靜脈腔內激光和傳統(tǒng)手術治療靜脈性潰瘍的療效比較研究

王琛+孫和平+徐小盛

[摘要] 目的 探討下肢靜脈性潰瘍靜脈腔內激光治療與傳統(tǒng)靜脈剝離術治療的臨床療效差異。 方法 選擇2014年12月～2015年12月我院收治的97例下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對象，按照臨床選擇手術方案的不同，分為兩組，對照組：開展傳統(tǒng)手術治療，47例；觀察組：開展靜脈腔內激光治療，50例。其中，傳統(tǒng)靜脈剝離手術治療遵循高位結扎、切除曲張淺靜脈、局部處理的方案。比較兩組患者手術相關指標差異、術后并發(fā)癥以及術后常規(guī)隨訪情況，綜合評價兩種手術方式的臨床應用效果，通過對術后1周內以及6個月時間的隨訪中，患者靜脈血栓、皮下硬結、局部潰瘍糜爛、疼痛、色素沉著、下肢腫脹情況進行判定，綜合評價手術遠期療效。 結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度較對照組有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后加壓繃帶使用時間較對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組平均住院時間較對照組有明顯差異（P<0.05）。術后1 d 觀察組患者VAS評分顯著低于對照組。觀察組術后3例患者發(fā)生局部復張，無靜脈血栓形成，與對照組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后并發(fā)癥皮下血腫、切口愈合不良、局部皮膚感覺障礙方面，對照組與觀察組發(fā)生率差異顯著（P<0.05），觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。術后近期與隨訪遠期療效方面，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學意義。 結論 靜脈腔內激光療法對靜脈性潰瘍患者手術療效與傳統(tǒng)開放性手術具有一致性，但療效顯著的同時可以最大程度地減少術后并發(fā)癥以及手術帶來的危險與疼痛，具有顯著的安全性與舒適性，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 靜脈腔內激光；傳統(tǒng)手術；靜脈剝離；靜脈性潰瘍；安全性

[中圖分類號] R285.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the difference in clinical efficacy between intravenous luminal laser and traditional venous removal in the treatment of lower extremity venous ulcers. Methods 97 patients with lower extremity venous ulcer who were treated in our hospital from December 2014 to December 2015 were chosen and divided into two groups，including the control group with 47 cases of traditional surgical treatment and observation group with 50 cases of intravenous laser treatment，according to the different clinical options.Among them， the traditional vein removal surgery followed the program of high ligation， removal of varicose veins and local treatment. Surgical conditions，differences of surgical-related indicators， postoperative complications and routine follow-up between the two groups were compared.Clinical application effect of the two surgical methods were comprehensively evaluated.Long-term efficacy of surgery were comprehensively evaluated by determining venous thrombosis，subcutaneous induration，local ulcer erosion，pain， pigmentation and lower extremity swelling in the 1w and 6 months of postoperative follow-up. Results There were significant differences in the operation time， intraoperative blood loss and operation incision length between the observation group and the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the time of postoperative pressure bandage between the observation group and the control group （P>0.05）. The average hospitalization in the observation group was significantly different from that in the control group（P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group on 1 day after operation.3 patients in the observation group had local tension and no venous thrombosis，and there was no difference compared with the control group（P>0.05）. The incidence of postoperative complications including subcutaneous hematoma， incisional healing and local skin sensory disturbance were significantly different between the control group and the observation group（P<0.05）. The number of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group. There was no statistically significant difference between the observation group and the control group in terms of efficacy in long-term follow-up and recent follow-up，and the two groups were consistent. Conclusion There is consistency in the efficacy between intravenous laser radiation therapy and traditional open surgery for patients with venous ulcer. And intravenous laser radiation therapy can also minimize the postoperative complications and the risks and pain brought by surgery， with significant safety and comfort， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intravenous intracavitary laser； Traditional surgery； Venous removal； Venous ulcer； Efficacy； Safety

靜脈瘀滯導致的靜脈性潰瘍藥物治療無效，大隱靜脈剝離手術是其首選的治療方法[1]。靜脈腔內激光療法是近年來隨著微創(chuàng)介入與影像技術發(fā)展逐步開展起來的新技術，與傳統(tǒng)手術相比可以減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥，從而在臨床得到廣泛的推廣和應用[2-4]，本研究通過臨床觀察靜脈腔內激光治療與傳統(tǒng)靜脈剝離手術治療下肢靜脈性潰瘍的近期、遠期療效，以綜合評價治療靜脈性潰瘍的適宜治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2015年12月我院收治的97例下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對象，其中男62例，女35例，平均年齡（57.63±8.21）歲，平均病程（14.72±5.61）年。病變部位涉及單側患肢59例，雙側患肢38例。病情分級情況均為Ⅵ級[5]。按照臨床選擇手術方案的不同分為兩組，對照組47例采用傳統(tǒng)手術治療，觀察組50例采用靜脈腔內激光治療，兩組患者在性別、年齡、病程等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準、排除標準[6-10]

