撫平關(guān)節(jié)的疼痛

林祎雯

“風(fēng)濕免疫科”在我國(guó)是一個(gè)年輕的專科，上世紀(jì)90年代前，我國(guó)開設(shè)風(fēng)濕免疫科的醫(yī)院極少。如今，各大醫(yī)院紛紛將“風(fēng)濕免疫”組建成科，獨(dú)立發(fā)展。從經(jīng)歷來說，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科已有十余年的發(fā)展歷史，其前身為上海市第六人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科中的風(fēng)濕病專業(yè)組。2016年，為滿足廣大風(fēng)濕病患者的需求，六院風(fēng)濕免疫科正式獨(dú)立建科。

風(fēng)濕免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織。風(fēng)濕病麾下有兩員“大將”：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，兩者的人群發(fā)病率均為千分之三左右，兩者相合，我國(guó)即有近千萬的風(fēng)濕病患者；加之60歲以上老年人中，因骨關(guān)節(jié)炎需要就醫(yī)治療者達(dá)到12%～20%，這些患者在早期，大多能在風(fēng)濕免疫科得到有針對(duì)性的治療。過去，無論是風(fēng)濕病患者還是骨關(guān)節(jié)炎患者，往往求助于西醫(yī)或中醫(yī)的骨科，有些人久治不愈，甚至求治于游醫(yī)。其實(shí)，國(guó)外骨科專業(yè)的名字直譯過來是“矯形外科”，其真正的職能在于矯正畸變的肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織，對(duì)于由風(fēng)濕免疫原因引起的疼痛多半只能靠使用止痛藥來姑息治療；而游醫(yī)則是連行醫(yī)資格都沒有的游方郎中，其治療更是完全沒科學(xué)性和責(zé)任心可言。

上海市第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任戴生明教授頗為風(fēng)趣地說道：“其實(shí)對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生來說，治病救人沒什么‘秘籍可言，可用的藥物大家都能得到，所有的經(jīng)驗(yàn)都寫成了論文，在世界范圍內(nèi)自由交流。為什么有的醫(yī)生能治好患者，有的卻治不好呢？這就像用的原料都一樣，可五星級(jí)大廚做的菜就是比我做的好——細(xì)微的經(jīng)驗(yàn)差別，在長(zhǎng)久的積累下被逐漸放大，造成了不一樣的結(jié)果?！?/p>

三大“秘籍”助力治療

在藥物和經(jīng)驗(yàn)大致相同的前提下，如何保證領(lǐng)先地位的診療水平呢？戴生明主任笑言，還是有“秘籍”的。

“秘籍”一：準(zhǔn)確的診斷 疾病必須有準(zhǔn)確的診斷才能有針對(duì)性的治療，這個(gè)道理人人都懂，然而卻不是人人都能做到。六院風(fēng)濕免疫科經(jīng)常接診在他院誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骨關(guān)節(jié)炎患者，或是幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)得不到準(zhǔn)確診斷的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。診斷的準(zhǔn)確，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)、絕對(duì)的細(xì)心、充足的耐心。如果沒有詳細(xì)獲取可能與疾病相關(guān)的所有信息，沒有充分地分析病情，是無法準(zhǔn)確診斷的。如網(wǎng)上網(wǎng)友吐槽的那般，患者剛坐下去醫(yī)生就已把處方開好，那是肯定不行的。

“秘籍”二：明確的告知 由于風(fēng)濕免疫性疾病大多是慢性病，患者患病時(shí)間長(zhǎng)，服藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物起作用的時(shí)間也長(zhǎng)，有的藥物需要兩三個(gè)月才能起效，這時(shí)醫(yī)生一定要明確告知患者。有的患者徒勞地奔波于各個(gè)醫(yī)院，這個(gè)藥吃半個(gè)月，那個(gè)藥吃一個(gè)月，總以為是藥物無效，最后放棄希望，求治于偏方……這其實(shí)是因?yàn)樗幬锷形雌鹦В@需要醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者耐心地宣教。

而風(fēng)濕病的治療藥物也不能隨意停用，有的患者用藥三五個(gè)月后感覺各種癥狀都得到了改善，以為疾病已治愈，便擅自停藥。戴主任介紹說：“風(fēng)濕類疾病并非絕對(duì)不能停藥，但擅自停藥的患者，大部分在停藥兩三個(gè)月后會(huì)疾病復(fù)發(fā)。所以醫(yī)生也要明確告知患者，如需停藥，必須得到醫(yī)生的同意，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行?！?/p>

“秘籍”三：經(jīng)濟(jì)的考量 風(fēng)濕性疾病大多需要長(zhǎng)期治療，而療效好的藥物（如生物制劑）又特別昂貴，且不能進(jìn)醫(yī)保。尤其在維持治療的時(shí)候，較好的藥物可能每個(gè)月需要自費(fèi)一兩千元，天長(zhǎng)日久，患者感覺無法負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致中斷治療。醫(yī)生在開具處方時(shí)，要替患者考慮藥物的性價(jià)比，有時(shí)可選擇療效稍差一點(diǎn)但價(jià)格有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的藥物，將一個(gè)月的費(fèi)用控制在三五百元，很多患者可以承受得起，從而維持穩(wěn)定的治療。這筆經(jīng)濟(jì)賬也是醫(yī)生要替患者算的。

