電子病歷結(jié)合PDCA循環(huán)在輸血病歷檢查中的應(yīng)用

朱霞蔚+陳科達(dá)

[摘要] 目的 評價電子病歷檢查方式、結(jié)合PDCA循環(huán)管理方法對改善輸血病歷質(zhì)量的效果。方法 在輸血科成立輸血病歷質(zhì)檢小組、檢查電子病歷后，結(jié)合PDCA循環(huán)的管理方法，對2015年7～12月電子病歷檢查試行前、2016年1～6月電子病歷檢查試行后以及2016年第一、第二季度PDCA循環(huán)管理方法實施前后的輸血病歷質(zhì)量改善進(jìn)行比較，并采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 通過調(diào)查現(xiàn)狀、查找原因、檢查、處理等過程，輸血病歷書寫質(zhì)量有顯著提高，特別是檢查中發(fā)現(xiàn)的問題具有持續(xù)改進(jìn)的作用，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 電子病歷檢查結(jié)合PDCA循環(huán)，是提高輸血病歷質(zhì)量的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；PDCA循環(huán)；持續(xù)改進(jìn)；規(guī)范化；標(biāo)準(zhǔn)化；

[中圖分類號] C931.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-190-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of electronic medical record combined with PDCA cycle in blood transfusion examination. Methods Setting up a blood transfusion medical record group， after checking electronic medical records，PDCA cycle management method was used.Quality improvement of blood transfusion before and after the trial of electronic medical records in the second half of 2015 and the first half of 2016，before and after the implementation of PDCA cycle management method in the first and second quarters of 2016 was compared.Statistical software SPSS20.0 was used for analysis to promote standardization，standardization and sustainable management of transfusion records. Results Through the investigation of the status quo，to find the reasons，inspection，treatment process，the quality of blood transfusionmedical records was significantly improved.In particular，the problems found in the examination have the role of continuous improvement，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Electronic medical records combined with PDCA cycle is an effective way to improve the quality of blood transfusion.

[Key words] Electronic medical record；PDCA cycle；Continuous improvement；Normalization；Standardization

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)院信息化的要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足醫(yī)院需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心[1]。輸血病歷是臨床治療疾病、搶救患者實施輸血的原始記錄，也是處理與輸血有關(guān)醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)之一[2]。加強醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理，是保障臨床用血安全的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[3]。2016年我院在紙質(zhì)化輸血歸檔病歷質(zhì)量檢查方法中加入了對電子病歷（electronic medical record，EMR）的檢查，通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital management information system，HMIS）對電子運行病歷實現(xiàn)了在線監(jiān)控，能及時掌握患者輸血動態(tài)信息，有效地規(guī)避了傳統(tǒng)檢查模式繁瑣、耗時、排查困難等缺陷，并結(jié)合PDCA循環(huán)（策劃-實施-檢查-改進(jìn)）的科學(xué)管理方法，能及時發(fā)現(xiàn)問題，加強與臨床的溝通，進(jìn)行針對性整改，提高了工作效率，也促進(jìn)了輸血病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，在檢查工作中取得了顯著成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年下半年（7～12月）EMR檢查試行前臨床輸血歸檔病歷資料384份：其中病房用血525次（包括同患者同一住院周期多次輸血治療），手術(shù)用血192次；2016年上半年（1～6月）EMR檢查試行后輸血病歷403份：其中病房用血574次，手術(shù)用血205次，其中，2016年第一季度（1～3月）PDCA循環(huán)管理方法實施前病歷199份，第二季度（4～6月）PDCA循環(huán)管理方法實施后病歷204份，分別對EMR檢查試行前后、PDCA循環(huán)管理方法運行前后三組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.2 PDCA方法

