透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性間質(zhì)性膀胱炎的效果觀察

王曉庭　沈瑞　林邵歡

[摘要] 目的 觀察透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性間質(zhì)性膀胱炎的臨床效果。 方法 選取我院2011年1月～2015年4月收治的23例男性間質(zhì)性膀胱炎患者，均接受透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療。觀察治療前及治療后3個(gè)月排尿次數(shù)、最大排尿量、OLeary-Sant間質(zhì)性膀胱炎問卷表評分（ICSI/ICPI）、疼痛評分（VAS）、焦慮自評量表評分（SAS）及尿動力學(xué)檢查變化。 結(jié)果 所有患者治療后3個(gè)月排尿次數(shù)明顯減少，最大排尿量明顯增加，ICSI、ICPI、VAS、SAS評分較治療前顯著降低，尿動力學(xué)檢查指標(biāo)均有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性間質(zhì)性膀胱炎可顯著改善臨床癥狀，提高膀胱潴尿功能，緩解焦慮情緒。

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)性膀胱炎；透明質(zhì)酸鈉；生物反饋；男性；治療

[中圖分類號] R694.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback on the treatment of male interstitial cystitis（IC）. Methods 23 male patients with IC in Jiaxing Traditional Chinese Medical Hospital from Jan 2011 to Apr 2015 were enrolled in the study， all the 23 patients were treated by intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback. The micturition frequency， maximal mieturition， O'Leary-Sant symptom index and problem index（ICSI/ICPI）， Visual analogue Scale（VAS） pain score， self-rating anxiety scale（SDS） score， urodynamic change were observed before treatment and 3 months after treatment. Results 3 months after the treatment， micturition frequency， ICSI， ICPI scores， VAS scores and SAS scores decreased significantly， maximal mieturition increased obviously； and the urodynamic examination indexes improved obviously， the differences were significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback can evidently relieve the symptoms of the male IC patients， improve urinary bladder storage function，and relieve the anxiety.

[Key words] Interstitial cystitis； Sodium hyaluronate； Biofeedback； Male； Therapy

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一種慢性非細(xì)菌性膀胱炎癥，以膀胱區(qū)或恥骨上疼痛、尿急、尿頻為主要臨床表現(xiàn)，該病多見于30～50歲的女性，男性較少見[1]。IC的病因及病理生理機(jī)制尚不明確，臨床上治療方法雖然較多，但總體治療效果不甚理想，尤其對治療男性IC患者的相關(guān)報(bào)道在國內(nèi)較少[2-4]。透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注是目前治療IC的主要方法，能有效緩解患者的臨床癥狀。本研究旨在探討透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性IC患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2015年4月收治的男性IC患者23例，年齡21～54歲，平均（32.2±5.5）歲，病程3～35個(gè)月，平均（12.6±7.8）個(gè)月。23例患者入院前均診斷為慢性前列腺炎，曾接受過多種抗生素、α受體阻滯劑、中成藥治療后無效。全部患者臨床表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)膀胱區(qū)或恥骨上疼痛、尿頻、尿急，符合美國國家糖尿病、消化疾病和腎臟病協(xié)會（NIDDK）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌涂片、尿找脫落細(xì)胞、泌尿系彩超等，排除膀胱腫瘤、結(jié)核性膀胱炎、尿路結(jié)石等泌尿生殖系統(tǒng)疾病。麻醉下水?dāng)U張后行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜不同程度充血及出血點(diǎn)。膀胱黏膜病理活檢均提示非特異性炎癥，符合IC。所有患者均告知本研究的目的，自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 膀胱灌注治療 囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒，置入F14硅膠導(dǎo)尿管，采用透明質(zhì)酸鈉20 mg（10 mg/20 mL，杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）+2%利多卡因針10 mL混合后灌入膀胱，保留2 h，第一次灌注于住院期間進(jìn)行，以后門診隨訪灌注1次/周，療程為8周。

1.2.2 生物反饋治療 采用加拿大Thought technology Ltd公司生產(chǎn)的MyoTrac SA9800盆腔生物反饋電刺激治療儀。囑患者排空大小便后，取側(cè)臥位，從肛門插入直腸電極。電刺激指標(biāo)設(shè)定為：脈沖電流 20～25 mA，脈沖寬度200～500 μm，刺激頻率 100～120 Hz，以患者有刺激感而無疼痛為宜。將患者的盆底肌肌電圖顯示在屏幕上，指導(dǎo)患者根據(jù)圖形提示收縮肛門10 s，放松10 s，如此反復(fù)，20 min/次，5次/周，治療4周為 1個(gè)療程。療程結(jié)束后，要求患者在家繼續(xù)進(jìn)行縮肛鍛煉4周，20 min/次，3次/d，醫(yī)生隨時(shí)電話隨訪指導(dǎo)治療。

