剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方法的探討

汪新妮+彭幼+周婷婷

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方法。 方法 選取本院婦產(chǎn)科2015年1月～2016年1月接收治療的60例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者為研究對象，按照治療方法不同進(jìn)行分組。將接受藥物保守治療后宮腔鏡電切除術(shù)的30例瘢痕妊娠患者作為對照組，將接受經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的另外30例瘢痕妊娠患者作為觀察組，比較兩組瘢痕妊娠患者的臨床治療效果。 結(jié)果 觀察組30例瘢痕妊娠患者中。痊愈26例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，總有效率100.0%。對照組30例瘢痕妊娠患者中，痊愈15例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，治療有效率83.3%。由此可見，觀察組瘢痕妊娠患者的臨床效果要顯著于對照組瘢痕妊娠患者的臨床效果，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院恢復(fù)時間、血B-hCG水平降至正常時間、治療費(fèi)用均明顯低于對照組，兩組瘢痕妊娠患者的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組30例瘢痕妊娠患者中，只有1例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，表現(xiàn)為感染，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%（1/30）。對照組患者中，有3例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，2例表現(xiàn)為感染，還有1例表現(xiàn)為出血量過多，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%（3/30），兩組瘢痕妊娠患者的并發(fā)癥發(fā)生比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.99， P<0.05）。 結(jié)論 對剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)瘢痕妊娠患者行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，能夠幫助患者減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高瘢痕妊娠患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)后；經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)；藥物保守；宮腔鏡

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-67-04

[Abstract] Objective To explore the treatment method of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods 60 patients with scar pregnancy after cesarean section were selected and divided into groups according to the intention of scar pregnancy and their relatives. 30 patients in control group were treated with scar pregnancy underwent hysteroscopic electrosurgical excision followed by conservative treatment. The other 30 patients with scar pregnancy in observation group were treated with transvaginal hysterectomy. The scar pregnancy treatment effects of the two groups were compared. Results Among the 30 cases of scar pregnancy patients in observation group， there were 26 cases recovered， 4 cases improved， 0 cases of invalid， and the total effective rate of 100.0%. Among the 30 cases of scar pregnancy in control group， 15 cases were cured， 10 cases improved， 5 cases were invalid， and the treatment effective rate was 83.3% （P<0.05）. It could be seen that the clinical effect of scar pregnancy patients in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The bleeding volume， operation time， postoperative hospital recovery time， postoperative hospital stay in patients with scar pregnancy rate in observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. In the 30 cases of scar pregnancy in observation group， o Only 1 patients had complications， and the rate of complication was 3.3% （1/30）. In the control group， 3 patients had complications， 2 showed infection， 1 showed excessive bleeding， the incidence of complications was 10.0% （3/30）. The scar pregnancy complications between the two groups were significant （χ2=3.99， P<0.05）. Conclusion The procedure of transvaginal hysterectomy can reduce the amount of blood loss， shorten the operation time and postoperative hospital stay， reduce the incidence of complications， and improve the life quality of patients with scar pregnancy after cesarean section scar pregnancy.

[Key words] Scar pregnancy； Cesarean section； Transvaginal uterine scar pregnancy resection； Drug conservative； Hysteroscopy

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠可簡稱為CSP，此癥狀屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，一直以來，屬于一種罕見的卻十分危險的孕囊或胚胎組織種植于子宮切口瘢痕部位的異位妊娠[1]。對于臨床來說，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是一種比較棘手的問題，且往往會由于漏診或誤診為宮內(nèi)妊娠而導(dǎo)致處理不及時，引發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，甚至是繼續(xù)妊娠導(dǎo)致子宮破裂出血，嚴(yán)重的危及患者的生命[2-3]。因此，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠進(jìn)行早期診斷，并及時采取合理的臨床治療，對于挽救患者生命具有重要的意義。為此，本研究選取100例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行探討，其目的在于分析剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床治療方式。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科于2015年1月～2016年1月接收治療的60例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超檢查以及病理檢查結(jié)果證實(shí)為瘢痕妊娠；（2）孕周在5～12周之間。（3）均有再次妊娠意愿；（4）完善術(shù)前輔助檢查，均無手術(shù)禁忌證。將其分為觀察組與對照組，觀察組30例瘢痕妊娠患者中，患者年齡24 ～ 36歲，平均（28.9±0.4）歲；最短孕周為5周，最長孕周為1l周，平均（8.1±0.6）周；患者此次妊娠時間據(jù)上次剖宮產(chǎn)時間為10個月～5年。平均（1.9±0.3）年。對照組30例瘢痕妊娠患者中，患者23 ～ 37歲，平均（28.8±0.6）歲；最短孕周為6周，最長孕周為10周，平均（7.9±0.7）周；患者此次妊娠時間據(jù)上次剖宮產(chǎn)時間為8個月～6年.平均（2.4±0.6）年。兩組瘢痕妊娠患者的年齡、孕周、據(jù)上次剖宮產(chǎn)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

患者均接受超聲檢查，宮頸管、宮腔中無妊娠囊；混合性團(tuán)塊或?qū)m腔下段妊娠囊于子宮前壁下段界限模糊，子宮前壁下段肌層血流豐富；MRI 診斷：此檢查方式具有無創(chuàng)傷性，高分辨率，成像特征為多層面、多方位，可讓操作人員明確妊娠囊部位，明確瘢痕、孕囊、宮腔之間的關(guān)系，但花費(fèi)較高，比較適合彩超診斷結(jié)果不理想者。HCG：48h HCG在50% 以下。

