RA疾病活動(dòng)性評(píng)分系統(tǒng)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理管理中的應(yīng)用

吳竹群+王宏智　張斌　馬娟妹　苗國(guó)芳　張葉

[摘要] 目的 觀察類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）疾病活動(dòng)性評(píng)分系統(tǒng)（DAS28）在RA患者護(hù)理管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年3～9月我院風(fēng)濕科收治的55例RA患者作為研究對(duì)象，通過(guò)培訓(xùn)使患者掌握DAS28的評(píng)估方法，并能自我定期復(fù)評(píng)，進(jìn)行“達(dá)標(biāo)治療”。 結(jié)果 截止2015年9月，患者自我評(píng)估與醫(yī)生/護(hù)士評(píng)估結(jié)果相比較，平均TJCs、SJCs和平均DAS28評(píng)分的同類(lèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為0.96、0.96和0.98。隨訪發(fā)現(xiàn)，31%的患者用藥方案發(fā)生了調(diào)整，治療3個(gè)月后，DAS28活動(dòng)度達(dá)標(biāo)率由63.64%升高至89.09%。 結(jié)論 經(jīng)DAS28評(píng)分系統(tǒng)培訓(xùn)，患者自我評(píng)估與醫(yī)護(hù)人員評(píng)估結(jié)果一致性較好，借助DAS28評(píng)分可以更準(zhǔn)確地了解患者病情，調(diào)整用藥方案，進(jìn)行“達(dá)標(biāo)治療”。

[關(guān)鍵詞] DAS28評(píng)分系統(tǒng)；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；護(hù)理；患者管理；達(dá)標(biāo)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）11-0122-03

Application of RA disease activity scoring system in rheumatoid arthritis nursing management

WU Zhuqun WANG Hongzhi ZHANG Bin MA Juanmei MIAO Guofang ZHANG Ye

Department of Rheumatology， Jiaxing City First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of rheumatoid arthritis（RA） disease activity scoring system（DAS28） in nursing care management of RA patients. Methods 55 patients with RA who were treated in the department of rheumatology in our hospital from March to September 2015 were selected as subjects. Patients were trained to master the DAS28 assessment methods， and underwent self periodic re-evaluation to carry out "treat-to-target". Results The intraclass correlation coefficient（ICC） of mean TJCs， SJCs and DAS28 scores in the self-assessment of patients were 0.96， 0.96 and 0.98 respectively compared with the results of the physician/nurse assessment until September 2015. Follow-up found that medication program of 31% patients were adjusted， and after 3 months of treatment， DAS28 activity compliance rate increased from 63.64% to 89.09%. Conclusion Self-assessment of patients and assessment results of medical staff are consistent through training by the DAS28 scoring system. The DAS28 score can understand the patients' condition more accurately and adjust the medication program to carry the "treat-to-target".

[Key words] DAS28 scoring system； Rheumatoid arthritis； Nursing； Patient management； Treat-to-target

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬于自身免疫性慢性疾病類(lèi)型，常侵襲性損害手、足等小關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至功能喪失[1]。國(guó)際上常采用28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分系統(tǒng)（DAS28）對(duì)RA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)、合理的治療[2，3]。既往研究表明，DAS28評(píng)分系統(tǒng)的資料采集、數(shù)據(jù)處理等流程均較為復(fù)雜，評(píng)分結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)影響病情評(píng)價(jià)的客觀性[4]。為此，本研究以我院RA患者為研究對(duì)象，分析其與醫(yī)務(wù)人員評(píng)分的相關(guān)性，更科學(xué)地評(píng)價(jià)治療前后RA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)標(biāo)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年3～9月我院風(fēng)濕科收治的RA患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有初步的智能手機(jī)或相應(yīng)終端的使用能力；③患者自愿參加本項(xiàng)目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙影響正常研究者；②隨訪期間數(shù)據(jù)采集不完整或失訪者。截止2015年9月，1位醫(yī)生、2位護(hù)士參與研究，回收患者調(diào)查問(wèn)卷63份，排除8例未評(píng)估疾病患者，累計(jì)入組55例。其中男8例，女47例，男∶女=1∶5.9；年齡19～83歲，平均（52.16±12.86）歲；病程0.5～20年，平均（3.90±5.37）年。職業(yè)分布：退休11例，無(wú)業(yè)5例，未填寫(xiě)12例，在職27例；受教育程度：文盲5例，小學(xué)17例，初中17例，高中13例，大學(xué)3例。見(jiàn)封三圖8、9。

1.2 疾病管理體系

哥特醫(yī)療網(wǎng)（gw.91dr.cn）開(kāi)發(fā)的智能疾病管理系統(tǒng)（SMART SYSTEM OF DISEASE MANAGEMENT SSDM）包括2個(gè)APP：“風(fēng)濕咨詢中心”和“風(fēng)濕管理專(zhuān)家”，醫(yī)生界面有蘋(píng)果版、網(wǎng)頁(yè)版，患者界面有蘋(píng)果版、安卓版、網(wǎng)頁(yè)版。基本思路為患者錄入疾病數(shù)據(jù)、醫(yī)生進(jìn)行管理，形成以“醫(yī)生為中心，患者為主體”的疾病管理體系。

