苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的中醫(yī)證候分布和用藥規(guī)律研究

李嫣然,陳麗云

(上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院,上海 201203)

心力衰竭(heart failure,HF)為多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變,使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙,從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等[1]。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》[2]統(tǒng)計(jì),2019年心血管疾病占城鄉(xiāng)居民死因的46.74%和44.26%,并據(jù)推算現(xiàn)患心力衰竭人數(shù)為890萬,位居第五。目前,雖然心力衰竭住院病死率呈下降趨勢(shì)、出院率穩(wěn)步提升,但再住院率及住院總費(fèi)用仍在快速增加,給患者及其家庭帶來了長期的疾病折磨與沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭認(rèn)識(shí)不斷深入,治療觀念隨之轉(zhuǎn)變,治療手段和藥物亦不斷創(chuàng)新,但對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善仍具有局限性。研究表明,中醫(yī)藥可以多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多機(jī)制防治心力衰竭,有效控制患者癥狀、改善預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期生存率[3]。中醫(yī)藥作為一個(gè)偉大寶庫,其診治心力衰竭的理論與方藥值得深入挖掘。苓桂術(shù)甘湯始載于張仲景《傷寒雜病論》中,主治心下有痰飲、胸脅支滿、目眩或短氣、微飲等癥?，F(xiàn)代多項(xiàng)藥理研究[4-5]、臨床試驗(yàn)[6]等均表明苓桂術(shù)甘湯可以通過多途徑、多通路作用于多種靶點(diǎn),整體發(fā)揮中藥組方療效以治療心力衰竭,較西醫(yī)常規(guī)治療可提高臨床療效和改善預(yù)后。本文通過搜集近三十年應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的臨床研究文獻(xiàn),分析其證型、證素分布特點(diǎn)及處方用藥關(guān)聯(lián)規(guī)律,以期為臨床運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療心力衰竭提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 檢索對(duì)象為中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的所有涉及苓桂術(shù)甘湯治療心力衰竭的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)。時(shí)間范圍限定為1992年4月30日—2022年4月30日。

1.2檢索方法 使用高級(jí)檢索的方法在CNKI檢索界面進(jìn)行檢索。檢索詞:“苓桂術(shù)甘湯”+(或)“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯”并含“心力衰竭”+(或)“心衰”。檢索方式為主題詞檢索,且對(duì)全部期刊來源進(jìn)行精確檢索。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確為苓桂術(shù)甘湯或苓桂術(shù)甘湯加減方治療心力衰竭的臨床文獻(xiàn),包括臨床對(duì)照試驗(yàn)、病例報(bào)告或醫(yī)案;②納入文獻(xiàn)中必須包含完整的方劑名稱與藥物組成;③采用辨證分型治療的文獻(xiàn),只納入其主方用藥,隨證加減的藥物不予納入。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;②資料來源不清,與臨床實(shí)際不符的文獻(xiàn);③藥物組成不明確或不完整;④重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容完全重復(fù)的文獻(xiàn),只取1篇。

1.5數(shù)據(jù)規(guī)范

1.5.1證型的規(guī)范 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》對(duì)納入的證型名稱進(jìn)行規(guī)范,并將名稱不同但含義相似的證型合并規(guī)范,如“心陽虧虛證”“心陽虛證”“心陽不足證”統(tǒng)一為“心陽虛證”,“陽氣虛衰證”“陽氣虧虛證”統(tǒng)一為“陽氣虛證”,“脾陽虛衰證”“脾陽不足證”統(tǒng)一為“脾陽虛證”等。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中尚未提及或無法合理分類的證型,按原文獻(xiàn)予以保留。

1.5.2證素的拆分與提取 本研究對(duì)于證素的拆分主要依據(jù)朱文鋒的《證素辨證學(xué)》[7],將證素按照病位證素和病性證素進(jìn)行拆分,如心腎陽虛證拆分為病位證素:心、腎;病性證素:陽虛。

1.5.3處方藥物的規(guī)范 參照2020年版《中華人民共和國藥典》[8]和《中華本草》[9]收錄的中藥正名為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)提取的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范處理。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將規(guī)范后的數(shù)據(jù)錄入Excel 2019,對(duì)納入的證型、證素、處方藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),并使用SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)處方藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

