以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的兒童結(jié)核病5例分析

郭翼紅 俞海國(guó) 李 娟 張雅媛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（江蘇南京 210008）

以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的兒童結(jié)核病5例分析

郭翼紅 俞海國(guó) 李 娟 張雅媛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（江蘇南京 210008）

目的探討以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的兒童結(jié)核病的診治。方法回顧分析5例關(guān)節(jié)結(jié)核病患兒的臨床資料。結(jié)果患兒均為男性，年齡（8.5 ±2.9）歲；均以關(guān)節(jié)癥狀就診，病程長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)者3年，4例外院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并治療；2例有結(jié)核接觸史，2例有骨質(zhì)破壞，1例伴有病理性骨折。結(jié)論關(guān)節(jié)結(jié)核病易誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，須注意鑒別診斷。

關(guān)節(jié)炎; 結(jié)核病; 兒童

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，幾乎所有人體組織、器官均可以發(fā)生結(jié)核病，是全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病。骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)，發(fā)生于血供豐富、負(fù)重程度大的骨質(zhì)或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)滑膜，其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核[1]。現(xiàn)回顧分析近年診斷的以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)的兒童結(jié)核病例，以提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，減少誤診率。

1 臨床資料

2011年9月至2016年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的5例關(guān)節(jié)結(jié)核患兒，均為男性，平均年齡（8.5±2.9）歲（5歲7個(gè)月～11歲5個(gè)月）。5例患兒就診初期均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)癥狀，其中3例為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；1例為踝關(guān)節(jié)腫痛；1例為髖關(guān)節(jié)受累。見表1。

5例患兒既往均無(wú)結(jié)核病病史，2例患兒有結(jié)核病接觸史，2例患兒未接種卡介苗。5例患兒均無(wú)呼吸道癥狀，均無(wú)低熱、盜汗、乏力、消瘦等典型結(jié)核感染中毒癥狀。

5例患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）均陽(yáng)性，其中2例為強(qiáng)陽(yáng)性；5例T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)（T-spot）也均為陽(yáng)性。其中2例抗“O” 增高，分別為 775 IU/mL和1 220 IU/ mL，4例患兒血沉增快，最高為40 mm/h。5例患兒血常規(guī)、抗核抗體、類風(fēng)濕因子均無(wú)異常，胸部平片均正常；1例行胸部CT檢查無(wú)異常。2例關(guān)節(jié)影像學(xué)示骨質(zhì)破壞，1例伴有病理性骨折。

5例患兒中病程最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)3年，除1例發(fā)病1周余即來(lái)就診外，其余4例均于外院診斷為其他類型關(guān)節(jié)炎或滑膜炎并治療，且經(jīng)治療后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀無(wú)緩解。2例患兒因入院后查抗“O”增高予青霉素類藥物治療10天，關(guān)節(jié)癥狀無(wú)緩解。5例患兒經(jīng)檢查后考慮結(jié)核病，予診斷性抗結(jié)核治療，并建議于結(jié)核?？凭驮\，其中2例患兒在外院行滑膜活檢確診。

電話隨訪5例患兒均在規(guī)律抗結(jié)核治療2～3周后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀逐漸減輕；1例患兒因病程長(zhǎng)，伴骨質(zhì)破壞及病理性骨折，外院行手術(shù)治療。

表1 患兒臨床資料

圖1 例3患兒膝關(guān)節(jié)MRI

圖2 例5患兒踝關(guān)節(jié)MRI

2 討論

關(guān)節(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為單純滑膜結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核，其中全關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見?；そY(jié)核和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)核的癥狀、體征，以及影像學(xué)表現(xiàn)可以與其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病相似，如滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及骨壞死。故早期診斷、早期治療對(duì)挽救關(guān)節(jié)功能意義重大[1]。

