目標(biāo)營養(yǎng)管理在老年人工髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的實(shí)踐

李 玉，何 潔，楊昌鳳，張玉梅

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

目標(biāo)營養(yǎng)管理在老年人工髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的實(shí)踐

李 玉，何 潔，楊昌鳳，張玉梅

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

目的：為髖膝關(guān)節(jié)置換患者更好地提供圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，以適應(yīng)現(xiàn)代快速康復(fù)的要求。方法：組建營養(yǎng)支持小組團(tuán)隊(duì)，以快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，對(duì)2015年6—12月在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科住院的行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60歲以上老年患者行個(gè)體化目標(biāo)營養(yǎng)管理，實(shí)施術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估、個(gè)體營養(yǎng)目標(biāo)方案的制定、實(shí)施及評(píng)價(jià)等措施。結(jié)果：對(duì)290例患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估，其中151例(52.07%)病人都不同程度存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中老年人比例為97.84%；對(duì)所有存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者均進(jìn)行不同方案的營養(yǎng)支持，最終完成營養(yǎng)支持的患者數(shù)量為142例，完成率為94.04%；并發(fā)癥發(fā)生率由上半年的15.91%下降為2.82%；平均住院時(shí)間由上半年的10.86±0.67下降為6.07±0.76；患者出院滿意度調(diào)查中滿意度由上半年的86.36%上升為97.18%。結(jié)論：現(xiàn)階段快速康復(fù)外科理念日益盛行，骨科有必要組建營養(yǎng)支持小組，針對(duì)比例較高的老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行目標(biāo)營養(yǎng)管理，即目的性較強(qiáng)且有效結(jié)合個(gè)體化實(shí)施的營養(yǎng)管理模式，這對(duì)于提升營養(yǎng)管理效果，手術(shù)效果以及患者滿意度都具有重要作用。

快速康復(fù)；目標(biāo)營養(yǎng)管理；關(guān)節(jié)置換

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早是由丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet于2001年提出[1]，即以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將手術(shù)方式、麻醉方式、疼痛與營養(yǎng)管理、術(shù)后康復(fù)以及護(hù)理等加以優(yōu)化組合，以達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥等目的，有效促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的一門新興學(xué)科[2]。而近年來，此理念也已經(jīng)在骨科領(lǐng)域開始運(yùn)用，尤其是髖膝關(guān)節(jié)置換這些早已非常成熟的手術(shù)流程[3]。營養(yǎng)管理是FTS非常重要的一個(gè)方面，但對(duì)于外科醫(yī)師而言也是極為容易忽略的環(huán)節(jié)。因此，針對(duì)2015年6—12月151例在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施了目標(biāo)營養(yǎng)管理，取得較好的效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 營養(yǎng)支持小組團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備

1.1 納入團(tuán)隊(duì)成員

患者的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)必須是與患者密切相關(guān)的有關(guān)人員，因此在組建目標(biāo)營養(yǎng)管理的營養(yǎng)支持小組(nutrition support team，NST)時(shí)，我們排除了很多營養(yǎng)管理模式團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)院管理人員，納入了臨床醫(yī)師、護(hù)師、營養(yǎng)師三個(gè)層面的醫(yī)務(wù)人員，另外因熟悉患者的自身膳食或性格特點(diǎn)，本次NST增設(shè)了患者家屬的加入。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的臨床基本資質(zhì)，且具有3年或以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)；患者親屬應(yīng)具有基本的讀寫與理解能力，經(jīng)溝通后自愿加入NST。

1.2 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員營養(yǎng)管理知識(shí)的培訓(xùn)

雖然現(xiàn)在營養(yǎng)管理的地位已經(jīng)較以往有所提升，但是包括骨科在內(nèi)的很多外科的營養(yǎng)管理實(shí)際開展情況卻不盡如人意[4]。所以，NST團(tuán)隊(duì)里的醫(yī)務(wù)人員有必要針對(duì)營養(yǎng)知識(shí)并結(jié)合?？魄闆r進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)活動(dòng)在正式進(jìn)行目標(biāo)營養(yǎng)管理前1個(gè)月內(nèi)分4次進(jìn)行，按照外科營養(yǎng)管理現(xiàn)狀、骨科營養(yǎng)管理現(xiàn)狀、骨科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、骨科患者營養(yǎng)管理的重要意義、如何進(jìn)行有效圍手術(shù)期營養(yǎng)管理等主題進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.3 制定目標(biāo)營養(yǎng)管理制度