初次檢索獲取文獻(xiàn)229篇,嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)刪除不符合要求或重復(fù)的文獻(xiàn)80篇,最后納入文獻(xiàn)共計(jì)149篇。

2.1證型分布特點(diǎn) 納入的149篇文獻(xiàn)中明確涉及心力衰竭中醫(yī)證型的文獻(xiàn)有57篇,對(duì)文中出現(xiàn)的證型進(jìn)行提取,可獲得31個(gè)證型。再將獲取的證型進(jìn)行合并、規(guī)范處理,最終獲取25個(gè)證型,使用頻次共計(jì)79次。對(duì)規(guī)范后的證型進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)可知,心腎陽虛證、陽虛水泛證為苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的常見證型。文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次≥2次的證型有13個(gè),見表1。

表1 苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭證型分布情況(頻數(shù)≥2次)

2.2證候要素 對(duì)規(guī)范后的證型進(jìn)行證素提取,共獲得證素10類,頻次共計(jì)192次。其中病位證素有4類,心為頻數(shù)最高的病位證素,其余依次為腎、脾、肺;病性證素6類,主要的病性證素為陽虛、水停等。見表2。

2.3處方藥物頻數(shù)分析 提取149篇文獻(xiàn)中記載的處方藥物共94味,其中原方藥物4味,加用藥物90味,藥物使用總頻次為1 274次,頻次≥5次的藥物共有36味,見表3。在苓桂術(shù)甘湯原方藥物中,白術(shù)使用頻次為148次,桂枝、甘草為147次,茯苓為146次。在涉及苓桂術(shù)甘湯加味的方劑中,增用藥物頻次最高的為黃芪,其余依次為丹參、葶藶子、附子、澤瀉、人參等。再將90種苓桂術(shù)甘湯加味藥物根據(jù)《中藥學(xué)》[10]的分類為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類,可分為17大類,其中補(bǔ)虛藥使用頻次最高,其次是活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥、溫里藥、利水滲濕藥等。見表4。

表4 苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的藥物分類

2.4藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 當(dāng)將最小支持度設(shè)為20%,最小置信度設(shè)為100%,最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)為3,增益>1時(shí),可獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則共23條。其中一階關(guān)聯(lián)規(guī)則1條,為茯苓→白術(shù)(支持度97.99%,增益1.01);二階關(guān)聯(lián)規(guī)則8條;三階關(guān)聯(lián)規(guī)則14條。見表5。

表5 苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭二階、三階藥物關(guān)聯(lián)情況

3 討 論

心力衰竭在古代雖無確切的對(duì)應(yīng)病名,但其癥狀可散見于“心水”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇中。究其病機(jī),心力衰竭實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,本虛多責(zé)之氣虛、陽虛;標(biāo)實(shí)主要為瘀血、水飲、痰濁等因素[11]。苓桂術(shù)甘湯為張仲景所設(shè)治療飲證的名方,方用茯苓淡滲利濕,桂枝通陽和營,兩藥合用,可溫陽化氣以利水;白術(shù)健脾燥濕,甘草補(bǔ)中益氣,諸藥合用,共奏溫化痰飲、健脾利濕之功,適用于中陽不運(yùn)、痰飲停聚或水飲挾氣上沖所致的心悸、胸滿、眩暈、短氣、氣上沖胸、小便不利等證候。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),使用苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的主要證型為心腎陽虛證和陽虛水泛證,這與原方主治病機(jī)基本相似。共涉及的主治證型較復(fù)雜,虛證主要有心腎陽虛、心陽虛、陽虛證、脾腎陽虛證、脾陽虛證等;虛實(shí)夾雜證主要有陽虛水泛、水氣凌心、氣虛血瘀兼水飲證、水凌心肺證、陽虛血瘀證等;實(shí)證主要有血瘀水停、痰飲內(nèi)停證、痰瘀互結(jié)證等,結(jié)合使用頻次可見苓桂術(shù)甘湯主治心力衰竭常見證型以虛證或虛實(shí)夾雜證為主。

