180例極低出生體質(zhì)量兒輸血情況及危險因素分析

蔣青蓮 張志紅

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科（陜西西安 710032）

·論 著·

180例極低出生體質(zhì)量兒輸血情況及危險因素分析

蔣青蓮 張志紅

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科（陜西西安 710032）

目的探討極低出生體質(zhì)量兒（VLBWI）輸血情況及危險因素。方法回顧分析2012年1月至2016年6月收治的180例VLBWI的臨床資料，并根據(jù)是否輸血分為輸血組及未輸血組，比較兩組VLBWI的一般資料、住院期間疾病發(fā)生情況及治療措施。結(jié)果180例VLBWI中，住院期間發(fā)生貧血118例（65.6%），需輸血57例（31.7%），出生胎齡（31.3±1.9）周，出生體質(zhì)量（1 295.7±127.7）g，首次輸血多發(fā)生于生后2～5周，每次輸血量為20 mL/kg，48例（84.2%）住院期間僅輸血1次。兩組VLBWI分別在母孕期貧血、出生體質(zhì)量、胎齡、出生時血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積、輸血前采血量、生后采集臍血、住院時間、持續(xù)氣道正壓通氣時間、腸外營養(yǎng)時間、血管活性藥物使用時間、分娩方式、出生后是否需氣管插管、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、暫時性甲狀腺功能減退癥、動脈導(dǎo)管未閉方面有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，胎齡越大、出生體質(zhì)量越大、出生時血紅蛋白值越高，VLBWI輸血率越低；而住院時間越長、輸血前采血量越大，則VLBWI輸血率越高（P均＜0.05）。結(jié)論VLBWI輸血率較高，住院期間多種并發(fā)癥、病情危重、早期醫(yī)源性失血量及出生時血紅蛋白值是影響輸血率的重要因素。

極低出生體質(zhì)量兒; 貧血; 輸血; 危險因素

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒（very low birth weight infant，VLBWI）極易發(fā)生貧血[1]，輸血是糾正早產(chǎn)兒中、重度貧血常規(guī)甚至首選的方法，但輸血費用較高，并可引起疾病傳播、免疫抑制、過敏反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷等不良反應(yīng)，在新生兒中也是引起中、重度顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變甚至死亡的高危因素之一[2-4]。本研究回顧性分析VLBWI的輸血情況并探討其高危因素，為貧血治療及減少輸血率提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月—2016年6月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院新生兒中心收治的VLBW I為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①生后12 h內(nèi)入院；②胎齡＜37周、出生體質(zhì)量＜1 500 g；③出院時達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性失血，有紅細(xì)胞生成障礙、溶血性貧血、地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病及相關(guān)臨床資料不夠準(zhǔn)確可靠或不完善者。

根據(jù)VLBWI住院期間是否輸血分為輸血組及未輸血組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用回顧性分析方法。收集VLBWI一般資料，包括母孕期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值、生后是否采集臍血、性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、住院時間、出生時（生后24 h內(nèi)）Hb值及紅細(xì)胞壓積（Hct）；VLBWI住院期間疾病發(fā)生情況，如新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、暫時性甲狀腺功能減退癥、動脈導(dǎo)管未閉；治療措施，如氣管插管、持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）時間、血管活性藥物使用時間、腸外營養(yǎng)時間、輸血前采血量。以上資料均在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)電子病例系統(tǒng)查閱。本研究中的實驗室檢測未采用微量血作為標(biāo)本；生后如有采集臍血的早產(chǎn)兒，臍血量均為4 mL；Hb、Hct每周檢測1次。

