專病一體化管理理念在血液透析合并低血壓患者中的效果研究

張洪艷?張勝強(qiáng)?修雪蓮?常軼盈

[摘要] 目的 探討專病一體化管理理念在血液透析合并低血壓患者中的效果研究。 方法 選擇2013年3月～2016年3月來我院就治的血液透析合并低血壓患者60例作為研究對象。以專病一體化管理理念作為對患者的核心管理程序。比較管理前后患者的護(hù)理考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例、患者的透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例的變化、血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的情況。 結(jié)果 護(hù)理考核6各指標(biāo)，在管理后患者飲食控制達(dá)標(biāo)比例、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)比例、門診隨訪達(dá)標(biāo)比例、微信使用達(dá)標(biāo)比例、知識考核達(dá)標(biāo)比例、滿意度達(dá)標(biāo)比例均與管理之前比較有明顯的提高（P<0.05）；患者的血壓控制達(dá)標(biāo)比例、血清蛋白達(dá)標(biāo)比例、血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例、血磷達(dá)標(biāo)比例均比管理前明顯升高（P<0.05）；患者出現(xiàn)失衡綜合征發(fā)生率、血量減少發(fā)生率、感染發(fā)生率和低血壓發(fā)生率與管理前比較明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 采用專病一體化管理理念可提高血液透析合并低血壓患者臨床效果，改善患者血液透析指標(biāo)，降低患者透析并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 專病；一體化；血液透析；低血壓

[中圖分類號] R277.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-81-04

[Abstract] Objective To explore the effect of integrated management concept of special diseases in hemodialysis patients with hypotension. Methods 60 cases of hemodialysis patients with hypotension in our hospital from March 2013 to March 2016 were selected as the research object.The concept of integrated management of special disease was the core management procedure of patients.The compliance ratio of nursing assessment indicators，the compliance ratio o dialysis index，and the complication rate of hemodialysis related were compared before and after the management. Results There were 6 indicators of nursing assessment.After management，the proportion of patients dietary control compliance，compliance with medication standards，the proportion of outpatient follow-up compliance，the proportion of compliance with the use of WeChat，the proportion of knowledge assessment standards，and satisfaction ratio had been significantly improved （P<0.05）.The control rates of patients' blood pressure，serum protein，hemoglobin，and serum phosphorus were significantly higher（P<0.05）.The incidence of imbalance syndrome， the incidence of blood loss，the incidence of infection and the incidence of hypotension were significantly reduced （P<0.05）. Conclusion The integrated management concept of special diseases can improve the clinical effect of hemodialysis patients with hypotension，improve the hemodialysis index，and reduce the incidence of dialysis complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Special disease；Integration；Hemodialysis；Hypotension

血液透析是治療腎臟病末期的一種有效的治療方式。腎臟病后期的患者多為在家治療，因?yàn)榛颊咦陨淼囊缽男院歪t(yī)院對患者的后期管理是影響

血液透析質(zhì)量和并發(fā)癥的重要影響因素[1-2]。血液透析患者在透析過程中常出現(xiàn)癥狀性低血壓，具有發(fā)病急，進(jìn)展快的特點(diǎn)[3-4]，低血壓可引起透析血流量不足，導(dǎo)致透析過程不充分，超濾過程困難，同時(shí)

還可能誘發(fā)心絞痛、心律失常以及殘余腎功能下降等癥狀，患者發(fā)生癥狀，如不緊急進(jìn)行處理，可導(dǎo)致患者休克，危機(jī)患者的生命[5-6]。目前國內(nèi)大數(shù)醫(yī)院對門診患者進(jìn)行松散性管理，主要為護(hù)士對患者進(jìn)行血液透析相關(guān)知識的講解，但是對患者的后續(xù)管理，尤其缺乏出院后的延續(xù)護(hù)理[7]，嚴(yán)重影響患者的治療質(zhì)量。我科應(yīng)用專病一體化管理理念治療血液透析合并低血壓患者60例，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2016年3月來我院就治的血液透析合并低血壓患者60例作為研究對象。血液透析合并低血壓患者60例，其中男26例，女34例，平均（45.2±8.3）歲，其中腎炎患者32例；糖尿病腎病患者10例；狼瘡性腎病12例，其他腎病6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎功能障礙、全身感染、惡性腫瘤的患者；血液透析時(shí)間少于3個(gè)月的患者；溝通有困難的患者。