1.2.1 策劃（P） （1）傳統(tǒng)輸血歸檔病歷的檢查方式。輸血科輪班人員每月往返病案室抽查前一個月輸血歸檔病歷不少于60份，進(jìn)行現(xiàn)場檢查評分，不合格病歷上報醫(yī)事科，每季度由醫(yī)事部門統(tǒng)一對臨床進(jìn)行整改。（2）傳統(tǒng)檢查方式的缺陷：病歷查找受臨床病歷歸檔率的影響，針對性病歷現(xiàn)場搜尋困難，翻閱檢索難；問題病歷較多，檢查費時費力；紙質(zhì)文件容易破損丟失，病歷資料保存易受環(huán)境影響，缺陷病歷較多；易造成紙張浪費，不利于環(huán)保；病歷檢查人員流動性大，問題反饋不及時；與臨床缺乏溝通，問題解決不徹底；檢查標(biāo)準(zhǔn)不完善，整改執(zhí)行力度不強。（3）制定計劃。通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增加電子病歷檢查，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享化，資料存儲無紙化，數(shù)據(jù)查詢便捷化，信息保存完整化，資源調(diào)配合理化，工作效率最大化，使輸血病歷質(zhì)量檢查工作有效進(jìn)行。

1.2.2 實施（D） （1）輸血科成立輸血病歷質(zhì)檢小組。確定小組名單，科主任為組長，科室中級職稱（及以上）4名為組員。成員負(fù)責(zé)檢查、溝通及匯總工作，協(xié)助醫(yī)事科管理臨床輸血病歷質(zhì)檢工作。（2）完善輸血病歷質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[4]《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部85號令）》[5]《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》[6]《浙江省病歷質(zhì)量評分表（2014版）》和《寧波市醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理考核標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求制定該院臨床輸血病歷評價與考核內(nèi)容。（3）指導(dǎo)與培訓(xùn)。除臨床輸血管理委員會組織的每年兩次新職工崗前培訓(xùn)外，輸血病歷質(zhì)檢小組成員會對每月檢查的問題科室、問題醫(yī)生等進(jìn)行當(dāng)面溝通與指導(dǎo)，并針對檢查中遺留問題進(jìn)行持續(xù)整改。（4）定期召開會議，及時反饋信息。輸血科每月召開科室會議一次，反饋當(dāng)月輸血病歷檢查情況，明確整改方向，制定次月工作計劃與目標(biāo)；在每年兩次醫(yī)院輸血管理委員會議中，由輸血病歷質(zhì)檢小組組長反饋近半年的輸血病歷質(zhì)檢情況，討論并制定長效機制。

1.2.3 檢查（C） （1）日檢。輸血科病歷質(zhì)檢小組每日至少檢查2份輸血電子運行病歷，病歷得分低于90分的告知住院醫(yī)生進(jìn)行整改，三天后復(fù)查不合格的病歷直接進(jìn)入月檢名單。（2）月檢。輸血科病歷質(zhì)檢小組每月抽查歸檔病歷不少于20份（平均每科室1～3份），得分低于90分為不合格病歷，名單上報醫(yī)事科，統(tǒng)計分析不合格數(shù)據(jù)及原因，并督促臨床持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 改進(jìn)（A） （1）結(jié)果公示。醫(yī)事科將月檢情況上傳院內(nèi)網(wǎng)公示。（2）落實獎懲。輸血病歷檢查結(jié)果與住院醫(yī)師當(dāng)月績效掛鉤，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度。（3）持續(xù)改進(jìn)。在定期召開的院級會議和科室會議中匯報相關(guān)情況，分析原因，處理遺留問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，確保輸血病歷質(zhì)檢工作持續(xù)有效進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015年上半年（7～12月）與2016年下半年（1～6月）輸血病歷質(zhì)量檢查合格率比較

2016年上半年EMR檢查試行后，輸血病歷書寫各項內(nèi)容較2015年下半年有明顯改進(jìn)，特別是在病案首頁、申請醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、療效評價與手術(shù)、麻醉記錄項目上的改進(jìn)較為顯著，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1；病案首頁中的輸血收費是2016年5月新增的檢查項目，輸血科已將每日血費對賬列為常規(guī)工作，合格率很高；輸血指征是根據(jù)HMIS中自動提取的檢驗數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動判別，對不合理用血進(jìn)行電腦把關(guān)、人工審核；《輸血治療知情同意書》的完整性是輸血科每次配發(fā)血前必查環(huán)節(jié)，基本無誤。

2.2 2016年第一季度（1～3月）、第二季度（4～6月）PDCA循環(huán)管理方法運行前后輸血病歷合格發(fā)生率比較

在2016年第一、二季度PDCA循環(huán)管理方法實施前后，針對以往EMR檢查存在的主要問題合格率進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示PDCA科學(xué)管理方法的實施對輸血病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題具有持續(xù)改進(jìn)的作用，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計意義（P<0.05），見表2。