證素統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,核心病位證素為心,腎位居第二位,脾、肺亦有所涉及。在病性證素中,虛證(63次)略高于實(shí)證(58次),與心力衰竭本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病性相符。其中陽虛為苓桂術(shù)甘湯加減主治的主要虛證病機(jī),氣虛亦可兼治;水停、血瘀為其主治的常見病理因素,痰、飲亦在其治療范疇中。

根據(jù)處方藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示,苓桂術(shù)甘湯原方藥物為使用頻次最高的4個(gè)藥物。在加味藥物中,黃芪使用頻率最高,其次為丹參、葶藶子、附子、澤瀉、人參等。黃芪善補(bǔ)氣,可治氣不足之喘促;又歸于肺、脾經(jīng),可補(bǔ)肺氣助其宣肅而通調(diào)水道,升脾氣以助脾運(yùn)化水濕,增苓桂術(shù)甘湯補(bǔ)中、利水濕之功。從加用藥物功效上看,補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥、溫里藥、利水滲濕藥使用頻次較多,可與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)關(guān)于心力衰竭病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)、治療思路的主流認(rèn)知相對(duì)應(yīng)。補(bǔ)虛藥為使用頻次最高的藥類,補(bǔ)虛藥的細(xì)目涵蓋補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽藥四類。氣、血、陰、陽虧虛都可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生,如心血虧虛,無力濡養(yǎng)心神則生心悸、怔忡,故加用黃芪、人參;當(dāng)歸、白芍;麥冬、北沙參;補(bǔ)骨脂、淫羊藿等補(bǔ)益之品,可用以治療心力衰竭本虛之證?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰“血不利則為水”,說明血行不暢、瘀滯脈道,可致水液停聚而生水病。并且血瘀亦為心力衰竭常見的病理因素之一,故加用活血化瘀藥如丹參等,可治血以治水。因心力衰竭為一組由多種癥狀構(gòu)成的復(fù)雜綜合征,苓桂術(shù)甘湯加味化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥對(duì)于治療咳嗽、喘促、水腫等心力衰竭癥狀具有積極作用。這也體現(xiàn)出現(xiàn)代基于“病-證-癥”結(jié)合的方藥組方應(yīng)用方式,辨病為先,辨證施治,對(duì)癥論治,是擴(kuò)大經(jīng)方的使用范圍和提高中醫(yī)療效的關(guān)鍵[12]。溫里藥的使用尤宜治療陽虛水泛證嚴(yán)重者,附子、干姜溫陽,桂枝通陽,一通一補(bǔ),可增助陽化氣、利水消腫之功。

由關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果可知,茯苓→白術(shù)、白術(shù)→茯苓+甘草、白術(shù)→茯苓+桂枝、白術(shù)→茯苓+甘草+桂枝的支持度均>95%,均為苓桂術(shù)甘湯的原方藥物。藥物關(guān)聯(lián)亦基本為原方藥物加黃芪、葶藶子、附子、丹參的配伍組合。由此可見,現(xiàn)代臨床應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療心力衰竭多兼以補(bǔ)氣、平喘、消腫、溫陽、活血之品。

綜上可知,苓桂術(shù)甘湯在古代多用于治療中陽不足、水飲內(nèi)停而出現(xiàn)胸脅支滿、目眩心悸、短氣咳喘、小便不利等證候。由于本方主治病機(jī)與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于心力衰竭陽虛水泛的病機(jī)認(rèn)識(shí)相似,而被廣泛用于心力衰竭中醫(yī)臨床診治中,療效顯著。本文通過對(duì)運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理,總結(jié)了其最常用于治療心力衰竭心腎陽虛、陽虛水泛之證,同時(shí)亦注重配伍活血化瘀、補(bǔ)虛、利水消腫、化痰、止咳平喘之藥,體現(xiàn)出標(biāo)本兼顧、扶正祛邪、病-證-癥有機(jī)結(jié)合的組方用藥規(guī)律,為提高苓桂術(shù)甘湯治療心力衰竭的臨床療效,擴(kuò)寬經(jīng)方的治療范圍提供了參考。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。