針刺聯(lián)合TDP治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡療效觀察

楊佳鵬,魏慶雙,許志妍,李佳,郭恒瑞,孫忠人

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針刺聯(lián)合TDP治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡療效觀察

楊佳鵬1,魏慶雙2,許志妍1,李佳1,郭恒瑞1,孫忠人1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150009)

目的 觀察針刺聯(lián)合TDP治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡的臨床療效。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的34例壓瘡患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組17例。兩組均先采取常規(guī)護(hù)理清潔。對(duì)照組采取常規(guī)外科無菌換藥。治療組采取火針、電針圍刺以及TDP照射患處。觀察兩組治療前后瘡口面積以及PUSH評(píng)分變化,并比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率為88.2%,對(duì)照組為70.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組愈顯率為58.8%,對(duì)照組為23.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組患者治療1、2、3星期后的壓瘡面積與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療2、3星期后,兩組壓瘡面積比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。兩組治療2、3星期后的PUSH評(píng)分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療3星期后,兩組PUSH評(píng)分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)論 針刺療法聯(lián)合TDP在治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡中能顯著改善臨床癥狀,加速瘡面的愈合。

針刺療法;火針療法;電針;圍刺;TDP;壓瘡;PUSH評(píng)分

壓瘡作為長(zhǎng)期臥床患者中較為常見的并發(fā)癥,經(jīng)常見于肩背、肘部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)處,由于組織受壓時(shí)間過長(zhǎng)、或是骨骼隆突處肌層較薄、或是缺少脂肪組織、肌肉組織包裹,引發(fā)了潰瘍,甚至最終可導(dǎo)致局部組織壞死。輕者數(shù)月才可痊愈,重者常年瘡口不愈,給患者帶來極大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。

目前壓瘡的處理方法多種多樣,但效果不一,恢復(fù)緩慢。近些年來伴隨著中醫(yī)學(xué)中針刺適應(yīng)證的不斷擴(kuò)展,筆者采用針刺與TDP治療儀(神燈治療儀)相結(jié)合治療壓瘡,并與常規(guī)外科無菌換藥相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有觀察對(duì)象均為2015年3月至2016年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院患者。其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共34例,年齡54～76歲,其中男21例,女13例;Ⅱ期患者18例,Ⅲ期16例;病程最長(zhǎng)67 d,最短25 d。34例壓瘡患者中肩背處3例,股骨大轉(zhuǎn)子處10例,骶尾部21例。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組17例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國(guó)全國(guó)壓瘡顧問小組2007年的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

Ⅰ期壓瘡(紅斑期):“紅腫、僵硬、痛或麻木,持續(xù)30 min不褪”,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不變白的局限性紅斑。深色皮膚可無明顯的蒼白改變,但其顏色卻與周圍組織不同。

Ⅱ期壓瘡(水皰期):“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”,真皮部分缺失,表現(xiàn)為一個(gè)表淺開放性潰瘍,另有干燥或粉紅色的傷口床(創(chuàng)面),無腐肉,也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰。

Ⅲ期壓瘡(淺潰瘍期):表皮破損、潰瘍形成。全層皮膚組織缺失,可見皮下脂肪暴露,但骨頭、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,潰瘍基底部呈蒼白色,肉芽水腫,流水不止,但組織缺失的深度不明確,可能包含有潛行和隧道。

Ⅳ期壓瘡(深潰瘍期):典型特征為全層組織缺失,組織內(nèi)部出現(xiàn)缺血狀況,侵入真皮下層、肌肉層、骨面,感染擴(kuò)展,伴有骨、肌腱或肌肉外露,傷口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潛行或隧道。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①受試者存在一處或多處壓迫性潰瘍,且病程小于3個(gè)月;②受試者壓瘡為Ⅱ、Ⅲ期;③受試者年齡為50～75歲,性別不限;④受試者及家屬已獲悉壓瘡防護(hù)知識(shí)且能夠配合護(hù)理人員進(jìn)行日常壓瘡護(hù)理;⑤受試者在發(fā)病期間除基礎(chǔ)護(hù)理外,無其他藥物干預(yù);⑥受試者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①Ⅰ期、Ⅳ期壓瘡患者;②合并心律失常、心房纖維性顫動(dòng)或曾安裝起搏器者;③有血液病或者腫瘤、重度糖尿病等影響瘡口愈合者;④過敏體質(zhì)者;⑤患者壓瘡已經(jīng)感染;⑥發(fā)病期間接受過其他療法或藥物干預(yù);⑦活躍的骨髓炎患者。

