阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中后抑郁患者再發(fā)腦卒中的影響

龍少紅

(海南省安寧醫(yī)院，海南 ?？?571100)

阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中后抑郁患者再發(fā)腦卒中的影響

龍少紅

(海南省安寧醫(yī)院，海南 ?？?571100)

目的 探討阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中后抑郁患者再發(fā)腦卒中的影響。方法 首次診斷治療的腦卒中后抑郁患者114例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各57例。對(duì)照組采用艾司西酞普蘭配合認(rèn)知行為干預(yù)，觀察組服用阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，兩組均治療3個(gè)月并配合完成6個(gè)月隨訪。觀察記錄兩組腦卒中再發(fā)率及治療前后漢密爾頓抑郁(HAMD)評(píng)分、副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分。結(jié)果 治療后，兩組HAMD評(píng)分均顯著改善，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組腦卒中再發(fā)率(17.54%)顯著高于觀察組(8.77%)(P<0.05)。兩組用藥后均出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組激越、出汗發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，且觀察組TESS評(píng)分〔(3.15±0.98)分〕顯著低于對(duì)照組〔(4.02±1.05)分〕(均P<0.05)。結(jié)論 阿戈美拉汀配合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者具有較好的抗抑郁及神經(jīng)保護(hù)作用，且不良反應(yīng)較少，安全性好。

阿戈美拉汀；認(rèn)知行為干預(yù)；聯(lián)合治療；腦卒中后抑郁；心血管風(fēng)險(xiǎn)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其并發(fā)原因有反應(yīng)性機(jī)制和原發(fā)性機(jī)制兩種。主要表現(xiàn)為睡眠障礙、情緒低落，態(tài)度消極，興趣下降，無(wú)治療康復(fù)欲望，甚至表現(xiàn)有自殘、自殺傾向，嚴(yán)重影響患者的治療、護(hù)理和康復(fù)〔1〕。阿戈美拉汀(Agomelatine)，中文別名N-〔2-(7-甲氧基萘-1-基)乙基〕乙酰胺，是首個(gè)褪黑素受體激動(dòng)劑。該藥物為褪黑素類似物，它同時(shí)也是5-羥色胺2C(5-HTac)受體拮抗劑，有抗抑郁、抗焦慮、調(diào)整睡眠節(jié)律及調(diào)節(jié)生物鐘作用，同時(shí)其不良反應(yīng)少，對(duì)性功能無(wú)不良影響，也未見撤藥反應(yīng)〔2〕，而抗抑郁治療對(duì)PSD不僅是一種對(duì)癥治療，而且抗抑郁治療對(duì)腦卒中患者有利于神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及減少腦卒中的再發(fā)率〔3，4〕。蔚艷萍〔5〕在研究認(rèn)知行為治療對(duì)腦卒中病人抑郁及焦慮影響的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可以有效改善患者的抑郁及焦慮評(píng)分。本文主要研究新型抗抑郁藥阿戈美拉汀配合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)缺血性PSD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2015年3月我院PSD患者114例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各57例。兩組年齡、性別、血壓、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為缺血性腦卒中患者，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間<48 h，所有患者經(jīng)基礎(chǔ)治療后其生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，語(yǔ)言無(wú)障礙(包括感覺性失語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ))。抑郁癥狀符合中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，主要表現(xiàn)為：①精力不集中，反應(yīng)遲鈍或激越，容易疲乏；②心情低落、對(duì)部分事物失去興趣；③食欲不振，睡眠質(zhì)量下降，入睡困難；④對(duì)自己評(píng)價(jià)較低，甚至有內(nèi)疚感等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；②患者病情較嚴(yán)重，口齒不清、生活不能自理、檢查困難等；③伴有其他精神疾病或有精神病史或家族遺傳性精神??；④伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器病變或損傷；⑤中間停止治療及不能完成隨訪的患者。

