囊有不同程度損傷并且伴椎管狹窄，功能位檢查可使病情惡化，應(yīng)禁止旋轉(zhuǎn)功能位掃描檢查。

綜上所述，多排螺線CT的MPR技術(shù)可顯示寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定及其伴有的寰樞椎骨折。另OLMI不對(duì)稱現(xiàn)象在人群中普遍存在，診斷外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定需結(jié)合其他影像征象及臨床癥狀。

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（收稿日期：2016-09-04）