2 治療方法

兩組患者均先采用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗瘡面,有水泡形成者,在無菌操作下剪開水皰,清理炎性分泌物,剔除瘡面潰爛組織,充分暴露瘡面。

2.1 治療組

針刺前,在患處及其周圍先用碘伏消毒,再用生理鹽水沖洗。選用6.5號(hào)注射器針頭,將針頭放置乙醇燈上,燒紅針尖,左手固定患處,右手焠刺瘡面,深度為5～10 mm,約至褥瘡基底部。采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針在瘡緣1 cm處上下左右各斜刺1針,選用長(zhǎng)城脈沖電療儀(KWD-8081)將對(duì)側(cè)針柄兩兩相連電極,予以750mA、0.5 Hz疏密波,每次通電15 min。同時(shí)配以TDP(CQ-10)照射患處,治療頭與患處之間需無物遮擋,相隔25～30 cm,每次照射10 min,溫度依據(jù)局部皮膚耐受程度而定。結(jié)束后用無菌敷料包扎,如有潛在腔隙用利凡諾紗條填塞引流,每日更換1次。每日1次,每星期5次,3星期為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)外科無菌換藥,患處及其周圍皮膚用碘伏消毒,晾干后以無菌敷料包扎,如有潛在腔隙用利凡諾紗條填塞引流,每日更換1次,3星期為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后瘡口面積、PUSH評(píng)分(瘡面面積、瘡口滲出量、瘡面組織類型3項(xiàng)評(píng)分之總和)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

治愈:3星期內(nèi)創(chuàng)面上皮完全覆蓋,瘢痕堅(jiān)實(shí),經(jīng)1星期觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛。

顯效:3星期內(nèi)創(chuàng)面縮小75%,肉芽組織新鮮,癥狀緩解。

好轉(zhuǎn):3星期內(nèi)創(chuàng)面縮小在25%～75%之間,肉芽組織較新鮮,癥狀改善。

無效:3星期內(nèi)創(chuàng)面雖較前新鮮,但縮小＜25%,且肉芽生長(zhǎng)很少。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后壓瘡面積比較

兩組患者治療前壓瘡面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療1、2、3星期后的壓瘡面積與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療2、3星期后,兩組壓瘡面積比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后PUSH評(píng)分比較

兩組患者治療前PUSH評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療2、3星期后PUSH評(píng)分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療3星期后,兩組PUSH評(píng)分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。詳見表3。

表2 兩組治療前后壓瘡面積比較 (±s,cm2)

表2 兩組治療前后壓瘡面積比較 (±s,cm2)

組別例數(shù)治療前治療1星期后治療2星期后治療3星期后 治療組178.38±1.697.06±1.481)4.83±1.911)2)3.00±2.341)2) 對(duì)照組178.38±1.777.91±1.751)6.27±2.101)5.00±2.351)

注 :與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

表3 兩組治療前后PUSH評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PUSH評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療1星期后治療2星期后治療3星期后 治療組1713.56±2.9611.53±2.968.65±3.671)5.47±3.701)2) 對(duì)照組1713.67±3.1613.03±3.2311.03±3.501)9.06±3.831)

注 :與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為88.2%,對(duì)照組為70.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組愈顯率為58.8%,對(duì)照組為23.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注 :與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

壓瘡并不單純出現(xiàn)在臥床患者中,長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位也可造成此類病癥。所以壓力性潰瘍并非單純的重力造成,一般涉及的力不低于兩種。此外老年人血液循環(huán)較差、肌膚缺失彈性以及運(yùn)動(dòng)量較少等其他因素也對(duì)這一疾病的形成起到了一定程度推波助瀾的作用。盡管目前較新的文獻(xiàn)顯示[3],壓瘡在大部分情況下可以避免,但在實(shí)際臨床中并非盡皆如此。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病是由于臟腑功能失調(diào),局部經(jīng)絡(luò)受損,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通、肌膚失養(yǎng),則出現(xiàn)腫、癖、結(jié)、堅(jiān)、腐爛壞死,故以行氣活血、化瘀生新為治療本病的根本[4]。臨床上,壓瘡發(fā)生部位多在尾骶部、股骨大轉(zhuǎn)子等骨骼隆起處,不一定都位于經(jīng)絡(luò)上,“以痛為腧”在本病中可以轉(zhuǎn)換為“以瘡為腧”[5]。治療本病的方法較多,如針刺療法[6-7]、艾灸療法[8]、物理治療[9]、藥物外敷[10]、藥物熏洗[11]、生長(zhǎng)因子治療[12-13]等,均有一定的效果。本次治療組采取火針、電針圍刺、TDP照射,多種方式綜合治療壓瘡。

