錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓對(duì)老年高血壓腦出血的療效評(píng)價(jià)

董玉萍

·經(jīng)驗(yàn)交流·

錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓對(duì)老年高血壓腦出血的療效評(píng)價(jià)

董玉萍

目的 探討錐顱血腫穿刺抽吸引流聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓治療老年高血壓腦出血患者的臨床療效。方法 選取96例老年高血壓腦出血患者，將其隨機(jī)分為2組。對(duì)照組48例患者，給予開(kāi)顱血腫清除術(shù)聯(lián)合常規(guī)降壓治療;觀察組48例患者，則給予引流清除術(shù)聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓治療。對(duì)比分析2組患者的臨床治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組患者的致死率和并發(fā)癥情況較明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而2組患者的恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。結(jié)論 在治療老年高血壓腦出血患者的過(guò)程中，與開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比，錐顱穿刺引流血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短及致死率低等優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓治療能有效減少治療中并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

抽吸引流；血腫；腦出血；早期強(qiáng)化降壓

高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期高血壓壓迫導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血，是高血壓患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。臨床上針對(duì)老年高血壓腦出血患者常采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)和錐顱血腫抽吸引流術(shù)兩種手術(shù)方案，且其各具有不同的優(yōu)勢(shì)[2]。為了進(jìn)一步探討錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院2010年1月-2014年12月收治的96例老年高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組2組。入院后，詢(xún)問(wèn)發(fā)病史，均有高血壓病史、神經(jīng)功能受損等障礙，且通過(guò)腦CT確診。對(duì)照組48例患者，男39例，女9例；年齡24～71歲，平均(50.5±4.7)歲；發(fā)病時(shí)間2～12 h，平均(4.7±1.3)h。觀察組48例患者，男37例，女11例；年齡23～72歲，平均(51.2±3.8)歲；發(fā)病時(shí)間1～13 h，平均(4.9±1.2)h。2組患者在性別、年齡及發(fā)病時(shí)間等基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)聯(lián)合常規(guī)降壓治療方案，患者入院進(jìn)行血壓、腦功能等基本臨床體征數(shù)據(jù)測(cè)量后接受常規(guī)降壓治療?；颊呷∑脚P位，靜脈注射降壓藥以降低顱內(nèi)壓，維持大腦內(nèi)外水電解質(zhì)平衡?；颊哌M(jìn)行常規(guī)降壓治療后，護(hù)理人員24 h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血壓情況，以確保降壓藥物對(duì)患者有效?；颊哌M(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)前，從CT掃描圖像上選擇血腫最大層面為穿刺層面并確定切口位置。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒、局麻或全麻后，采用弧切口法在穿刺層面處作一個(gè)大約4 cm的切口，切開(kāi)硬腦膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)行穿刺。穿刺成功后用小吸引器抽吸，若有暗紅色或柏油樣黏稠血液被抽出，說(shuō)明穿刺針順利進(jìn)入血腫處。血腫清除后，醫(yī)護(hù)人員需在患者血腫處放置引流管，并用可吸收線縫合腦膜。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者顱內(nèi)壓及血壓水平的控制十分重要，必要時(shí)應(yīng)注射抗生素預(yù)防感染，防止顱內(nèi)壓持續(xù)升高?；颊呤中g(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.2.2 觀察組:采取錐顱血腫抽吸引流清除術(shù)聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓治療方案，患者在接受常規(guī)降壓治療的基礎(chǔ)上采取早期強(qiáng)化降壓治療，以5 μg/min的速度給患者靜脈輸入0.3 mg硝酸甘油注射液的同時(shí)，持續(xù)靜脈注射50 mL 0.9%生理鹽水；根據(jù)患者血壓情況調(diào)整滴液速度使其SBP值下降至140 mmHg以下，并維持在130～140 mmHg。患者入院24 h內(nèi)，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)血壓情況，血壓正常前每5 min監(jiān)測(cè)1次，血壓達(dá)標(biāo)后，每30 min監(jiān)測(cè)1次。患者在進(jìn)行錐顱穿刺前30min注射硝酸甘油以降低顱內(nèi)壓。CT影像學(xué)觀察，應(yīng)避開(kāi)血管集中區(qū)和腦功能區(qū)確定穿刺部位?；颊叱Ｒ?guī)消毒局麻后，用顱鉆穿透顱骨，刺破蛛網(wǎng)膜和硬腦膜，拔出顱鉆，將穿刺針刺入血腫部位，并外接一注射器，緩慢吸出血腫的液體物質(zhì)。每一次吸出后，均用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至血液變?yōu)檩^清透的液體狀態(tài)，確保血腫半固態(tài)部分清除到位。拔出穿刺針，在血腫腔內(nèi)放置一引流管，向外接引流袋。術(shù)后2 h內(nèi)放開(kāi)引流管，每日沖洗血腫1～2次，并向腔內(nèi)注射1萬(wàn)～2萬(wàn)U的尿激酶。然后關(guān)閉引流管2～5 h后松開(kāi)，進(jìn)行CT掃描確保血腫大部分已清除后可拔出引流管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行最后的消毒包扎。術(shù)后繼續(xù)控制患者血壓，輔助注射一定的抗生素藥物預(yù)防感染，必要時(shí)應(yīng)用脫水藥物防治并發(fā)癥發(fā)生，待患者病情穩(wěn)定后實(shí)施康復(fù)治療。