納入標準：①具有患側脹痛不適，伴水腫、瘙癢、色素沉著，患肢靜脈潰瘍、曲張的臨床表現(xiàn)，經(jīng)深靜脈通暢試驗、超聲檢查、下肢靜脈造影檢查確診病情；②非深靜脈血栓形成病變；③血常規(guī)、心電圖、凝血檢查、血栓彈力圖檢查無手術禁忌證；④對研究涉及的檢查與手術過程詳細了解，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并心、肝、腎等多臟器疾病及血液系統(tǒng)功能異常者；②凝血、血栓檢查異常者；③伴有先天性靜脈畸形者。

1.3 手術方法

1.3.1 傳統(tǒng)靜脈剝離手術治療 遵循高位結扎、切除曲張淺靜脈、局部處理的方案[11，12]。①患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，連續(xù)硬膜外麻醉。于下肢靜脈潰瘍患側卵圓窩處行3～6 cm的豎向手術切口，鈍性分離后充分暴露大隱靜脈，選取大隱靜脈根部主干及屬支，以可吸收手術線于大隱靜脈近心端進行高位結扎，以大隱靜脈剝脫導管進行遠心端大隱靜脈主干的剝脫，局部淺表曲張靜脈根據(jù)術前影像檢查標記進行分段剝脫結扎。②局部組織探查，以確保病變靜脈清除徹底。對于小腿色素沉著、潰瘍嚴重的部位，進行交通靜脈的結扎以阻斷靜脈壓力，促進潰瘍的早期愈合。③針對嚴重的皮膚潰瘍，可采取皮瓣移植手術，或根據(jù)局部組織肉芽生長情況予以植皮手術。④術后按組織分層逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3.2靜脈腔內激光治療 通過激光局部高熱效應使病變血管內膜纖維化，使病變血管壁閉合清除[13，14]。①患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行連續(xù)硬膜外麻醉。選取大腿內側大隱靜脈起始處，腹股溝韌帶下肢股動脈搏動處內側0.5～1.0 cm 處行2～3 cm 的手術切口，切口方向平行大隱靜脈走向，以空芯穿刺針于切口處穿刺大隱靜脈，確保針入大隱靜脈后拔除針芯。②將激光纖維頭端置入到大隱靜脈內踝段。將激光纖維于套管處置入大隱靜脈，置于卵圓窩前距離大隱靜脈根部約1～2 cm 處，調整激光發(fā)射儀器設置參數(shù)，使激光發(fā)射器進入工作狀態(tài)發(fā)射激光，每發(fā)射3 s 時間就會以1 cm/s 的速度后撤激光纖維。③同時手術助手需隨激光纖維的后退沿靜脈走向壓迫45～60 s，使激光束可以充分的熱灼大隱靜脈主干的同時充分閉阻靜脈及其交通支，對于曲張的淺表靜脈，也予以靜脈腔內激光閉合，對于局部皮膚的處理與傳統(tǒng)手術治療方案一致。④術后加壓繃帶包扎，且患者需長期穿戴彈力襪。

1.4評價指標

比較兩組患者的手術相關指標包括手術耗用時間、出血量和術后住院時間、加壓繃帶使用時間、疼痛指數(shù)評分（VAS）[15]，通過手術相關指標的差異與術后并發(fā)癥發(fā)生情況評價治療方案選擇的安全性與術后近期療效。通過對術后1周內及6個月隨訪的患者靜脈血栓、皮下硬結、局部潰瘍糜爛、疼痛、色素沉著、下肢腫脹情況進行判定，以治愈、好轉、無效評價手術近期指標，以治療效果良好、病情復發(fā)、療效消失綜合評價手術遠期療效[16]，其中病情無進展，下肢腫脹及皮膚狀況得到完全康復即為治愈；病情進展顯著減慢，下肢皮膚狀況得到顯著緩解即為好轉；而對于病情持續(xù)進展即為無效。

1.5統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0 軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術臨床指標

觀察組患者的手術時間、術中出血量、手術切口長度與對照組比較，差異顯著（P<0.05）。觀察組術后加壓繃帶使用時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組平均住院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1 d 觀察組患者VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），術后1周，觀察組VAS評分較術前持續(xù)下降，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組患者的VAS評分顯著高于觀察組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