1.4 治療方法 兩組均根據(jù)病情合理選用阿司匹林抗血小板聚集，適當(dāng)控制血壓(不過(guò)度降壓)、降纖維蛋白原、調(diào)節(jié)血糖、血脂，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)治療等常規(guī)治療。所有患者經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療后其生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，語(yǔ)言無(wú)障礙，出現(xiàn)抑郁癥狀，漢密爾頓抑郁評(píng)分(HAMD)>17分后開始以下治療。兩組均實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，1次/w，每次40 min，其認(rèn)知行為干預(yù)主要包括以下幾點(diǎn)：①給病人及其家屬講述腦卒中相關(guān)知識(shí)，耐心仔細(xì)回答患者及其家屬的疑問；②鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感，同時(shí)適當(dāng)暗示患者可積極宣泄自己的情緒，分析患者的心理同時(shí)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自己，面對(duì)疾病提高治愈信心等；③在了解患者情緒及疾病狀況基礎(chǔ)之上積極給予安慰和鼓勵(lì)，通過(guò)醫(yī)生的講解、開導(dǎo)等分散患者的注意力，減弱抑郁情緒，排解痛苦等。對(duì)照組草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103327)口服，可以與食物同服。1次/d，起始劑量為5 mg/d，持續(xù)1 w后增加至10 mg/d。根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)，劑量可繼續(xù)增加至最大劑量20 mg/d。>65歲患者每日最大劑量不應(yīng)超過(guò)10 mg口服，1片/次(5 mg/片)，2次/d。觀察組服用阿戈美拉汀片(法國(guó)施維雅藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20120303)推薦劑量為25 mg，1次/d，睡前口服。如果治療2 w后癥狀沒有改善，可增加劑量至50 mg,1次/d，睡前服用。治療期間兩組均不使用其他抗抑郁、抗焦慮

及抗躁狂的藥物。兩組均接受3個(gè)月治療。

1.5 觀察指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 包括HAMD評(píng)分及副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分。HAMD評(píng)分病情越輕，總分越低；病情愈重，總分愈高。在治療期間密切觀察兩組臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肝腎功，記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。兩組均于第3、6個(gè)月隨訪一次，記錄腦卒中再發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分 治療前，兩組HAMD評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著改善(P<0.05)，且觀察組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組腦卒中再發(fā)率 在3個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)照組再發(fā)腦卒中4例，觀察組2例。隨訪6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組新增再發(fā)6例，觀察組新增3例。對(duì)照組腦卒中再發(fā)率(17.54%)顯著高于觀察組(8.77%)(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組激越和出汗患者例數(shù)顯著高于觀察組(均P<0.05)。見表3。兩組治療3個(gè)月后，觀察組TESS評(píng)分〔(3.15±0.98)分〕顯著低于對(duì)照組〔(4.02±1.05)分〕(t=7.51，P<0.05)。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分,分，n=57)

與治療前相比：1)P<0.05；與對(duì)照組相比：2)P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n，n=57)

3 討 論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。PSD患者表現(xiàn)為冷漠、消極、無(wú)康復(fù)欲望，甚至出現(xiàn)自殘、自殺等。Sinyor等〔7〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)生率在30%～40%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。

阿戈美拉汀抗抑郁的機(jī)制還可能與增加海馬部位神經(jīng)元的可塑性及神經(jīng)元增生有關(guān)。以免疫染色的方法測(cè)定成年大鼠腦部神經(jīng)細(xì)胞的增生、再生及死亡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿戈美拉汀長(zhǎng)期給藥可增加海馬腹側(cè)齒狀回細(xì)胞增生及神經(jīng)元再生，而這一部位與情緒反映有關(guān)。但在急性或亞急性給藥時(shí)未見類似情況。繼續(xù)延長(zhǎng)給藥后，整個(gè)齒狀回區(qū)域均出現(xiàn)細(xì)胞增生及神經(jīng)元再生，表明阿戈美拉汀可不同程度地增加海馬的神經(jīng)再生，從而產(chǎn)生新的顆粒細(xì)胞〔8，9〕。