火針屬于特殊針法,借助于熱力,相比一般針刺,靶向性更強(qiáng)、針感更加強(qiáng)烈持久,速進(jìn)速出,疼痛刺激小?！夺樉拇蟪伞?“針上燒令通紅,用方有功。若不紅,不能去病,反損于人。”本病屬陰陽失調(diào),氣血不通,腐肉不去,新肉不生。根據(jù)陰陽相互轉(zhuǎn)化原理,宜因勢(shì)利導(dǎo),從陽引陰,陰中求陽。火針陽剛主動(dòng),以動(dòng)制靜,激活組織,從壞死組織下面的根基中引出活力,尋求生機(jī),因此火針針刺有強(qiáng)烈的動(dòng)力學(xué)作用[14]?；疳樛ㄟ^加熱的針體,將熱量直接導(dǎo)入人體,使之容易在人體擴(kuò)散吸收,在體內(nèi)可以直接溫通陽氣,促進(jìn)氣血流通[15]?；疳樧鳛橐环N傷害性刺激,在損傷組織上有意造成新的良性傷害,可調(diào)動(dòng)自身的調(diào)節(jié)機(jī)制,使體內(nèi)許多生長(zhǎng)因子在機(jī)體統(tǒng)一調(diào)控下積極而有序地參與創(chuàng)傷修復(fù),肉芽組織有序生長(zhǎng)、血管再生[14,16]。根據(jù)陸衛(wèi)衛(wèi)等[16]的研究報(bào)道,治療組火針治療后第2星期,即在病理組織修復(fù)高峰期,組織中鋅、鈣含量明顯升高,而病損組織中鋅、鈣含量的增高,能提升淋巴細(xì)胞的反應(yīng)能力以及控制炎癥和水腫,使多種酶的活性被激活,加快局部新陳代謝,使灼傷壞死的組織被很快吸收,加速了原有組織的修復(fù)。

圍刺是一種從揚(yáng)刺演化而來的刺法,在病變周圍針刺,針尖朝向病變中心。圍刺不僅增加了患處的刺激量,還起到聯(lián)絡(luò)周邊經(jīng)絡(luò)的作用,能活血祛瘀、舒經(jīng)活絡(luò)。對(duì)壓瘡患者施以局部圍刺,可促進(jìn)炎性滲出物的吸收,加速了血液及淋巴的循環(huán),有利于肉芽組織的生長(zhǎng)和病變組織的修復(fù),促進(jìn)了瘡面愈合[17-18]。電針圍刺則是在常規(guī)圍刺基礎(chǔ)上連接電針儀的一種療法。近些年來相繼有大量研究報(bào)道證實(shí),電針在治療軟組織損傷方面取得較為滿意的療效[19-20]。細(xì)胞具有趨電性,而在人為制造的外源性電場(chǎng)干預(yù)下,利用細(xì)胞的趨電性使損傷組織的細(xì)胞發(fā)生定向遷移,從而促進(jìn)損傷區(qū)域的愈合。目前研究證明在壓瘡的形成過程中,除了壓力因素,由壓力引發(fā)的組織缺血及缺血再灌注損傷,是最主要的誘因[21]。在電針傍刺治療壓瘡大鼠的實(shí)驗(yàn)中,治療組與針刺組、空白組相比,大鼠血漿SOD(血漿超氧化物歧化酶)在治療的第3天達(dá)到頂峰[22],MDA(丙二醛)含量則相比達(dá)到最低;SOD活力的高低直接反應(yīng)了機(jī)體清除氧自由基的能力,MDA含量的高低反映了機(jī)體細(xì)胞受到氧自由基攻擊的嚴(yán)重程度[23],從清除氧自由基,抗氧化的角度闡釋了電針在降低缺血再灌注損傷方面的機(jī)理。電針也可對(duì)炎性細(xì)胞有所影響,肥大細(xì)胞激活的速度與針效的產(chǎn)生密切相關(guān),通過加速肥大細(xì)胞脫顆粒進(jìn)程來加快炎癥病灶的血管和免疫反應(yīng),同時(shí)加快巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的聚集吞噬作用,縮短了炎癥反應(yīng)過程[24],也許是電針促進(jìn)壓瘡愈合的重要機(jī)制。