1.2.2 輸血指征和方法 參考《實用新生兒學(xué)》的早產(chǎn)兒輸血指征[5]。對達(dá)到輸血指征的VLBWI，采用一次配血后將 0.5 U懸浮紅細(xì)胞分兩次輸注的方法，第1次輸10 mL/kg，24 h后再輸同等量懸浮紅細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19. 0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素logistic回歸分析影響VLBWI輸血率的各項因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查234例VLBWI，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，共有180例VLBWI納入分析。180例中，男85例（47.2%）、女95例（52.8%）；出生胎齡（31.3±1.9）周（27.3～36.1周）；出生體質(zhì)量（1 295.7±127.7）g（1 000～1 450 g）；剖宮產(chǎn)141例（78.3%），自然分娩39例（21.7%）；住院時間（37.4±9.8）d（9～79 d）。

118例（65.6%）VLBWI住院期間發(fā)生貧血，57例（31.7%）需輸血。輸血時Hb值（90.1 ± 10.3）g/L（67～128 g/L），Hct（25.5 ± 3.1）%（15.5%～35.0%）；首次輸血日齡為生后（25.4 ±10. 8）d（7～61 d），多為生后2～5周，生后7 d內(nèi)2例次，8～14 d有5例次，15～28 d有32例次，29～35 d有25例次，≥42 d有8例次；每次輸血量為20 mL/kg（分2次，隔天1次，每次10 mL/kg）；48例（84.2%）VLBWI住院期間輸血1例次，3例（5.3%）輸血2例次，6例（10.5%）輸血3例次。

2.2 輸血組與未輸血組患兒臨床特征比較

輸血組出生體質(zhì)量、胎齡、出生時Hb值及Hct、生后采集臍血率低于未輸血組，輸血前采血量多于未輸血組，住院時間、CPAP時間、腸外營養(yǎng)時間、血管活性藥物使用時間長于未輸血組，母孕期貧血、出生胎齡＜30周、出生體質(zhì)量＜1 250 g、自然分娩、出生后需氣管插管、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、暫時性甲狀腺功能減退癥、動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率高于未輸血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 輸血危險因素

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，胎齡越大、體質(zhì)量越大、出生時Hb值越高，VLBWI輸血率越低；而住院時間越長、輸血前采血量越大，則VLBWI輸血率越高。因此，胎齡、體質(zhì)量、出生時Hb值、住院時間、輸血前采血量是VLBWI輸血的獨立預(yù)測因子。見表2。

3 討論

由于VLBWI機體代謝對氧的需求量低致促紅細(xì)胞生成素量少且活性低下、紅細(xì)胞壽命短、醫(yī)源性失血量大、血容量擴大致血液稀釋等原因，貧血發(fā)生時間早且程度重，目前輸注紅細(xì)胞仍是治療VLBWI中重度貧血常規(guī)甚至首選的方法。不同的文獻(xiàn)報道VLBWI輸血率有所不同[1,6,7]，原因可能是小胎齡早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高[8]，缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的輸血指征[9]。相關(guān)研究報道在同一地區(qū)同期16個不同的新生兒監(jiān)護室共納入4 283例VLBWI，輸血率波動在34.1%～64.4%[6]。本研究中VLBWI住院期間貧血發(fā)生率及輸血率都較低（分別為65.6%、31.7%），可能與本組病例胎齡較大、住院時間較短、輸血指征控制嚴(yán)格有關(guān)，另外因家屬觀念或經(jīng)濟等原因，自動放棄部分病例，對輸血率也有一定影響。本研究中VLBWI首次輸血時間平均為生后2～5周，與相關(guān)報道一致[7]。

表1 輸血組與未輸血組臨床特征比較

表2 VLBWI輸血相關(guān)因素logistic 回歸分析

出生時Hb低的患兒貧血發(fā)生時間提前，輸血率也相應(yīng)增加[7]。本研究輸血組出生時Hb值及Hct均明顯低于未輸血組，延遲臍帶結(jié)扎可增加新生兒血容量及出生時Hb值，但由于部分學(xué)者憂慮延遲臍帶結(jié)扎所存在的潛在風(fēng)險如高膽紅素血癥、影響新生兒窒息復(fù)蘇實施等，與國內(nèi)外大部分醫(yī)院一樣，本院目前未開展延遲臍帶結(jié)扎項目[10]，仍沿用早臍帶結(jié)扎即生后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。本研究顯示輸血組母孕期貧血發(fā)生率高于未輸血組，母孕期缺鐵時由于母體鐵貯存減少、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體代償性增加和胎盤攝鐵能力下降，可影響胎兒獲取鐵量，導(dǎo)致出生時Hb值低[11]。以上結(jié)果提示延遲臍帶結(jié)扎、孕期定期監(jiān)測貧血情況并予以合理處理可提高出生時Hb值從而減少輸血率。