3 討論

運用EMR檢查方式，并結(jié)合PDCA循環(huán)的管理方法，已通過實踐的檢驗成為促進(jìn)輸血病案規(guī)范化管理的有效途徑[7]。EMR內(nèi)容全面充分、書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、檢索使用便利、存儲更加簡易[8]，能輔助遠(yuǎn)程醫(yī)療，且在降低醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量以及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺建設(shè)等方面都具有重要作用[9]。它不但能幫助我們及時掌握患者的輸血動態(tài)信息，而且在病歷檢查工作中節(jié)約了時間、人力成本，使資源分配更加合理化，發(fā)現(xiàn)問題能及時溝通、快速解決，大大提高了工作效率，成為實現(xiàn)現(xiàn)代化輸血安全的有利工具。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序[10]，即通過質(zhì)量的策劃、實施、檢查、改進(jìn)的過程。按陳帆[11]等報道，該循環(huán)對病案首頁的質(zhì)量控制也有成效。通過表1可以看出電子病歷的檢查方式運行后對我院臨床輸血病歷質(zhì)量的改進(jìn)有顯著成效，但檢查中也發(fā)現(xiàn)臨時醫(yī)囑、病程記錄等的合格率雖有大幅度提升，但仍低于90%，特別是執(zhí)行醫(yī)囑與實際輸血數(shù)量不符、病程記錄缺陷等，這些問題我們通過PDCA循環(huán)的科學(xué)管理方法得到持續(xù)改進(jìn)，表2有利地證實了該方法的對病歷規(guī)范化管理的有效性。

病歷質(zhì)量控制是一項不斷完善持續(xù)改進(jìn)的工作[12]。夏磊[13]等曾提出PDCA循環(huán)四個過程的相對性，大循環(huán)包含著一個或多個小循環(huán)，且貫穿于整個管理活動各個環(huán)節(jié)，每一次循環(huán)都會促使體系的持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)管理系統(tǒng)的不斷完善[14]，使遺留問題得到解決，對新發(fā)現(xiàn)的問題建立新的循環(huán)體系，周而復(fù)始、持續(xù)改進(jìn)，既進(jìn)一步提高了病歷質(zhì)量，又建全了EMR檢查的長效機制，還完善了輸血病歷質(zhì)量管理體系。當(dāng)然，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上我們還要不斷去完善各項工作環(huán)節(jié)，例如：病案首頁血型可即時提取檢驗結(jié)果，避免醫(yī)生漏寫；輸血執(zhí)行醫(yī)囑錄入后病程記錄自動生成對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)記錄模板，醫(yī)生可在模板上直接進(jìn)行修改；輸血后自動提取復(fù)檢的血常規(guī)、凝血功能等檢驗結(jié)果，自動生成可修改的輸血后療效評價，且對于次日未做相應(yīng)檢測的系統(tǒng)給予對話框提醒；麻醉系統(tǒng)與HMIS完成對接，術(shù)中輸血記錄自動導(dǎo)入手術(shù)記錄和術(shù)后首程等改進(jìn)環(huán)節(jié)都需要逐步完善，為輸血過程的安全性、可控性及追溯性而不斷努力[15]。

EMR檢查有機地結(jié)合PDCA循環(huán)管理方法，努力實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、可持續(xù)性管理。隨著醫(yī)院信息化的深入發(fā)展，EMR已成為建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的核心，PDCA循環(huán)也成為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continual quality improvement，CQI）的科學(xué)管理方法。因此，應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能有效地降低各項輸血病歷指標(biāo)缺陷率[16]。目前，在輸血病歷質(zhì)量管理中運用EMR的檢查方式符合醫(yī)院信息化的發(fā)展趨勢，但在HMIS集成化、數(shù)據(jù)通用化、接口標(biāo)準(zhǔn)化、管理科學(xué)化和應(yīng)用拓展化等方面仍面臨眾多挑戰(zhàn)[17]，而結(jié)合PDCA循環(huán)法有助于實現(xiàn)工作過程中的良性循環(huán)，前者只是技術(shù)手段，效果更取決于后者的科學(xué)管理，只有將兩者有機的結(jié)合起來，才能真正做到科學(xué)、合理、安全輸血。

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（收稿日期：2017-02-13）