1.3 研究方法

（1）患者：通過(guò)調(diào)查表，了解患者的一般情況（性別、年齡、病程、受教育程度、是否進(jìn)行自我評(píng)估、治療等）作為基線，小群組（每次4～6名患者）接受自我管理教育，使用“風(fēng)濕咨詢中心”應(yīng)用APP，對(duì)觸痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJCs）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJCs）及病情整體情況進(jìn)行自我評(píng)估，結(jié)合血液檢查結(jié)果（ESR/CRP），錄入APP，得出28個(gè)關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）。并使用APP進(jìn)行HAQ指數(shù)評(píng)估。（2）專(zhuān)業(yè)人員：醫(yī)生/護(hù)士使用“風(fēng)濕咨詢中心”應(yīng)用APP，對(duì)患者進(jìn)行TJCs、SJCs及病情整體情況評(píng)估，結(jié)合血液檢查結(jié)果（ESR/CRP）得出DAS28評(píng)分。（3）DAS28以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)分，其計(jì)算公式為：（0.56×sqrtTJC+0.28×sqrtSJC+0.7×lnESR）×1.08+0.16[6]。參考2010年EULAR推薦的關(guān)于疾病活動(dòng)度的規(guī)定[7]，分為緩解：DAS28≤2.6；低活動(dòng)度：2.65.1。達(dá)標(biāo)率=（緩解+低活動(dòng)度）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有采集的數(shù)據(jù)錄入EXCEL電子表格，并應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者與醫(yī)護(hù)人員DAS28評(píng)估結(jié)果比較

通過(guò)比較患者和醫(yī)護(hù)人員的觸痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及DAS評(píng)分，評(píng)價(jià)同類(lèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），結(jié)果基本一致，ICC均不低于0.96，一致性較好，見(jiàn)表1。

2.2 用藥方案調(diào)整

55例RA患者共采用11種用藥方案，在3個(gè)月治療期間，共有17例患者的用藥方案發(fā)生調(diào)整，占比31%，各治療方案應(yīng)用情況見(jiàn)封三圖10。

2.3治療前后DAS28評(píng)分達(dá)標(biāo)率變化

治療3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，與治療前比較，達(dá)標(biāo)率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以累及關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆赃M(jìn)展型自身免疫病，好發(fā)于女性，其發(fā)病率約為男性患者的2～3倍[8]。一旦患病，將給患者帶來(lái)很大的身體及精神負(fù)擔(dān)，國(guó)外將RA的預(yù)后結(jié)局歸納為“5D”，即痛苦（discomfort）、殘疾（disability）、花錢(qián)（dollar lost）、藥物并發(fā)癥（drug toxity）、死亡（death）之說(shuō)[9]。Gabriel等[10]報(bào)道了美國(guó)綜合排名第一的梅奧診所對(duì)609例RA患者進(jìn)行為期40年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，RA患者的預(yù)期壽命縮短10～15年。最新的美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（European League Against Rheu-matism，EULAR）[11]均建議所有RA患者的治療均應(yīng)該以實(shí)現(xiàn)緩解或降低RA活動(dòng)度為首要目標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于RA患者治療的達(dá)標(biāo)率仍然偏低，與EULAR和ACR建議的目標(biāo)尚存在一定的差距[12-14]。盡早給予明確診斷，并實(shí)施對(duì)癥治療和規(guī)范管理，對(duì)于改善患者的臨床癥狀，降低患病后致殘、致畸發(fā)生率具有重要意義[15]。

RA活動(dòng)度評(píng)價(jià)表示疾病進(jìn)展的速度，對(duì)RA患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)有利于正確指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行臨床治療，降低致殘和致畸的發(fā)生率，而DAS28評(píng)分系統(tǒng)是臨床常用的RA活動(dòng)度評(píng)價(jià)方法[16]。DAS28能夠有效評(píng)估RA病情，是臨床上實(shí)現(xiàn)“達(dá)標(biāo)治療”的主要參考依據(jù)，具備科學(xué)性和必要性[17]。本研究對(duì)55例RA患者進(jìn)行DAS28評(píng)分系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)后患者對(duì)TJCs、SJCs及病情整體情況進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)錄入軟件計(jì)算出DAS28評(píng)分。研究結(jié)果顯示，患者自我評(píng)估結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員評(píng)估結(jié)果一致性良好，ICCs均不低于0.96，說(shuō)明患者自我評(píng)估結(jié)果可信?；颊邷?zhǔn)確而有效的自我評(píng)估有利于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷病情，輔助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案。Tuyl等[18]依據(jù)RA患者在用藥過(guò)程中DAS28評(píng)估的結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行積極的治療，患者比健康人群的預(yù)期壽命長(zhǎng)出7歲。李春等[19]通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，RA患者治療2周后其DAS28評(píng)分即有顯著下降，且持續(xù)降低至12周，治療第4周時(shí)患者的疾病總體評(píng)分及疼痛評(píng)分接近最大改善。鄧雪蓉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者在不同治療方案下的達(dá)標(biāo)率差異較大，及時(shí)調(diào)整用藥方案對(duì)達(dá)到和維持治療目標(biāo)的意義重大。本研究根據(jù)患者的DAS28自我評(píng)分結(jié)果，及時(shí)對(duì)31%患者的用藥方案進(jìn)行了調(diào)整，3個(gè)月治療后其DAS28活動(dòng)度達(dá)標(biāo)率由63.64%升高至89.09%，顯示DAS28評(píng)分系統(tǒng)在“達(dá)標(biāo)治療”中的應(yīng)用價(jià)值，與相關(guān)研究結(jié)論一致。

綜上所述，對(duì)RA患者進(jìn)行DAS28評(píng)分系統(tǒng)培訓(xùn)，患者可以有效地進(jìn)行自我評(píng)估，有利于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷病情，調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療。不過(guò)，本研究所納入病例數(shù)偏少，評(píng)估周期較短，所以對(duì)DAS28的臨床應(yīng)用效果尚待多中心、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-01-18）