本研究單因素分析顯示，VLBWI體質(zhì)量越低、胎齡越小，輸血率就越高，尤其是胎齡＜30周、出生體質(zhì)量＜1 250g的早產(chǎn)兒，輸血率高于未輸血組（P＜0.05），與其他研究報道一致[6,7,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸血組體質(zhì)量越低、胎齡越小，多器官結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育成熟度就越低，住院期間更容易合并各種并發(fā)癥，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停等，相關(guān)的治療措施如出生后需氣管插管發(fā)生率越高，CPAP時間更長，病情相對更重，住院時間也更長，這類早產(chǎn)兒在診斷和治療過程中難免造成更多的醫(yī)源性失血（P均＜0.05）。醫(yī)源性失血的減少被認(rèn)為是最有效的減少輸血率的方法[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)接受參數(shù)監(jiān)測儀替代采血行實驗分析的早產(chǎn)兒輸血率明顯降低（可降低50.0 % ～38.9 %）[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)生后采集臍血行部分實驗室分析也可使輸血率降低18.9%。故對體質(zhì)量越低、胎齡越小的VLBWI更應(yīng)加強Hb值及Hct的監(jiān)測。生后采集臍血行部分實驗室分析、開展微量血化驗或采用參數(shù)監(jiān)測儀可減少醫(yī)源性失血從而盡量減少輸血。

采用限制性輸血指征也可減少輸血，有研究報道可減少早產(chǎn)兒16 mL/kg的輸血量[13]，并可使輸血率下降18 %[14]。也有研究證實限制性輸血指征雖不能避免輸血發(fā)生，但可明顯減少VLBWI輸血次數(shù)[15]。另有研究報道采用限制性輸血指征減少輸血率的效果優(yōu)于使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑[1]。然而，目前對新生兒尤其是早產(chǎn)兒輸血指征的把握仍存在諸多爭議[16]。有一項研究包含了11個國家1 018例新生兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅51.1%新生兒監(jiān)護室遵循嚴(yán)格的輸血指征[10]。本研究病例嚴(yán)格遵循早產(chǎn)兒輸血指征，輸血率與其他研究相比明顯減低[6,7,9]。提示對于VLBWI輸血需權(quán)衡利弊，除危及生命的情況必須緊急輸血治療外，輸血治療仍需謹(jǐn)慎。

本研究輸血組腸外營養(yǎng)時間更長。原因考慮腸外營養(yǎng)時間長者需定期采血監(jiān)測內(nèi)環(huán)境及感染指標(biāo)，增加醫(yī)源性采血量；另外，VLBWI常存在喂養(yǎng)不耐受，鐵劑、葉酸、口服維生素等口服藥添加受限，導(dǎo)致貧血及輸血率增加。因此建議如能早日達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，輸血率可能會減少。但需進一步進行前瞻性研究證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)與貧血及輸血率之間的關(guān)系。

促紅細(xì)胞生成素是由腎臟和肝臟合成和分泌的一種激素樣物質(zhì)，能夠促進紅細(xì)胞生成。本研究輸血組動脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率較未輸血組更高，推測原因可能是VLBWI的重要器官對低灌注敏感，動脈導(dǎo)管未閉時左向右分流常引起體循環(huán)缺血，同時伴有肺損傷合并心肌功能障礙導(dǎo)致全身低灌注，導(dǎo)致腎臟、肝臟等部位缺血影響促紅細(xì)胞生成素的合成及分泌而加重貧血。