1.2 管理方法

由醫(yī)院主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長、專職透析護(hù)士組成重兵一體化管理小組。首先確定患者的身體情況，并對血液透析合并低血壓患者進(jìn)行分析，設(shè)定期望管理后的標(biāo)準(zhǔn)，其次制定導(dǎo)致患者低血壓的原因來源和改變患者癥狀的措施，最后實(shí)施計(jì)劃，并不斷檢測試驗(yàn)指標(biāo)以確定結(jié)果的合理性。具體措施如下：分析血液透析患者低血壓的原因，調(diào)查顯示72%的患者的原因?yàn)椴话磿r(shí)吃藥，63%的患者為飲食習(xí)慣錯(cuò)誤，選擇這兩個(gè)主要原因進(jìn)行重點(diǎn)核心管理；對不按時(shí)吃藥的患者建立微信群，在群里進(jìn)行吃藥提醒，并選出服藥優(yōu)秀的患者標(biāo)兵鼓勵(lì)和提醒其他患者；建立健康飲食微信群，每日進(jìn)行合理膳食的規(guī)劃和建議，同時(shí)在患者來門診時(shí)根據(jù)患者不同情況進(jìn)行個(gè)性化食譜的制定；要求患者每兩個(gè)月來門診進(jìn)行隨訪，主要內(nèi)容為血液透析伴有低血壓癥的相關(guān)知識講座，并且在每次相關(guān)知識講座后進(jìn)行考核，此外主任醫(yī)生會(huì)在兩個(gè)微信圈每天定時(shí)進(jìn)行疾病相關(guān)知識講座和解答。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理考核指標(biāo)：飲食控制達(dá)標(biāo)比例、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)比例、門診隨訪達(dá)標(biāo)比例、微信使用達(dá)標(biāo)比例、知識考核達(dá)標(biāo)比例、滿意度達(dá)標(biāo)比例。透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)：血壓控制達(dá)標(biāo)比例、血清蛋白達(dá)標(biāo)比例、血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例、血磷達(dá)標(biāo)比例、血鈣的達(dá)標(biāo)比例。血液透析相關(guān)并發(fā)癥的指標(biāo)：失衡綜合征發(fā)生率、血量減少發(fā)生率、感染發(fā)生率和低血壓發(fā)生率、出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后患者的護(hù)理考核指標(biāo)變化

護(hù)理考核6各指標(biāo)，在管理后患者飲食控制達(dá)標(biāo)比例、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)比例、門診隨訪達(dá)標(biāo)比例、微信使用達(dá)標(biāo)比例、知識考核達(dá)標(biāo)比例、滿意度達(dá)標(biāo)比例均與管理之前比較有明顯的提高（P<0.05），其中患者滿意度的達(dá)標(biāo)比例高達(dá)97%，見表1。

2.2 管理前后患者的透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例的變化

管理后患者的血壓控制達(dá)標(biāo)比例、血清蛋白達(dá)標(biāo)比例、血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例、血磷達(dá)標(biāo)比例均比管理前比較明顯升高（P<0.05），血鈣的達(dá)標(biāo)比例有所升高，與管理前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 管理前后患者的血液透析相關(guān)并發(fā)癥的比較

管理后患者出現(xiàn)失衡綜合征發(fā)生率、血量減少發(fā)生率、感染發(fā)生率和低血壓發(fā)生率與管理前比較明顯降低（P<0.01），管理后患者出血發(fā)生率與管理前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床血液透析中心普遍采用的管理方法是隨機(jī)，沒有專門的管理小組和管理人員，這種隨機(jī)管理會(huì)使患者的治療與醫(yī)院脫節(jié)，最終導(dǎo)致患者在家里得不到良好的專業(yè)護(hù)理[8-10]，繼而出院后又回到醫(yī)院進(jìn)行治療并且獲取治療后需要注意的信息。專病一體化管理理念的核心價(jià)值就是個(gè)體化管理，找出問題，對存在的問題進(jìn)行分析，并找出解決方案，改進(jìn)措施，并且對問題的解決情況進(jìn)行監(jiān)督反饋[11]。血液透析過程中常見并發(fā)癥為低血壓，發(fā)病率高達(dá)30%[12]，血液透析后的2h內(nèi)[13]，患者常伴有心慌、惡心、嘔吐等癥狀，加之患者可能伴有冠心病、動(dòng)脈硬化、自主神經(jīng)功能性病變等，會(huì)使患者皮膚血管收獲能力下降，血管阻力下降，透析過程耐受力差[14-15]，都可誘發(fā)低血壓。