結(jié)合髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的圍手術(shù)期特點(diǎn)，NST成員討論并制定了目標(biāo)營養(yǎng)管理制度。制度涵蓋患者的營養(yǎng)評(píng)估即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、個(gè)體化目標(biāo)營養(yǎng)方案制定、營養(yǎng)方案的實(shí)施、效果的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、患者剔除方案等。目標(biāo)營養(yǎng)管理流程如附圖。

附圖 目標(biāo)營養(yǎng)管理流程

1.4 選擇相關(guān)評(píng)估評(píng)價(jià)工具

目前常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的工具、指標(biāo)有很多種，但就指標(biāo)而言，每一項(xiàng)指標(biāo)只能從某一個(gè)側(cè)面反映病人的營養(yǎng)狀況，而不能反映患者的綜合狀態(tài)。針對(duì)老年人而言，微型營養(yǎng)評(píng)定量(MNA)或者簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)的應(yīng)用最為廣泛[5]。MNA-SF 是Rubenstein等[6]將MNA進(jìn)一步簡(jiǎn)化后得出的。本次營養(yǎng)管理中，我們將使用MNA-SF并結(jié)合如血清白蛋白、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)。

2 快速康復(fù)外科理念下目標(biāo)營養(yǎng)管理的實(shí)施

2.1 營養(yǎng)評(píng)估

科學(xué)的營養(yǎng)評(píng)估是制定營養(yǎng)方案的重要前提[7]。因此如何正確而有效的實(shí)施評(píng)估工作顯得尤為重要。NST醫(yī)師組根據(jù)髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的時(shí)間分布特點(diǎn)，術(shù)前3d內(nèi)根據(jù)MNA-SF條目進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。

2.2 個(gè)體化目標(biāo)營養(yǎng)方案的制定

對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，則由營養(yǎng)師依據(jù)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合患者術(shù)前相關(guān)檢查進(jìn)行目標(biāo)營養(yǎng)方案的制定。在個(gè)體營養(yǎng)方案實(shí)施前，NST醫(yī)療與親屬成員再次進(jìn)行溝通，進(jìn)一步補(bǔ)充和完善包括日常飲食、營養(yǎng)支持等方案的具體實(shí)施，并設(shè)立目標(biāo)值。目標(biāo)值包括綜合推算的MNA-SF得分范圍和單項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)如白蛋白，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等可達(dá)到的理想水平，以及其它術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。

2.3 目標(biāo)營養(yǎng)方案的實(shí)施

在醫(yī)師下達(dá)相關(guān)醫(yī)囑后，護(hù)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)方案的具體執(zhí)行，且每日常規(guī)查房進(jìn)行健康教育，并確認(rèn)營養(yǎng)方案的有效落實(shí)。一般情況下，在術(shù)后的3～5d，護(hù)師將再次使用MNA-SF并結(jié)合患者現(xiàn)階段接受營養(yǎng)管理的身心狀況進(jìn)行評(píng)估，用以判斷是否繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整該患者的營養(yǎng)方案。若該患者出現(xiàn)營養(yǎng)支持不耐受或其它相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)分析原因并及時(shí)邀請(qǐng)營養(yǎng)師調(diào)整目標(biāo)營養(yǎng)方案，仍然無法執(zhí)行者則退出本次營養(yǎng)支持。而如果患者的二次評(píng)估已經(jīng)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)值，也可提前退出本次營養(yǎng)支持改為常規(guī)骨科飲食，但仍然納入結(jié)果分析。

2.4 營養(yǎng)評(píng)價(jià)

患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)在患者出院前1d進(jìn)行。當(dāng)醫(yī)師評(píng)定患者術(shù)后恢復(fù)情況可達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)師隨即進(jìn)行患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，工具為MNA-SF。另外常規(guī)進(jìn)行出院滿意度調(diào)查，收集并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3 目標(biāo)營養(yǎng)管理的實(shí)施效果

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況

3.1.1 術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估 對(duì)290例行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者均進(jìn)行了術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為52.07%，這高于2015年11月中國發(fā)展研究基金會(huì)發(fā)布的 《中國老年人營養(yǎng)與健康報(bào)告》 中指出的48.4%以及張琴[8]關(guān)于重慶市社區(qū)老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為34.3%的調(diào)查結(jié)果。

3.1.2 術(shù)后營養(yǎng)評(píng)估 根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，NST對(duì)151例患者實(shí)施了目標(biāo)營養(yǎng)方案管理。在執(zhí)行過程中，有9例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或中途拒絕繼續(xù)執(zhí)行營養(yǎng)方案予以剔除。另外常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝功等。

3.1.3 出院前營養(yǎng)評(píng)估 87例(61.27%)最終在住院期間完成并達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值，而還有55例(38.73%)在出院時(shí)并未達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值，而只能在出院前加強(qiáng)這些患者的院外宣教和隨訪。出院前MNA-SF的平均得分為9.77±2.14分。另外再次檢查血常規(guī)和肝功。