兒童結(jié)核病診斷：①詳細(xì)的詢問(wèn)病史，包括活動(dòng)性結(jié)核病密切接觸史和疑似癥狀等；②臨床檢查，包括生長(zhǎng)評(píng)估等；③PPD試驗(yàn)；④條件允許下行X線胸片檢查；⑤盡可能獲得病原學(xué)確診的證據(jù)；⑥輔助檢查提示可能存在肺結(jié)核或者肺外結(jié)核病；⑦艾滋病病毒檢測(cè)[2]。其中接觸史非常重要，本組患兒中2例具有接觸史，入院時(shí)家長(zhǎng)均否認(rèn)，患兒PPD檢查陽(yáng)性，經(jīng)反復(fù)追問(wèn)方明確。嬰幼兒在家庭環(huán)境中暴露于結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高，兒童通常在暴露和感染后的 1年內(nèi)發(fā)病，因此兒童結(jié)核病通常為近期接觸。通常嬰兒和5歲以下兒童感染結(jié)核分枝桿菌之后更容易發(fā)展為結(jié)核病，且病情發(fā)展在嬰兒和兒童中速度更快[3]。對(duì)PPD或T-spot檢查均陽(yáng)性的患兒，及時(shí)要求密切接觸者行胸片檢查，發(fā)現(xiàn)家中有結(jié)核病患者，對(duì)診斷有重要意義。本組患兒PPD均++以上，且胸片均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，易診斷為潛伏結(jié)核感染。要重視兒童原發(fā)于關(guān)節(jié)的結(jié)核病，不能因?yàn)樾夭坑跋駥W(xué)檢查陰性輕易診斷為潛伏結(jié)核感染，因二者治療方案不同。

據(jù)北京胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核病的1%～3%，其中脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的70%，其他關(guān)節(jié)結(jié)核占30%[4]?；そY(jié)核又稱關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎，多見于兒童或青少年，常為單發(fā)，很少雙側(cè)同時(shí)受累。除了滑膜炎的一般癥狀，如腫脹和積液等，患者還可能伴有結(jié)核感染的全身中毒癥狀。MRI可見關(guān)節(jié)積液，伴有關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚。全關(guān)節(jié)結(jié)核，是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨，造成骨關(guān)節(jié)面的破壞及關(guān)節(jié)軟骨面脫落，進(jìn)一步發(fā)展造成骨關(guān)節(jié)的毀損性破壞。單純性滑膜結(jié)核診斷有一定難度，往往發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核才比較容易確診，因此關(guān)節(jié)結(jié)核致殘率較高。本組有2例患兒伴有骨質(zhì)破壞。

兒童風(fēng)濕免疫科較常見的關(guān)節(jié)疾病為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA），JIA為除外性診斷，需除外感染，腫瘤，代謝，其他的風(fēng)濕免疫性疾病及免疫缺陷病等方可診斷。在感染性疾病中，因我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，尤其需要警惕關(guān)節(jié)結(jié)核。JIA分7個(gè)亞型，其中的全身型可伴有淋巴結(jié)腫大，在其他JIA亞型中淋巴結(jié)腫大并不多見，對(duì)于無(wú)全身癥狀的單關(guān)節(jié)腫痛患兒，關(guān)節(jié)影像學(xué)如果提示局部淋巴結(jié)腫大，需警惕關(guān)節(jié)結(jié)核，考慮為局部回流的淋巴結(jié)受影響所致。另本組觀察到關(guān)節(jié)結(jié)核患兒較JIA患兒的關(guān)節(jié)局部有明顯的色素沉著，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。通過(guò)上述5例病例分析提示，在以關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)的病例診治中，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其早期起病緩和，癥狀、體征隱匿的患兒；骨關(guān)節(jié)及周圍組織結(jié)核的發(fā)病率低，臨床醫(yī)生應(yīng)拓展診療思路，不應(yīng)局限于專科疾病。關(guān)節(jié)腫痛原因待查的患兒要排除感染性關(guān)節(jié)炎、血液、腫瘤等疾病，因?yàn)榧に亻L(zhǎng)期使用容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散、骨質(zhì)疏松、水鈉儲(chǔ)溜、影響生長(zhǎng)發(fā)育等一系列不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用激素類藥物，以免延誤診治。對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛的患兒，經(jīng)常規(guī)抗感染治療超過(guò)2周，或風(fēng)濕免疫科抗炎治療超過(guò)1月，關(guān)節(jié)癥狀無(wú)緩解，需要進(jìn)一步檢查以排除滑膜結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核。