甲狀腺功能減退癥患兒因甲狀腺激素缺乏抑制造血功能，導(dǎo)致骨髓發(fā)育不良；且甲狀腺功能減低的患兒常存在喂養(yǎng)不耐受、胃酸分泌減低、膽囊收縮減弱造成胃腸對鐵、葉酸及VitB12吸收不足，使得合成紅細(xì)胞及血紅蛋白的原料不足；另外部分甲狀腺功能減退癥患兒體內(nèi)可產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體使紅細(xì)胞壽命縮短[17]。目前對于新生兒暫時性甲狀腺功能減低癥是否給予補充左旋甲狀腺激素仍存在爭議。而本研究顯示輸血組暫時性甲狀腺功能減退癥發(fā)生率明顯高于未輸血組（80.7% 對 47.2%，P=0.001）。有待于進一步進行補充左旋甲狀腺素治療暫時性甲狀腺功能減退癥是否能減少輸血率的研究。

總之，貧血是VLBWI生后很常見的并發(fā)癥，對胎齡小、體質(zhì)量低、病情危重、住院期間有多種并發(fā)癥、醫(yī)源性失血量大及出生時Hb值低的VLBWI應(yīng)加強血常規(guī)監(jiān)測。增加出生時Hb值、減少醫(yī)源性失血量、嚴(yán)格限制輸血指征、早期完全腸內(nèi)營養(yǎng)可減少輸血率。然而關(guān)于盡早干預(yù)新生兒動脈導(dǎo)管未閉、補充左甲狀腺素片治療暫時性甲狀腺功能減退癥是否有利于減少輸血率有待進一步研究證實。本研究屬回顧性研究，尚存在臨床數(shù)據(jù)不完善、樣本量偏小、VLBWI胎齡相對較大等問題，有待于進一步擴大樣本量、進行多因素分析及多中心臨床試驗研究。

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Characteristics and risk factors of blood transfusion in 180 very low birth weight infants

IANG Qinglian, ZHANG

Zhihong
（Department of Pediatrics, Xijing Hospital of Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, Shanxi, China）

ObjectiveWe aimed to study the characteristics and risk factors for blood transfusion in very low birth weight infants (VLBWI).MethodsClinical data of 180 VLBWI, hospitalized from January, 2012 to June, 2016, were studied retrospectively. The infants were divided into two groups according to whether blood transfusion is administered or not. Two groups were compared with general information, diseases in hospital and treatment taken.Results Of the 180 VLBWI, 118 cases (65.6%) were diagnosed with anemia when hospitalized. 57 cases (31.7%) needed blood transfusion with a mean gestational age of 30.3±1.9 weeks and a mean birth weight of 1233.3±123.7 g, The fi rst time to blood transfusion ranged from 2 to 5 weeks after birth, transfusion volume 20ml/Kg once. Fourty-eight (48) cases (84.2%) only took blood transfusion once. Birth weight, gestational age, basal hemoglobin, hematocrit, volume of blood taking before transfusion, duration of hospitalization, duration of continuous positive airway pressure, duration of paraenteral nutrition, duration of vasoactive drugs used, need for intubation、delivery mode, neonatal respiratory distress syndrome, apnea, neonatal hypothyroidism and patent ductus arteriosus showed signi fi cant difference between the two groups. Logistic regression analysis revealed that gestational age, birth weight, basal hemoglobin, long duration of hospital stay and blood loss from laboratory testing were risk factors for blood transfusion in VLBWI (P＜0.05).ConclusionsThe rate of blood transfusion in VLBWI was relatively high. Complex complications, critical condition, blood loss from laboratory testing and basal hemoglobin were main risk factors for blood transfusion.

very low birth weight infant; anemia; blood transfusion; risk factor

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.007

2016-11-25)

(本文編輯：蔡虹蔚)

張志紅 電子信箱：396083303@qq.com