我院在實(shí)施專病一體化管理理念時(shí)，先關(guān)注患者在血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的原因，除了需要進(jìn)行藥物治療外，最可能改變同時(shí)在患者中常見的兩個(gè)問題就是飲食與吃藥的問題，分析原因，找到解決方案，利用微信平臺(tái)，建立微信群，在群里找到明星患者，對其他患者進(jìn)行鼓勵(lì)引導(dǎo)，同時(shí)，患者也在平臺(tái)內(nèi)匯報(bào)自己的身體情況，讓管理小組的主任醫(yī)生和主治醫(yī)師進(jìn)行患者個(gè)性化的護(hù)理方案的修改和完善，并對患者出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。在本研究中在進(jìn)行專病一體化管理后患者飲食控制達(dá)標(biāo)比例、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)比例、門診隨訪達(dá)標(biāo)比例、微信使用達(dá)標(biāo)比例、知識考核達(dá)標(biāo)比例、滿意度達(dá)標(biāo)比例均與管理之前比較有明顯的提高（P<0.05），其中患者滿意度的達(dá)標(biāo)比例高達(dá)97%。在管理過程中借助于微信平臺(tái)發(fā)布血液透析伴有低血壓癥的相關(guān)知識，可以有效的改善患者的癥狀，延續(xù)醫(yī)院的專業(yè)護(hù)理，解決患者在家里透析使產(chǎn)生的疑問，有效的預(yù)防和處理有可能發(fā)生的并發(fā)癥，在本研究中管理后患者出現(xiàn)失衡綜合征發(fā)生率、血量減少發(fā)生率、感染發(fā)生率和低血壓發(fā)生率與管理前比較明顯降低（P<0.01），同時(shí)患者的血壓控制達(dá)標(biāo)比例、血清蛋白達(dá)標(biāo)比例、血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例、血磷達(dá)標(biāo)比例均比管理前比較明顯升高（P<0.05）。

總之血液透析伴有低血壓的患者，松散、單一的護(hù)理措施不能有效的改善患者治療效果，應(yīng)用專病一體化理念的管理措施和護(hù)理理念，可有效的提高患者的遵醫(yī)、用藥、飲食依從性，減少患者的并發(fā)癥的發(fā)生，并且通過微信平臺(tái)知識的講解，個(gè)性化護(hù)理方案的實(shí)施，不僅使患者的生活質(zhì)量有所提高，同時(shí)也大大提高了患者對醫(yī)院的滿意度，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張德強(qiáng)，馬清.血液透析患者的血壓變化規(guī)律、影響因素及與死亡率的關(guān)系[J].中國血液凈化，2016，15（2）：103-106，112.

[2] 景穎穎，唐麗春，汪瑤，等.維持性血液透析患者生活質(zhì)量及影響因素研究[J].護(hù)理管理雜志，2015，15（4）：248-250.

[3] 魯秀娟，戴勁芳.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對血液透析中低血壓患者的影響[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（4）：437-438.

[4] 陳輝樂，徐昌隆，金領(lǐng)微，等.老年腎衰竭患者血液透析感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（4）：911-913.

[5] Mawar S，Gupta S，Mahajan S.Non-complianceto the continuous ambulatory peritoneal dialysisprocedure increases the risk of peritonitis.Int UrolNephrol，2012，44（4）：1243-1249.

[6] 趙君，李洪艷，李楠，等.低溫加可調(diào)鈉對血液透析中低血壓的預(yù)防及護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（z1）：240-241.

[7] 李晴，周婷婷，李韜彧，等.延續(xù)護(hù)理在腹膜透析治療腎病綜合癥伴急性腎損傷患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：117.

[8] Cheng LT，Gao YL，Qin C，et al.Volume overhydrationis related to endothelial dysfuncyion incontinuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int，2008（28）：397-402.

[9] 楊開秀.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對血液透析的安全分析及對策[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（4）：257-259.

[10] 彭慶，謝于惠，祝衛(wèi)紅，等.強(qiáng)化護(hù)理管理模式對維持性血液透析患者液體平衡的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（9）：1549-1550.

[11] 周婷婷，王青爾，錢凱，等.專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016（8）：1010-1013.

[12] 李宓.血液透析并發(fā)癥[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：45-51.

[13] 林華，呂少芬.進(jìn)餐時(shí)減慢血流量預(yù)防高齡血液透析患者中低血壓的發(fā)生[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27 （5）：850-851.

[14] 李吉河，馬艷杰，李桂艷，等.預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓的不同處理方式臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（5）：175.

[15] 王敘芬.維持性透析患者誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)因素研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，（1）：140-141.

（收稿日期：2017-01-22）