1.3 手術(shù)方法

對照組50例瘢痕妊娠患者采取藥物保守治療后宮腔鏡電切除術(shù)治療，觀察組50例瘢痕妊娠患者采取經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療。

1.3.1 觀察組 術(shù)前對患者進(jìn)行氣管全麻，然后將患者的膀胱尿排空，使患者宮頸顯露出來。然后使用宮頸鉗將患者的宮頸上唇向下牽拉，暴露前育??；接下來對患者的陰道以及宮頸使用西式的腎上腺素進(jìn)行浸潤，并且將宮頸于膀膚的間隙分開并進(jìn)入。當(dāng)腹膜被打開之后，可見瘢痕妊娠病灶，進(jìn)行電凝切除，切除病灶后，為患者進(jìn)行電凝止血。術(shù)后給予患者抗感染治療。

1.3.2 對照組 藥物保守治療后，患者經(jīng)靜脈麻醉處理，膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液，膨?qū)m壓力為100mm Hg，在宮腔鏡下電切或吸出妊娠物，盡量保留子宮壁的厚度，清除妊娠灶，滲血處稍電凝止血。如有活動性出血，宮腔放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，并注生理鹽水 30～50mL，壓迫創(chuàng)面并引流，觀察半小時若無明顯活動性滲血，術(shù)畢。術(shù)后觀察陰道流血量，術(shù)后 24h 拔氣囊導(dǎo)管，術(shù)后第3天起復(fù)查陰道彩超，測血B-HCG。

1.4 觀察指標(biāo)[4]

比較兩組瘢痕妊娠患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。療效分為痊愈、無效以及好轉(zhuǎn)。痊愈：經(jīng)治療后，患者的癥狀完全消失，并且HGG恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，患者的癥狀得到顯著改善，并且HGG水平下降。無效：患者的病情無任何改善?？傆行?[（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本試驗采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采取（）表示，用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組30例瘢痕妊娠患者中。痊愈26例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，總有效率100%。對照組30例瘢痕妊娠患者中，痊愈15例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，治療有效率83.3%。由此可見，觀察組瘢痕妊娠患者的臨床效果要顯著于對照組瘢痕妊娠患者的臨床效果，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院恢復(fù)時間、血B-hCG水平降至正常時間、治療費(fèi)用均明顯低于對照組，兩組瘢痕妊娠患者的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組30例瘢痕妊娠患者中，只有1例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，表現(xiàn)為感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30）。對照組患者中，有3例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，2例表現(xiàn)為感染，還有1例表現(xiàn)為出血量過多，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30），兩組瘢痕妊娠患者的并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.998，P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠屬于臨床上一種特殊的異位妊娠，若無法準(zhǔn)確及時得到診斷，或未接受及時有效治療，可能引發(fā)陰道大出血、子宮破裂等癥狀，導(dǎo)致需接受子宮切除術(shù)，患者生育能力無法得到保留，嚴(yán)重甚至危及到患者生命安全[5-6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）剖宮產(chǎn)瘢痕局部子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷、受精卵在此著床后，間質(zhì)不能充分蛻膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入[7]；另一方面胎盤絨毛在蛻膜化不良組織難以得到良好的血液供應(yīng)而發(fā)生植入，甚至穿透子宮壁而發(fā)生子宮破裂出血。（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯位及感染，愈合不良，瘢痕組織形成縫隙或空間[8]。相關(guān)研究觀察了剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月切口部位B超聲象，發(fā)現(xiàn)47例中50.0%出現(xiàn)楔狀愈合缺陷[9]。（3）子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位，因峽部管腔狹窄不利于妊娠囊的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血[10]。此疾病臨床癥狀不具有特征性，所以往往被誤診成不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、正常早孕等，進(jìn)而盲目的給予清宮手術(shù)[11-12]。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠部位肌纖維較少，主要屬于瘢痕結(jié)締組織，若此部位血管斷裂后，肌肉缺乏收縮彈性，無法閉合血管，往往引發(fā)子宮大出血癥狀，需要可能會切除子宮，并對患者生命造成嚴(yán)重威脅[13-14]。目前針對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療方法有多種，如藥物保守治療、經(jīng)腹手術(shù)治療、經(jīng)陰手術(shù)治療、宮腔鏡下病灶電切、腹腔鏡下病灶電切等，主要根據(jù)患者病情，術(shù)者技術(shù)水平?jīng)Q定，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)中出血少，副損傷少，療效確切，患者恢復(fù)快，保留生育功能。手術(shù)暴露及止血較開腹手術(shù)困難，需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。目前該手術(shù)方法的開展時間不長，患者例數(shù)仍不夠多，手術(shù)方法和技巧仍可進(jìn)一步改進(jìn)。在本次研究中，結(jié)果顯示觀察組30例瘢痕妊娠患者中。痊愈26例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，總有效率100.0%。對照組30例瘢痕妊娠患者中，痊愈15例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，治療有效率83.3%。由此可見，觀察組瘢痕妊娠患者的臨床效果要顯著于對照組瘢痕妊娠患者的臨床效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院恢復(fù)時間、血B-hCG水平降至正常時間、治療費(fèi)用均明顯低于對照組，兩組瘢痕妊娠患者的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組30例瘢痕妊娠患者中，只有1例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，表現(xiàn)為感染，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%（1/30）。對照組患者中，有3例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，2例表現(xiàn)為感染，還有1例表現(xiàn)為出血量過多，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%（3/30），兩組瘢痕妊娠患者的并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.99， P<0.05）。提示對剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)瘢痕妊娠患者行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，能夠幫助患者減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高瘢痕妊娠患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-01-17）