觀察組術后3例發(fā)生局部復張，無靜脈血栓形成，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在皮下血腫、切口愈合不良情況方面，觀察組均為0例，對照組分別為7例、6例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在術后發(fā)熱與局部皮膚感覺障礙方面，對照組與觀察組均有發(fā)生，觀察組僅3例、1例，與較對照組的13例、7例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組近期療效與遠期療效比較

術后近期療效情況可見，觀察組共50例患者中治愈44例、病情好轉6例、無效0例，對照組共47例患者中治愈42例、病情好轉5例、無效0例，觀察組總有效率為88.00%，較對照組總有效率89.36%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在遠期療效方面，觀察組共50例患者中隨訪效果良好的39例、病情復發(fā)9例、療效消失2例，對照組共47例患者中隨訪效果良好的35例、病情復發(fā)9例、療效消失3例，觀察組總有效率為78.00%，與對照組總有效率76.63%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

隨著人們工作壓力的增大、社交方式的改變及生活節(jié)奏的加快，青年、中年群體久坐、久站時間顯著延長，導致下肢末梢循壞疾病發(fā)病率逐年上升[10]。若下肢末梢與靜脈功能不全所導致的潛在性靜脈性疾病未得到正確處理，可導致遷延不愈及病情惡化，病情嚴重者需要截肢，嚴重影響人們的生活和工作。傳統(tǒng)手術通過大隱靜脈高位結扎后予以剝離切斷血液倒流，針對下肢靜脈病變療效明確，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后瘢痕明顯，對患者術后生活仍會有嚴重的影響[17-18]。靜脈腔內激光療法是近年來隨著微創(chuàng)介入與影像技術發(fā)展逐步開展起來的新技術，憑借激光局部高熱效應使病變血管內膜纖維化，從而使病變血管壁閉合清除血栓，較傳統(tǒng)手術可以減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥。本研究對下肢靜脈性潰瘍患者，通過臨床觀察靜脈腔內激光治療與傳統(tǒng)靜脈剝離術治療的近期、遠期療效差異，以綜合評價適宜的治療方案。

本研究結果表明，觀察組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度較對照組有顯著差異（P<0.05）。觀察組術后加壓繃帶使用時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組平均住院時間較對照組有明顯差異（P<0.05）。術后1 d 觀察組患者VAS評分顯著低于對照組。觀察組患者術后3例發(fā)生局部復張，無靜脈血栓形成，與對照組比較，無顯著差異（P>0.05）。術后并發(fā)癥皮下血腫、切口愈合不良、局部皮膚感覺障礙方面，對照組與觀察組發(fā)生率比較差異顯著（P<0.05），觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。觀察組與對照組術后近期與隨訪遠期療效方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

因單純性淺靜脈病變所致的靜脈性潰瘍僅占少數(shù)，大多數(shù)是由三個靜脈系統(tǒng)的病變共同作用導致，故下肢靜脈潰瘍病變病情具有遷延、易反復的特點。既往有學者[19]通過臨床研究與個案報道指出，傳統(tǒng)手術治療靜脈性潰瘍遠期療效不盡人意，在術后1年的時間內病情極易復發(fā)。且隨著人們生活水平提高，血糖、血脂顯著升高，病情更加難以控制，在近年的臨床報道中指出，傳統(tǒng)手術患者病情在術后1個月之內即會反復，嚴重降低近期療效，且加之傳統(tǒng)手術的創(chuàng)傷性大，對患者的健康與術后恢復療效欠佳[20]。靜脈瘀滯是由于下肢靜脈瓣系統(tǒng)損害造成，靜脈曲張進一步發(fā)展的惡性病變會伴隨靜脈內壓力高于動脈內壓力，導致炎性介質滲出至下肢皮下組織，從而使得包括皮膚在內的組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，此階段的病情藥物治療無效，大隱靜脈剝離手術是首選的治療方法[21]，近3年多篇文獻對靜脈腔內激光療法微創(chuàng)治療技術進行報道，對術后近期的治療效果予以高度肯定，與本研究針對近期療效的研究具有一致性。同時，本研究針對遠期療效對靜脈腔內激光療法的穩(wěn)定性、安全性與高效性進行臨床驗證。

綜上所述，靜脈腔內激光療法對于靜脈性潰瘍患者手術療效與傳統(tǒng)開放性手術具有一致性，且療效顯著的同時還可以最大程度地減少術后并發(fā)癥及手術帶來的疼痛，具有顯著的安全性與舒適性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-06-01）