將出院前中途退出目標(biāo)營養(yǎng)管理的142例患者的3次MNA-SF平均得分和白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值以及視黃醇結(jié)合蛋白等情況比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果見表1和表2。

平均得分F值P值術(shù)前術(shù)后3～5d出院6 01±1 237 11±0 599 77±2 14?3 570 039

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

白蛋白淋巴細(xì)胞視黃醇結(jié)合蛋白前白蛋白術(shù)前44 34±3 162 11±1 0327 64±4 51248±46 77術(shù)后3～5d41 58±3 891 88±0 5619 11±3 47?#205±52 34?出院45 52±2 972 46±0 4127 77±5 14213±47 23F值1 541 742 792 72P值0 1690 0890 0450 046

注：*與術(shù)前比較，P<0.05；#與出院比較，P<0.05

3.2 營養(yǎng)支持情況

151例患者中出院前完成營養(yǎng)支持的患者數(shù)量為142例，完成率為94.04%，達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值患者87例，達(dá)標(biāo)率61.27%。在9例因并發(fā)癥而提前退出營養(yǎng)方案的患者中，有5例(55.55%)腹瀉、2例(22.22%)血糖過高、2例(22.22%)惡心嘔吐。而營養(yǎng)支持方案分為腸內(nèi)腸外以及二者綜合營養(yǎng)方案，其中單純腸內(nèi)營養(yǎng)方案實(shí)施者為129例(90.85%)、單純腸外營養(yǎng)方案實(shí)施者為10例(7.04%)、二者綜合方案實(shí)施者為3例(2.11%)。

3.3 其他指標(biāo)比較

將2015年6—12月執(zhí)行目標(biāo)營養(yǎng)管理的142例患者與1—5月僅執(zhí)行普通營養(yǎng)支持的88例患者進(jìn)行平均住院日等指標(biāo)的比較(表3、表4)。

表3 平均住院日與出院滿意度調(diào)查

表4 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

4 討論

4.1 FTS理念下實(shí)施目標(biāo)營養(yǎng)管理的意義

4.1.1 營養(yǎng)管理是FTS的重要環(huán)節(jié) FTS旨在通過圍手術(shù)期多種措施的綜合應(yīng)用，以達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率等目的，有效促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間[9]。而營養(yǎng)管理則是多種措施中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。也有研究表明營養(yǎng)與免疫功能密切相關(guān)[10]，營養(yǎng)不良本身就可以導(dǎo)致傷口愈合延遲或感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡率的增加[11]，更說明科學(xué)的營養(yǎng)管理是FTS理念中不可或缺的組成部分。本次實(shí)踐結(jié)果也表明，科學(xué)的目標(biāo)營養(yǎng)管理在降低髖膝關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)癥發(fā)生率方面有一定成效，這對(duì)于FTS在此類患者中的開展具有重要意義。

4.1.2 人工髖膝置換患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大 老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)極大，有研究指出，超過50%的老年住院病人都存在營養(yǎng)不良[12]，加上老年病患食欲下降、消化吸收功能減弱以及合并多種用藥而干擾營養(yǎng)代謝等因素，更易出現(xiàn)營養(yǎng)問題。因此不難解釋本次營養(yǎng)評(píng)估中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的比例要高于其它報(bào)告或研究[8]。另外，髖膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大、失血多，尤其是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期總失血量可達(dá)1 700mL[13]，而血液的大量丟失必然伴隨著營養(yǎng)物質(zhì)的快速流失，但患者在短期內(nèi)僅僅依靠自身進(jìn)食是很難達(dá)到目標(biāo)需求的。以第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科為例，2014年髖膝關(guān)節(jié)置換老年病人術(shù)后3～5d白蛋白下降平均值為10±2.98，而在本次營養(yǎng)管理的調(diào)控下患者營養(yǎng)物質(zhì)尤其是血清白蛋白水平的穩(wěn)定性顯而易見。盡管，半衰期較短的視黃醇結(jié)合蛋白和前白蛋白術(shù)后有短期的下降，但都在出院前基本恢復(fù)術(shù)前水平，所以科學(xué)的營養(yǎng)管理對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)置換患者而言勢(shì)在必行。

4.1.3 提升醫(yī)患雙方對(duì)于營養(yǎng)管理的重視程度 有調(diào)查顯示，多數(shù)外科醫(yī)師尚未能按照相關(guān)指南進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)支持，這也說明營養(yǎng)問題依然得不到外科領(lǐng)域的重視[4]。當(dāng)然，盡管在執(zhí)行營養(yǎng)管理的過程中，會(huì)增加醫(yī)護(hù)工作量，患者也會(huì)承擔(dān)一定費(fèi)用，但科學(xué)而規(guī)范地管理為醫(yī)患雙方所帶來的各方面近期和遠(yuǎn)期的效益來看，會(huì)極大提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)于營養(yǎng)問題的重視度。