這三條“秘籍”，說來似乎并不稀奇，但真正要做到，就像戴生明主任所說，是“原料相同時(shí)，五星級(jí)大廚和普通人的差別”，于細(xì)微處見真章，細(xì)節(jié)決定成敗。

細(xì)說診療特色

六院風(fēng)濕免疫科，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病具有診療優(yōu)勢(shì)，另外，對(duì)于關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織?。ㄈ缂t斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、慢性發(fā)熱與成人Still病、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥）等疾病的治療亦有不俗的佳績(jī)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎被稱為“不死的癌癥”，好發(fā)于中老年女性。以前對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎沒有什么好的治療辦法，患者最后往往只能癱在家里，令大眾對(duì)其聞之色變。我國(guó)醫(yī)學(xué)界自上世紀(jì)九十年代起對(duì)風(fēng)濕病開始重視起來，如今，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療從理念到手段都有了新的變化。

治療理念的變化在于，現(xiàn)在共識(shí)認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用2～4種藥，盡可能地先把病情控制住，病情得到穩(wěn)定的控制，不再產(chǎn)生炎癥因子，不再對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生持續(xù)的破壞，關(guān)節(jié)不產(chǎn)生畸變，功能就可得到保障。

治療手段上，則有賴于近年來對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新的認(rèn)識(shí)和生物制劑的研發(fā)。借鑒治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)腫瘤藥物甲氨蝶呤如今成為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的“功臣”，可有效阻止關(guān)節(jié)變形；而生物制劑則可更準(zhǔn)確、快速、強(qiáng)力、有效地治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，只是囿于其昂貴的價(jià)格，目前通常用于嚴(yán)重、疑難病例的治療，或早期患者的快速控制。

六院風(fēng)濕免疫科在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷、綜合治療（包括全身治療+局部治療、傳統(tǒng)化學(xué)藥物+生物制劑、西藥+中藥等）方面積極探索，積累了卓有成效的經(jīng)驗(yàn)，病情緩解率處國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎的患病人群以青年男性居多，其造成的關(guān)節(jié)變形較少，很少導(dǎo)致癱瘓，比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度要輕些，但其仍有20%的概率會(huì)造成髖關(guān)節(jié)變形，導(dǎo)致癱瘓。不過通過積極治療，現(xiàn)在完全可以阻止其發(fā)展?？梢哉f治療越早，發(fā)生強(qiáng)直的可能性越小。如今，通過生物制劑，在中期及以下的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可以得到治愈，但晚期尚無法逆轉(zhuǎn)，所以關(guān)鍵還是早發(fā)現(xiàn)、早治療。

六院風(fēng)濕免疫科在強(qiáng)直性脊柱炎的綜合診治方面，在國(guó)內(nèi)已形成鮮明的學(xué)科特色，也深受廣大患者的好評(píng)。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重程度介于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎之間的一種疾病，治療以生物制劑為主，后期往往以免疫調(diào)節(jié)劑維持治療。然而它的治療難點(diǎn)并不在用藥，而在于明確診斷。銀屑病性關(guān)節(jié)炎是誤診率相當(dāng)高的一種疾病，患者常常輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，無法得到準(zhǔn)確的診斷，也就無從得到針對(duì)性的治療。銀屑病性關(guān)節(jié)炎確診的關(guān)鍵要看患者是否有銀屑病史，這在看診過程中往往容易被忽略。

痛 風(fēng) 在40歲以上人群中，血尿酸增高的人超過20%，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的則達(dá)4%～5%，而且現(xiàn)在還在不斷增加，這與我國(guó)的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。

在控制飲食方面，戴生明主任也自有一套，提出人的飲食結(jié)構(gòu)不能太單一，否則也會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失衡。鼓勵(lì)什么都吃一點(diǎn)，什么也不要多吃。如對(duì)于名列大多數(shù)痛風(fēng)病者“禁忌”名單的動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮之類的食物，戴主任的建議是偶爾少量吃一些不會(huì)產(chǎn)生不良影響，關(guān)鍵是要控制總量；而近年來爭(zhēng)論很多的關(guān)于豆制品是否能吃的問題，戴主任也提出，豆?jié){雖然嘌呤含量不高，但因一次飲用量都是幾百毫升，而且其中的嘌呤吸收利用率特別高，不利于嘌呤總量的控制，也應(yīng)盡量避免；而豆干、百葉等每頓吃幾筷子是無妨的。

六院風(fēng)濕免疫科對(duì)疾病的治療，除了重視控制疾病，更注重患者社會(huì)功能的恢復(fù)。疾病的治療固然重要，更要重視改善心理，改善患者的社會(huì)參與度。所有疾病的治療，最后歸根結(jié)底，都是要讓患者回歸社會(huì)，重享幸福人生。