胎盤植入的保守治療

胎盤植入是由于各種因素導(dǎo)致孕卵著床部位蛻膜即構(gòu)成屏障作用的底蛻膜缺陷，絨毛侵入或穿透子宮肌層，引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的一種產(chǎn)科急癥。美國報(bào)道的發(fā)生率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%。國內(nèi)發(fā)病率報(bào)道不一，2004年北京婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道為1/1000。近30年來，隨著剖宮產(chǎn)率增長，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)病例增多，胎盤植入有逐年增多的趨勢，發(fā)病率增加了10倍。對于產(chǎn)前影像學(xué)檢查懷疑胎盤植入患者，要在術(shù)前或產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，包括制定完善的手術(shù)預(yù)案及搶救預(yù)案、充分備血、詳細(xì)的病情及處理方法告知等。對于出血兇猛、休克、合并凝血功能障礙的患者或單位血源不足時(shí)，子宮切除是目前最快速有效的治療手段。而對于生命體征穩(wěn)定、出血不多的胎盤植入患者可以考慮保守治療。所謂胎盤植入的保守治療就是利用各種治療手段保留子宮，進(jìn)而最大可能地保留婦女遠(yuǎn)期生育能力。保守治療的適應(yīng)證包括：（1）生命體征平穩(wěn)，出血少，不危及生命。（2）無感染或易感征象。（3）肝腎功能及凝血機(jī)制正常。（4）有保留子宮意愿，且了解保守治療局限性及并發(fā)癥。胎盤植入保守治療包括單純保守治療、藥物保守治療及保守性手術(shù)治療，本文對不同的保守治療方法進(jìn)行探討。

單純保守治療

所謂單純保守治療是針對無出血的胎盤植入患者，斷臍后將胎盤置于原位暫不行特殊處理待其自然排出或變小吸收。1995年Komulainen等曾報(bào)道了2例單純保守治療成功的胎盤植入病例，采用廣譜抗生素及縮宮素分別治療3周及11d后出院，均于4個(gè)月后檢查宮腔內(nèi)未見胎盤，哺乳期后月經(jīng)復(fù)潮；1例5年后妊娠時(shí)再次診斷為胎盤植入而行子宮切除，而另1例1年后妊娠時(shí)亦發(fā)生胎盤滯留，但較易剝離。

2011年Steins Bisschop等對胎盤植入單純保守治療病例進(jìn)行薈萃分析，其中287例胎盤植入病例中子宮切除55例，切除率19%；49例胎盤植入病例有44例月經(jīng)恢復(fù)，恢復(fù)率90%；36例胎盤植入病例中有24例再次妊娠，再次妊娠率為67%。目前國內(nèi)胎盤植入單純保守治療僅見1例個(gè)案報(bào)道。保守治療過程中需密切觀察患者的感染指標(biāo)、陰道出血情況、胎盤排出或吸收情況，需常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及縮宮素，根據(jù)患者病情變化決定停藥時(shí)間或采取進(jìn)一步治療措施，包括藥物保守治療、保守性手術(shù)治療或子宮切除。

藥物保守治療

藥物治療是通過藥物作用促使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，繼而使胎盤組織吸收或排出。符合保守治療條件的病人可以根據(jù)情況將胎盤部分或全部置于宮腔，應(yīng)用藥物治療。治療過程中要注意監(jiān)測患者生命體征、陰道流血量及組織排出情況。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：治療最初1周每2d復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原，1周后每周復(fù)查至1個(gè)月；每周復(fù)查血β-hCG和超聲至1個(gè)月，1個(gè)月后每月復(fù)查超聲，了解宮腔內(nèi)殘留胎盤體積變化和血供情況。由于此時(shí)胎盤留于原位，有潛在感染和影響子宮收縮風(fēng)險(xiǎn)，故推薦給予廣譜抗生素預(yù)防感染，同時(shí)使用宮縮劑。常用治療藥物有以下幾種。

2.1 米非司酮（mifepristrone）

米非司酮是孕激素受體抑制劑，可競爭性作用于子宮內(nèi)膜孕激素受體及子宮螺旋動(dòng)脈激素受體，使內(nèi)源性孕酮失去活性并使子宮螺旋動(dòng)脈血液循環(huán)不良，結(jié)果導(dǎo)致底蛻膜及絨毛變性壞死，影響植入胎盤血供。另外米非司酮還可以通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、誘發(fā)及促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡來促進(jìn)絨毛壞死。目前的治療方案有：（1）米非司酮25～50 mg，2次/d，口服。若植入胎盤直徑>30 mm，采用口服大劑量、每周減量方案，即50 mg，口服，2次/d，連用7 d；減為25 mg，口服，2次/d，連用7 d；再減為25 mg，口服，1次/d，服至胎盤殘留物消失或連服2個(gè)月。（2）米非司酮50 mg，口服，2次/d；3 d后減量為25 mg，2次/d或50 mg，1次/d，持續(xù)3～7d。米非司酮的不良反應(yīng)為惡心、乏力、下腹痛、頭暈、乳房脹、頭痛、嘔吐等，但發(fā)生率低，癥狀較輕微，無需處理。對本品過敏者或心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者禁用。

