風(fēng)濕性疾病與骨質(zhì)疏松

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，風(fēng)濕性疾病與骨質(zhì)疏松有密切的相關(guān)性。全國多中心骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分風(fēng)濕性疾病患者用藥前就存在骨質(zhì)疏松。其原因是多方面的。

首先，風(fēng)濕性疾病患者在炎癥過程中，活化的T細(xì)胞過度表達(dá)RANKL蛋白，刺激破骨細(xì)胞分化和激活，從而使骨吸收增加，導(dǎo)致骨強(qiáng)度持續(xù)下降。研究發(fā)現(xiàn)新診斷的類風(fēng)濕患者在治療前已出現(xiàn)骨量下降者高達(dá)25%，其中有11%的患者已發(fā)展至骨質(zhì)疏松。研究還發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性疾病患者甚至在臨床發(fā)病前就已經(jīng)存在骨損傷。對(duì)于長病程的風(fēng)濕性疾病患者，骨質(zhì)疏松發(fā)病率更高，我國研究發(fā)現(xiàn)在病程5年以上的50～ 70歲類風(fēng)濕患者中，有高達(dá)91%的患者存在骨質(zhì)疏松（當(dāng)然這其中還有年齡和絕經(jīng)的因素）。在類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎患者與健康人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)比較中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性疾病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加50%～70%。

出現(xiàn)這種現(xiàn)象，還可能是由于風(fēng)濕性疾病患者的鈣質(zhì)、維生素D攝入水平嚴(yán)重不足，其原因可能與胃腸道吸收不良、合并腎臟受累、影響鈣質(zhì)吸收等有關(guān)。值得強(qiáng)調(diào)的是，目前國外和國內(nèi)均沒有針對(duì)風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的指南或共識(shí)，也沒有對(duì)此提出更好的早期干預(yù)措施。相對(duì)比較完善的是針對(duì)骨質(zhì)疏松的指南。多個(gè)國家預(yù)防骨質(zhì)疏松的建議中均提出，無論何種疾病，只要開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即應(yīng)同時(shí)開始干預(yù)骨質(zhì)疏松。我國的風(fēng)濕性疾病激素治療與骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)調(diào)查顯示，激素用量每天大于7.5毫克的患者比例高達(dá)46%，說明我國有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)濕性疾病患者不在少數(shù)。但即使是小劑量的激素治療，骨質(zhì)疏松的比例也相當(dāng)高，隨著年齡增長，骨折發(fā)生率明顯升高，而且青年患者（小于30歲）的骨質(zhì)疏松比例也不低。所以，無論激素劑量多少、患者年齡大小，均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松的早期干預(yù)。

糖皮質(zhì)激素與骨質(zhì)疏松的共識(shí)第一版出版于2001年，此后提出了評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的FRAX評(píng)分，但該系統(tǒng)存在著一些局限性，比如沒有將應(yīng)用激素的時(shí)間長短及劑量進(jìn)行分層分析，并僅僅顯示了出現(xiàn)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，低估了椎體骨密度對(duì)于骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此近年來對(duì)FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行了矯正，每日激素用量<2.5毫克及≥7.5毫克時(shí)，骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)需乘以相應(yīng)系數(shù)，并對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)40歲界限進(jìn)行分組，以更好區(qū)分骨折的高中低風(fēng)險(xiǎn)。

在藥物治療方面，最新的指南強(qiáng)調(diào)了充分鈣和維生素D的補(bǔ)充，并在此基礎(chǔ)上予以口服或靜脈雙磷酸鹽，還可以應(yīng)用特立帕肽、迪諾賽麥（RANKL小分子抑制劑）、雷洛昔芬，后兩種藥物是在2010年骨質(zhì)疏松指南中未提出的。