現(xiàn)有的兒童結(jié)核病診斷方法仍存在一定的局限性。包括細(xì)菌培養(yǎng)和PPD在內(nèi)，均易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，本組患兒同時(shí)完善T-spot檢查，結(jié)果均為陽(yáng)性。當(dāng)體內(nèi)曾經(jīng)受到結(jié)核分枝桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到同類抗原時(shí)能產(chǎn)生γ干擾素。通過(guò)進(jìn)行 T-spot檢查，從單細(xì)胞水平檢測(cè)分泌γ干擾素的細(xì)胞數(shù)目，判斷機(jī)體是否存在結(jié)核感染，輔助診斷結(jié)核病[5]。本組患兒T-spot檢測(cè)均為陽(yáng)性，支持在兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷中T-spot檢查的重要性。但T-spot檢查不能區(qū)分潛伏結(jié)核感染還是活動(dòng)性結(jié)核病，需臨床醫(yī)師綜合考慮。

接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段，資料顯示，我國(guó)新生兒未接種卡介苗率為10.41%，尤其是部分農(nóng)村地區(qū)未接種率較高[6]。本組2例患兒未接種卡介苗，其中1例有結(jié)核密切接觸史。因此，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，增進(jìn)全民的防治意識(shí)，提高卡介苗接種率。

綜上，臨床上發(fā)現(xiàn)兒童關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體觀察有無(wú)卡介苗接種瘢痕，需做PPD或T-spot，結(jié)合CT及MRI等多種檢查對(duì)于早期診斷關(guān)節(jié)結(jié)核尤其重要。

[1] 秦世炳. 亟待重視與規(guī)范對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診斷及治療[J]. 中國(guó)防癆雜志, 2016, 4(38)： 248-249.

[2] 焦偉偉，孫琳，肖婧，等. 國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃指南——兒童結(jié)核病管理(第2版) [J]. 中國(guó)循證兒科雜志, 2016，2(11)： 65-74.

[3] Becerra MC，F(xiàn)ranke MF，Appleton SC，et a1．Tuberculosis in children exposed at home to multidrug-resistant tuberculosis[J]. Pediatr Infect Dis J, 2013, 32(2)： 115-119.

[4] 秦世炳．重視肺外結(jié)核病并規(guī)范骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診治[J]. 中國(guó)防癆雜志, 2014, 36(8)： 655-658.

[5] 孫秋鳳，嚴(yán)永東，陳正榮，等. T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)在兒童結(jié)核性疾病中的診斷價(jià)值[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2014, 13(2)： 127-129.

[6] 陽(yáng)彩虹．關(guān)于卡介苗接種成功率的調(diào)查與分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(12)： 121-122.

Arthritis as the initial manifestation in children with tuberculosis：clinical analysis of five cases

GUO Yihong,

YU Haiguo, LI Juan, ZHANG Yayuan
(Department of Rheumatism and Immunology, Children’s Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of fi ve children with tuberculosis with arthritis as the initial manifestation.MethodsThe clinical features, laboratory tests and imaging manifestation of 5 children with joint tuberculosis were retrospectively analyzed.ResultsThe course of disease was different. All the fi ve patients were males (mean age 8.5 ±2.9 years old) and suffered from articular symptoms as initial feature. Four of them were diagnosed and treated as rheumatoid arthritis by other hospitals for up to three years, two patients have tuberculosis contact history, and another two patients were found with bone destruction, and one patient has pathologic fracture.ConclusionsTuberculosis is easily misdiagnosed as juvenile idiopathic arthritis , which deserves attention from a pediatric rheumatology physician.

arthritis; tuberculosis; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.010

2016-10-19）

（本文編輯：梁 華）

張雅媛 電子信箱： zhangyayuan1207@126.com