2.2 氟尿嘧啶（fluorouracil）

氟尿嘧啶為嘧啶拮抗劑，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾DNA合成，可使胎盤絨毛變性壞死。目前國內(nèi)主要用于超聲引導(dǎo)下局部注射，每次250～300 mg，每周2次，1周為1個(gè)療程。也曾有學(xué)者將500 mg氟尿嘧啶加入5%葡萄糖液500 mL靜滴，每日1次，連用7d，第40天排出變性壞死的胎盤組織。氟尿嘧啶保守治療并發(fā)癥包括陰道流血、感染或壞死組織相關(guān)性發(fā)熱、子宮切除等。同時(shí)作為一種免疫抑制劑，用藥過程中除一般藥物治療監(jiān)測指標(biāo)外，還需注意口腔潰瘍、骨髓抑制、肝硬化及腎損害等情況的發(fā)生。

2.3 天花粉

天花粉注射液的主要成分是結(jié)晶天花粉蛋白，可選擇性直接損傷絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞使之發(fā)生變性壞死。國內(nèi)應(yīng)用最早見于1972年，用于中期妊娠引產(chǎn)，用于胎盤植入保守治療近10年來亦有報(bào)道。具體用法為：天花粉注射液1.2 mg深部肌肉注射，同時(shí)肌注地塞米松10 mg；第2天起給予地塞米松1.5 mg，3次/d，布洛芬0.2 g，3次/d，口服3d。天花粉應(yīng)用時(shí)要注意過敏反應(yīng)。

2.4 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）

MTX為抗代謝類葉酸拮抗劑，通過結(jié)合二氫葉酸還原酶致葉酸合成障礙，從而干擾DNA合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生。長期以來，一些國內(nèi)醫(yī)生將其作為胎盤植入保守治療的常規(guī)手段。但最新的英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）指南并不推薦其作為常規(guī)治療。原因是產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞不再分裂，甲氨蝶呤對滋養(yǎng)細(xì)胞無明顯作用，治療無效。一些研究也表明，不管是否給予甲氨蝶呤，患者血漿β-hCG水平下降程度類似，這表明滯留胎盤自行發(fā)生退行性變，并非是甲氨蝶呤加速了其退變進(jìn)程。且使用甲氨蝶呤與否，患者子宮切除率類似。故2012年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）僅建議MTX作為胎盤植入的輔助治療手段。

保守性手術(shù)

治療胎盤植入的保守性手術(shù)治療是通過各種手術(shù)方法阻止胎盤植入部位出血，以及減小或清除植入胎盤組織，保留子宮進(jìn)而保留生育功能。保守性手術(shù)治療的常用方法包括如下。

3.1 開腹手術(shù)

3.1.1 局部切除及縫合

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入范圍<8 cm，且不位于宮底，植入深度<2/3子宮肌層厚度，可行局部楔形切除后縫合或“8”字縫合滲血面。

3.1.2 壓迫縫合術(shù)

當(dāng)胎盤植入出血經(jīng)局部縫合治療無效，尤其伴有宮縮乏力時(shí)，可采用B-Lynch縫合術(shù)及各種改良的B-Lynch縫合方法，如Cho縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、Hwu縫合術(shù)、水平環(huán)狀壓迫縫扎術(shù)等。該方法通過縱向機(jī)械性壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，血流減緩后形成局部血栓止血。另一方面，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫使血竇關(guān)閉。

3.1.3 盆腔血管結(jié)扎術(shù)

經(jīng)上述縫合治療無效，可行子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。結(jié)扎可逐步進(jìn)行，包括單側(cè)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，單側(cè)、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎以及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。血管結(jié)扎要點(diǎn)是辨清組織解剖，避免損傷輸尿管、髂內(nèi)靜脈、髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。