田麗等〔10〕在阿戈美拉汀治療重度抑郁癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，阿戈美拉汀的治療效果優(yōu)于艾司西酞普蘭，且不良反應(yīng)較少，與本研究結(jié)果一致。艾司西酞普蘭是一種新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，而對(duì)多巴胺和去甲腎上腺素再攝取的作用較弱；提示阿戈美拉汀的耐受性強(qiáng)于艾司西酞普蘭。且Corruble等〔11〕在治療抑郁癥急性期癥狀的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)受試者對(duì)阿戈美拉汀的耐受性優(yōu)于艾司西酞普蘭。研究顯示〔12〕，抑郁與腦卒中的病死率密切相關(guān)。李菁晶等〔13〕在對(duì)1 460例缺血性腦卒中患者急性期伴發(fā)抑郁障礙的1年內(nèi)腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，390例PSD患者中153例1年再發(fā)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果表明，與非PSD患者比較，PSD患者的1年腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加48%。Gump等〔14〕進(jìn)行的11 216例男性長(zhǎng)達(dá)18年隨訪之久的研究顯示腦卒中的死亡與抑郁癥狀的分級(jí)存在明顯線性相關(guān)。本研究提示阿戈美拉汀可通過(guò)減少PSD患者抑郁情緒進(jìn)而降低腦卒中再發(fā)率。

1 于 晨，劉欣娟，黃 菊，等.心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁治療效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011；11(6)：670-80.

2 胡孝芬，歐陽(yáng)澤祥，韓友松.阿戈美拉汀抗抑郁應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展〔J〕.中國(guó)藥房，2014；25(6)：554-6.

3 賈 巍，張小林，張東波，等.腦卒中后抑郁早期干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和再發(fā)腦卒中的影響〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005；9(12)：4-5.

4 李金賢，莫 煊，謝 榮.抗抑郁治療對(duì)腦卒中抑郁患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響〔J〕.中國(guó)康復(fù)，2011；26(6)：434-5.

5 蔚艷萍.認(rèn)知行為治療對(duì)腦卒中病人抑郁及焦慮的影響〔J〕.護(hù)理研究，2013；27(4)：1015-6.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：9-168.

7 Sinyor D,Amato F，Kaloupek DG.Post-stroke depression：relationship to functional impairment,coping strategies，and rehabilitation outcome〔J〕.Stroke，1986；17：112-7.

8 Demir Ozkay U，Soztutar E，Can OD，etal.Effects of long-term agomelatine treatment on the cognitive performance and hippocampal plasticity of adult rats〔J〕.Behav Pharmacol，2015；26(5)：469-80.

9 Dagyte G，Crescente I，Postema F，etal.Agomelatine reverses the decrease in hippocampal cell survival induced by chronic mild stress〔J〕.Behav Brain Res，2011；218(1)：121-8.

10 田 麗，楊 媛，胡永梅.阿戈美拉汀治療重度抑郁癥的臨床療效〔J〕.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2014；5(3)：277-9.

11 Corruble E，de Bodinat C，Belaidi C，etal.Efficacy of agomelatine and escitalopram on depression，subjective sleep and emotional experiences in patients with major depressive disorder：a 24-wk randomized，controlled，double-blind trial〔J〕.Int J Neuropsychopharmacol，2013；16(10)：2219-34.

12 Mentz RJ，Babyak MA，Bittner V，etal.Prognostic significance of depression in blacks with heart failure：insights from heart failure：a controlled trial investigating outcomes of exercise training〔J〕.Circ Heart Fail，2015；8(3)：497-503.

13 李菁晶，袁懷武，張 寧，等.缺血性卒中患者急性期伴發(fā)抑郁障礙對(duì)一年卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究〔J〕.中華精神科雜志，2013；46(3)：164-8.

14 Gump BB，Matthews KA，Eberly LE，etal.Depressive symptoms and mortality in men：results from the multiple risk factor intervention trial〔J〕.Stroke,2005;36(1)：98-102.

〔2016-03-19修回〕

(編輯 苑云杰)

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.812163)

龍少紅(1968-)，女，主管護(hù)師，主要從事精神護(hù)理與康復(fù)研究。

R749

A

1005-9202(2017)09-2147-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.027