TDP即特定電磁波譜治療儀,俗稱“神燈”。我們利用其能產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理,對(duì)準(zhǔn)患處,能夠加速局部的血液循環(huán),清除深部瘀血。TDP還可使局部保持干燥,壞死組織溶解,加強(qiáng)靜脈和淋巴回流,并且干燥的瘡面有利于對(duì)其周圍皮膚的抑菌作用。TDP的照射能夠加快生物化學(xué)反應(yīng),細(xì)胞分裂增殖加快,進(jìn)而促進(jìn)了上皮細(xì)胞生長(zhǎng),有助于瘡口的愈合[25]。

壓瘡的Ⅱ期、Ⅲ期通常是治療的關(guān)鍵時(shí)期,而許多卒中后的老年患者是壓瘡的高危人群[26]。發(fā)生壓瘡的老年人相比于無壓瘡的老年人死亡率增加4倍,如果壓瘡不愈合,其死亡率會(huì)增加6倍[27]。目前壓瘡的治療除全身支持治療外,局部多以生理鹽水沖洗創(chuàng)面,適當(dāng)?shù)姆罅细采w,尤其是老年患者預(yù)后較差,不僅降低了患者的生活質(zhì)量,也給患者的心理造成極大的壓力。本次研究采用火針、電針圍刺和TDP照射,3種方式聯(lián)合應(yīng)用從多方面加速了瘡面的愈合,效果明顯。實(shí)踐證明,針刺結(jié)合TDP治療壓瘡的臨床效果較為滿意。

本研究結(jié)果顯示,火針、電針圍刺和TDP照射聯(lián)合治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡的總有效率為88.2%,對(duì)照組為70.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);治療組愈顯率為58.8%,優(yōu)于對(duì)照組的23.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。在改善壓瘡面積方面,治療2、3星期后,治療組壓瘡面積小于對(duì)照組(＜0.05)。PUSH評(píng)分是從瘡面面積、瘡口滲出量、瘡面組織類型3方面評(píng)價(jià)壓瘡,在臨床中較為廣泛使用,操作簡(jiǎn)單易行且敏感度高。本研究結(jié)果顯示治療組、對(duì)照組均可降低PUSH評(píng)分,治療3星期后,治療組PUSH評(píng)分顯著低于對(duì)照組(＜0.01)。因此,本研究認(rèn)為針刺及TDP聯(lián)合應(yīng)用從多方面加速了瘡面的愈合,效果明顯。

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Observations on the Efficacy of Acupuncture plus TDP in Treating Stage Ⅱ-Ⅲ Pressure sore

-1,-2,-1,1,-1,-1.

1.,150040,; 2.,150009,

Objective To investigate the clinical efficacy of acupuncture plus TDP in treating stage Ⅱ-Ⅲ pressure sore. Methods Thirty-three patients with pressure sore meeting the inclusion criteria were randomly allocated to treatment and control groups, 17 cases each. Both groups were first given routine clean care. The control group received routine surgical asepsis dressing change and the treatment group, fire needling, surrounding electroacupuncture and TDP irradiation to the affected part. The pressure sore area was observed and the PUSH score was recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups of patients. Results The total efficacy rate was 88.0% in the treatment group and 71.0% in the control group; there was no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). The total efficacy rate was 88.0% in the treatment group and 71.0% in the control group; there was no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). The cure and marked efficacy rate was 58.8% in the treatment group and 23.5% in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). There was a statistically significant pre-/post- treatment difference in the pressure sore area in the two groups at one, two and three weeks after treatment (all＜0.05). There was a statistically significant difference in the pressure sore area between the two groups at two and three weeks after treatment (both＜0.05). There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the PUSH score in the two groups at two and three weeks after treatment (both＜0.05). There was a statistically significant difference in the PUSH score between the two groups at three weeks after treatment (＜0.01). Conclusions Acupuncture plus TDP can markedly relieve the clinical symptoms and accelerate the sore healing in treating stage Ⅱ-Ⅲ pressure sore.

Acupuncture therapy; Fire-needle therapy; Electroacupuncture; Surrounding acupuncture; TDP lamp; Pressure sore; PUSH score

1005-0957(2017)05-0568-05

R246.5

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0568

黑龍江省自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(ZD201315);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)“優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計(jì)劃”科研項(xiàng)目(2012RCL01)

楊佳鵬(1990—),男,2014級(jí)碩士生,Email:821507491@qq.com

孫忠人(1960—),男,教授,博士生導(dǎo)師,Email:szr006@163.com

2016-11-21