3.1.4 3-P法（triple-P procedure）

Chalandraharan于2013年首先報(bào)道該種主要針對穿透性胎盤植入患者的手術(shù)方法。其具體步驟為：術(shù)前定位胎盤，取胎盤上緣切口娩出胎兒后，阻斷子宮血管，不分離胎盤切除胎盤植入子宮肌層，最后重建子宮壁。術(shù)后6周內(nèi)定期監(jiān)測陰道超聲及血β-hCG。其研究的16例患者，術(shù)中平均出血量1.4 L，平均住院日4d；其中3例因持續(xù)出血行盆腔血管栓塞，3例需輸血治療，無一例子宮切除；無其他手術(shù)并發(fā)癥及胎兒不良結(jié)局。該手術(shù)的要點(diǎn)在于：（1）腹部切口一定選擇縱切口，即使患者原有切口為橫切口也要選擇縱向切口，以便有充分的術(shù)野來保證剖宮產(chǎn)切口的選擇和子宮壁切除。（2）剖宮產(chǎn)切口一定要避開胎盤，如果胎盤損傷，胎盤損傷面將會(huì)在短時(shí)間內(nèi)大量出血。（3）胎兒娩出后不要急于處理胎盤，先要用橡膠導(dǎo)尿管將子宮血管全部扎住，這樣可以使胎盤處理和子宮壁切除過程中出血明顯減少。

3.2 宮腔填紗或球囊壓迫

宮腔填紗和球囊壓迫在胎盤植入保守治療中經(jīng)常被應(yīng)用，主要針對胎盤部分植入創(chuàng)面出血者，以球囊應(yīng)用居多。陰道分娩后，經(jīng)陰道置入球囊，然后注入液體；剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中放置球囊，關(guān)閉子宮切口后進(jìn)行充液操作。球囊應(yīng)用時(shí)需注意液體充盈量要足夠，液體充盈后要下拉球囊，使其貼緊宮壁，以充分發(fā)揮壓迫止血作用。經(jīng)陰道放置球囊時(shí)最好有超聲引導(dǎo)。置入球囊后應(yīng)使用縮宮素促進(jìn)宮縮，同時(shí)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。球囊放置時(shí)間一般不超過48 h，如有活動(dòng)性出血或感染征象時(shí)及時(shí)取出。

3.3 介入治療

介入治療主要針對胎盤部分或全部置于宮腔，或采用宮縮劑、局部縫合、壓迫止血無效，且生命體征平穩(wěn)、無彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)的胎盤植入患者。包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈阻塞術(shù)，以超選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用居多。經(jīng)介入導(dǎo)管注入5-FU可提高子宮局部藥物濃度，而栓塞阻斷胎盤組織血液供應(yīng)，可使絨毛組織短時(shí)間內(nèi)變性、壞死。介入治療如果有效，胎盤一般在介入后3～9d排出。該方法的常見并發(fā)癥包括疼痛、栓塞后2～7d低熱以及胃腸道反應(yīng)等。當(dāng)栓塞范圍比較廣泛時(shí)，可引起下肢感覺異常。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有月經(jīng)減少、閉經(jīng)或卵巢功能減退等。

3.4 宮腔鏡

電切術(shù)宮腔鏡能直觀判斷胎盤植入的部位、大小等，并且可行組織活檢。Hequet等對4例胎盤植入患者采用宮腔鏡電切治療后均于次月恢復(fù)月經(jīng)，其中2例隨后再次妊娠，無其他并發(fā)癥。當(dāng)胎盤植入患者生命體征穩(wěn)定，陰道流血時(shí)間長，影像學(xué)證實(shí)宮內(nèi)胎盤組織殘留，且無法行局部切除、藥物治療困難時(shí)可考慮宮腔鏡電切術(shù)。其治療效果不僅依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，也取決于植入的殘留胎盤組織大小和深度，一般建議范圍3cm以內(nèi)為宜，超過5cm則手術(shù)安全性欠佳。胎盤植入患者的保守治療可以根據(jù)實(shí)際情況選擇其中一種或者多種方法，對于胎盤留于原位的保守性手術(shù)治療，大多需要術(shù)后輔助藥物治療。治療過程中如果出現(xiàn)不可控制的大出血和感染，不可強(qiáng)行繼續(xù)保守治療，應(yīng)果斷行子宮切除避免產(chǎn)婦死亡。進(jìn)行保守治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備必要的監(jiān)測手段如超聲、血β-hCG監(jiān)測，應(yīng)有大量輸血及急診手術(shù)的人員及設(shè)備。值得注意的是，保守治療時(shí)β-hCG下降水平與胎盤吸收或排出程度不成比例，所以超聲或MRI也是監(jiān)測和隨訪的主要手段。2011年一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果顯示，胎盤植入保守治療的常見短期影響為：嚴(yán)重的陰道流血（53%）、敗血癥（6%）、失敗后子宮切除（19%）、死亡（0.3%），67%孕婦可再次妊娠。另一項(xiàng)大樣本資料顯示遠(yuǎn)期影響包括：宮腔粘連、無月經(jīng)以及再次胎盤植入等。因此，胎盤植入保守治療雖然在保留生育能力方面前景樂觀，但因其近期和遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)存在，病例選擇需慎重，并與患者及家屬充分溝通。

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)