1.2.3 尿動力學(xué)檢查 使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的Solar尿動力學(xué)檢查系統(tǒng)，先行自由尿流率測定。然后取膀胱截石位，無菌條件下經(jīng)尿道置入F8膀胱測壓管，抽出膀胱內(nèi)殘余尿量，肛門內(nèi)留置F10測壓管。再改為站立位，以恥骨聯(lián)合上緣水平的大氣壓為零點(diǎn)，對體外傳感器進(jìn)行調(diào)零，生理鹽水以50 mL/min的速度灌注膀胱，直到患者出現(xiàn)難以控制的強(qiáng)烈尿意，停止灌注后囑患者排尿，記錄相關(guān)尿流動力學(xué)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前和治療后3個(gè)月分別監(jiān)測和記錄以下指標(biāo)：①連續(xù)3 d排尿日記：記錄日間排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、最大排尿量；②臨床癥狀評估：填寫OLeary-Sant問卷表[5]，內(nèi)容包括問題指數(shù)評分（ICPI）和癥狀指數(shù)評分（ICSI），共 35 分，均包含4個(gè)問題，分別對夜尿、尿頻、尿急、膀胱疼痛4個(gè)方面進(jìn)行評估；③疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]，分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受；④焦慮評估：采用焦慮自評量表（SAS）[7]，由20個(gè)條目組成，按 1、2、3、4 級評分，正常<50分，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮>69分；⑤尿動力學(xué)檢查指標(biāo)：最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、初始尿意容量（FDV）、最大膀胱容量（MCC）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓（Pdet at Qmax）、膀胱順應(yīng)性（BC）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后排尿患者次數(shù)及最大排尿量比較

治療后3個(gè)月患者的排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表 1。

2.2治療前后ICPI、ICSI、VAS 及SAS評分比較

與治療前相比，ICPI、ICSI、VAS 及SAS評分在治療后3個(gè)月顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表 2。

2.3治療前后尿動力學(xué)檢查指標(biāo)比較

治療后3個(gè)月患者的FDV、MCC、RUV等尿動力學(xué)檢查指標(biāo)與治療前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 見表3。

3 討論

IC是泌尿外科難治性疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2002年國際尿控學(xué)會（ICS）將IC定義為與膀胱充盈有關(guān)的膀胱和（或）盆腔疼痛、尿頻、尿急為主的證候群，同時(shí)排除下尿路感染及其他病理改變。IC的病因尚不明確，近年來相關(guān)研究認(rèn)為，膀胱黏膜表面的葡萄糖氨基聚糖（GAG）缺陷、自身免疫異常、泌尿道感染、肥大細(xì)胞激活等與疾病發(fā)生密切相關(guān)，但沒有一種學(xué)說能單獨(dú)闡明其病理生理機(jī)制，可能是多因素共同作用的結(jié)果[8]。目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的是GAG缺陷學(xué)說，該學(xué)說指出：IC患者膀胱黏膜上皮GAG 層明顯減少，使尿液中的毒性或非毒性成分穿過黏膜進(jìn)入膀胱肌層，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，并刺激神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛癥狀[9]。

IC發(fā)病以女性為主，隨著對該病認(rèn)識的提高，男性患者的發(fā)病率較以往增多。Forrest JB等[10]研究顯示男性IC可能診斷和最常誤診為前列腺炎，患者的臨床表現(xiàn)類似于女性人群。何群等[11]報(bào)道男性下尿路癥狀（LUTS）患者中IC發(fā)生率為37.4%（173/463），說明在泌尿外科門診無泌尿道感染或良性前列腺增生的LUTS患者中IC是相對常見的。由于IC臨床癥狀與Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征，CP/CPPS）重疊，泌尿科醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，容易誤診為CP/CPPS，往往經(jīng)過長期的針對前列腺炎藥物治療無效后，最終經(jīng)膀胱鏡檢查才得以確診。本組23例患者在門診均誤診為CP/CPPS，導(dǎo)致治療方法的偏差，使病情延長、癥狀加重。但兩者仍存在一些區(qū)別有助于鑒別：IC患者憋尿時(shí)疼痛更劇烈，排尿后可緩解，CP/CPPS患者以尿頻尿急為主要表現(xiàn)，可伴有恥骨上區(qū)域的疼痛，排尿不能使疼痛緩解；在水?dāng)U張后膀胱鏡檢查時(shí)，CP/CPPS患者膀胱黏膜正常，IC患者可見膀胱黏膜點(diǎn)片狀出血或Hunner潰瘍[12]。