1.3 臨床療效評(píng)定:術(shù)后30 d內(nèi)，采用mRS評(píng)定方法對(duì)所有納入研究患者的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)定，分值越高，缺損情況越嚴(yán)重。mRS評(píng)分低于2分表示輕度殘疾，mRS評(píng)分高于3分表示重度殘疾。2組患者治療后3個(gè)月后還需進(jìn)行日常生活能力測(cè)評(píng)，并記錄其結(jié)果[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況比較：術(shù)后1～2年內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，按照患者恢復(fù)程度分完全恢復(fù)和部分恢復(fù)2個(gè)等級(jí)。2組患者術(shù)后恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者致死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組患者在致殘率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分及并發(fā)癥情況:術(shù)后30 d后，觀察組患者并發(fā)癥情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)預(yù)后效果顯著，見(jiàn)表2。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

表2 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分及并發(fā)癥情況比較

3 討論

目前，臨床認(rèn)為高血壓腦出血具有致死致殘率高、發(fā)病急等特點(diǎn)，有可能危及患者的生命安全。臨床上針對(duì)老年高血壓腦出血患者的治療，一般采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)或錐顱血腫抽吸引流術(shù)[6]。微創(chuàng)錐顱血腫抽吸引流術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，因無(wú)須打開(kāi)患者顱骨便可進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)患者造成的損傷較小。對(duì)于腦出血量較大的患者，采用錐顱血腫抽吸引流術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，保證最快程度降低患者顱內(nèi)壓，為后續(xù)治療爭(zhēng)取足夠的時(shí)間，使患者的生命安全有所保障。該手術(shù)時(shí)間及患者恢復(fù)時(shí)間較短，臨床療效及預(yù)后情況十分顯著[7]。除具備以上明顯優(yōu)勢(shì)外，錐顱血腫抽吸引流術(shù)也有其不足之處。該手術(shù)方案只能減輕患者的顱內(nèi)壓而對(duì)止血不起效果，治療效果與醫(yī)護(hù)人員操作有很大關(guān)系，但采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)能夠徹底有效地清除患者血腫，同時(shí)容易處理創(chuàng)傷后出血，有效降低血腫影響其附近的腦組織，從而在一定程度上降低患者的致殘率[8]。但其不足之處在于手術(shù)易對(duì)患者造成極大創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓治療，在控制顱內(nèi)壓清除血腫方面則具有積極意義。

眾多臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明[9-11]，如果能在患者發(fā)病6 h進(jìn)行快速降壓治療，將會(huì)對(duì)急性出血性血腫面積持續(xù)擴(kuò)大癥狀具有明顯的控制作用。及時(shí)采取降壓措施，如注射抗壓藥物能有效降低患者SBP至130-140 mmHg，促進(jìn)后期治療順利進(jìn)行。對(duì)比分析2組患者的數(shù)據(jù)，觀察組發(fā)生早期血腫擴(kuò)大的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，結(jié)果表明早期強(qiáng)化降壓的方法切實(shí)可行且效果顯著。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，2組患者接受治療 24 h術(shù)后恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以我們認(rèn)為早期強(qiáng)化降壓治療不會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，同時(shí)也證明了在腦出血發(fā)病初期采用強(qiáng)化降壓治療安全有效?；颊吣X出血后，腦水腫是造成惡化病情的主要原因，如果不及時(shí)治療將導(dǎo)致其神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)一步惡化。目前，臨床針對(duì)高血壓腦出血后腦水腫的研究較少，尚未證明兩者之間的關(guān)系。何安邦[12]研究表明，腦出血患者發(fā)生腦水腫情況概率和發(fā)病 24 h內(nèi)的血壓升高具有相關(guān)性。本資料96例患者采用兩種方法進(jìn)行治療，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后總恢復(fù)率(91.67%)較對(duì)照組(83.33%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在致殘率方面，觀察組患者(18.75%)高于對(duì)照組(6.25%)，但在致死率(8.33%)顯著低于對(duì)照組患者(20.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與何安邦[12]研究結(jié)果相同。我們認(rèn)為在治療老年高血壓腦出血患者的過(guò)程中，與開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比，錐顱穿刺引流血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短及致死率低等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，開(kāi)顱手術(shù)能夠有效清除患者的血腫，同時(shí)避免水腫的發(fā)生，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，損傷大，不利于患者的恢復(fù)。治療老年高血壓腦出血患者，與開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比，錐顱穿刺引流血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短及致死率低等優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合早期強(qiáng)化降壓治療能有效減少治療中的并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得推廣使用。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0261

寧夏固原市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，寧夏 固原 756000

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2016-10-20 [責(zé)任編輯]李 潔