4.2 實(shí)施目標(biāo)營養(yǎng)管理的困難

4.2.1 目標(biāo)營養(yǎng)方案的制定 基礎(chǔ)的目標(biāo)營養(yǎng)方案是由營養(yǎng)師來制定的，醫(yī)師由于相對(duì)繁忙的臨床診治工作而參與較少，雖然在實(shí)施前NST成員會(huì)有再次溝通并對(duì)方案進(jìn)行完善，但患者個(gè)體的營養(yǎng)方案尚缺乏營養(yǎng)?？婆c疾病?？频挠行ЫY(jié)合。另外由于缺乏相應(yīng)的指南或循證依據(jù)而只能憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行營養(yǎng)目標(biāo)的制定，所以如何在FTS的理念框架下更加科學(xué)有效地制定營養(yǎng)方案是一個(gè)較大的難題。

4.2.2 患者及其親屬的配合 雖然NST成員也規(guī)定需納入患者極其家屬，但部分人員對(duì)于營養(yǎng)管理的配合態(tài)度卻有待提高。一部分患者或家屬對(duì)于營養(yǎng)管理表示不理解，他們?nèi)允`于營養(yǎng)即膳食這種陳舊的觀點(diǎn)中。還有一定比例的患者或家屬，僅僅消極被動(dòng)地接受營養(yǎng)方案，不能積極主動(dòng)地參與到制定和完善營養(yǎng)方案的工作中來。當(dāng)然，在實(shí)施術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估后，大部分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及其親屬都能積極地參與到NST的工作中，并有效地配合其它營養(yǎng)管理措施的開展。而NST所有成員的共同參與也進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)患的溝通，這也可能是本次患者出院滿意度提升的重要原因。

4.3 需進(jìn)一步探討與研究的問題

FTS推崇綜合措施的科學(xué)應(yīng)用以增加快速康復(fù)從而減少住院時(shí)長(zhǎng)，目標(biāo)營養(yǎng)管理通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營養(yǎng)目標(biāo)值的設(shè)定以及營養(yǎng)方案的實(shí)施、評(píng)價(jià)等，降低了患者平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生率，并提高了出院滿意度，已經(jīng)充分體現(xiàn)出FTS的主旨與要求。但類似髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)這種除了在圍手術(shù)期處理營養(yǎng)、疼痛等問題外，其出院后的營養(yǎng)、疼痛、康復(fù)等問題仍然非常值得關(guān)注。而延伸護(hù)理的主要內(nèi)容是將患者住院期間的護(hù)理服務(wù)延伸到家庭或社區(qū)，并強(qiáng)調(diào)住院護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理指導(dǎo)的連貫性和協(xié)調(diào)性，帶動(dòng)患者的社會(huì)支持力量，這些對(duì)于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)以及后期生活方式的改善有積極的意義[14]。所以能否將FTS與延伸護(hù)理的概念綜合探討并應(yīng)用實(shí)施，是一個(gè)挑戰(zhàn)與實(shí)踐意義并存的課題。當(dāng)然，之前討論的關(guān)于制定更為科學(xué)的目標(biāo)營養(yǎng)方案以及加強(qiáng)患者和親屬的配合都是以后的重點(diǎn)任務(wù)。

5 結(jié)論

雖然，本次目標(biāo)營養(yǎng)管理在老年髖膝關(guān)節(jié)置換患者中的實(shí)踐尚缺乏更為科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照或更大樣本的臨床研究，但是目標(biāo)營養(yǎng)管理的效果還是比較明顯的。現(xiàn)階段關(guān)于營養(yǎng)管理模式作用與結(jié)果的研究鮮見報(bào)道[15]，各種新的營養(yǎng)管理模式的探索仍在不斷進(jìn)行中。而本次NST探索實(shí)踐的目標(biāo)營養(yǎng)管理模式能夠很好的應(yīng)用于患者，尤其是在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年髖膝關(guān)節(jié)置換患者中，值得臨床參考借鑒?！?/p>

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(責(zé)任編輯 李婷婷)

Practice of Target Nutritional Management with Idea of Fast Track Surgery for Elderly Following Total Hip and Knee Arthroplasty

LI Yu，HE Jie，YANG Chang-feng，ZHANG Yu-mei

(Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

fast track surgery；target nutritional management；joint arthroplasty

李玉(1980— )，女，護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理。

張玉梅(1969— )，女，副主任護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理。