目前IC的治療方法較多，包括一線方案：膀胱訓(xùn)練、口服藥物治療、膀胱藥物灌注、物理治療；二線方案：逼尿肌A型肉毒素注射、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)及手術(shù)治療。但上述方法均無法治愈，治療原則以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為主。膀胱內(nèi)藥物灌注是治療IC的重要方法之一，GAG缺陷學(xué)說的提出為通過膀胱灌注補(bǔ)充外源性GAG修復(fù)膀胱黏膜提供了理論依據(jù)，臨床常用的藥物有透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素等。透明質(zhì)酸鈉是一種 GAG類似物，有覆蓋膀胱黏膜修復(fù)GAG層作用，可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及成纖維細(xì)胞增生，增加膀胱容量，減輕炎癥過程[13]。朱緒輝等[14]行膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合阿米替林口服治療58例IC，治療后所有患者平均每日排尿次數(shù)、疼痛程度、OLeary-Sant評分等與治療前相比均顯著改善。Engelhardt PF等[15]報(bào)道對48例膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉患者治療后5年隨訪中，50%的患者癥狀完全緩解，41.7%的患者癥狀復(fù)發(fā)后，通過繼續(xù)灌注再次緩解。通過以上研究證實(shí)，膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉是一種安全、有效的治療方法。

男性IC與CP/CPPS被定義為泌尿道的慢性骨盆疼痛綜合征（UCPPS），標(biāo)志性癥狀是慢性骨盆疼痛，常伴隨LUTS，兩者的癥狀可能均與盆底神經(jīng)肌群的功能失調(diào)有關(guān)，目前研究關(guān)注于感覺過敏、盆底肌肉功能障礙的處理[16，17]。另有前瞻性研究[18]對UCPPS患者進(jìn)行針對性的盆底物理治療，發(fā)現(xiàn)接受治療后患者的癥狀改善明顯。近年來，生物反饋?zhàn)鳛橐环N物理療法在泌尿外科得到越來越多的應(yīng)用，特別是在CP/CPPS等的治療中取得了良好的療效。生物反饋借助儀器監(jiān)測人體通常覺察不到的生理活動過程，轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號反饋給患者，患者借助反饋信息了解自身的生理變化，并依據(jù)這些變化逐漸學(xué)會對其加以隨意控制，最終達(dá)到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能狀態(tài)的一種治療方法[19]。生物反饋療法的出現(xiàn)為治療IC提供了新的選擇和研究方向，但到目前為止，國內(nèi)針對生物反饋治療IC的文獻(xiàn)報(bào)道較少?；谏鲜隼碚?，筆者在對男性IC患者行膀胱藥物灌注的基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋治療，使患者有意識地對盆底肌肉進(jìn)行收縮舒張訓(xùn)練，幫助肌肉恢復(fù)至正常肌力范圍，恢復(fù)正常的神經(jīng)反射，從而改善疼痛和排尿癥狀。

本研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋能夠明顯緩解男性IC患者的膀胱區(qū)疼痛和尿頻、尿急癥狀?；颊咧委熀蟮?個(gè)月的排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加；OLeary-Sant問卷評分、VAS及SAS評分較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與治療前相比，尿動力學(xué)客觀指標(biāo)也有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尿動力學(xué)檢查結(jié)果顯示，治療有助于改善膀胱容量，提高逼尿肌的收縮力和減少逼尿肌不穩(wěn)定性。IC患者因病程長，存在不同程度的焦慮癥狀，Nickel JC等[20]報(bào)道IC患者膀胱有關(guān)的疼痛、尿頻、尿急可顯著增加焦慮癥狀的嚴(yán)重性。本組結(jié)果同樣顯示患者癥狀緩解后，焦慮程度也隨之下降，與上述研究結(jié)果一致，說明經(jīng)過治療能改善患者的心理狀況。治療后膀胱鏡復(fù)查，膀胱炎癥表現(xiàn)均有不同程度改善，從客觀證據(jù)上體現(xiàn)了治療效果。本研究未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，患者依從性較好。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋為治療男性IC提供一種有效的方法，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高膀胱貯尿功能，緩解焦慮情緒。由于本組病例數(shù)有限，觀察療效時(shí)間較短，而IC作為一種慢性疾病，遠(yuǎn)期和確切的療效需要進(jìn)一步行長期大樣本隨訪研究，以檢驗(yàn)本次研究結(jié)果。

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（收稿日期：2015-12-11）