23G與25G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障56例效果觀察

楊 榮，金 濤，王穎玉，王常觀，竇宏亮

·經(jīng)驗交流·

23G與25G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障56例效果觀察

楊 榮1，金 濤1，王穎玉1，王常觀2，竇宏亮2

目的 觀察對比23G與25G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療56例黃斑疾病合并白內(nèi)障的臨床療效觀察。方法 56例黃斑疾病合并白內(nèi)障患者，其中黃斑裂孔20例，黃斑前膜24例，黃斑牽拉綜合征12例，平均年齡64.74歲，平均病程3.6個月。按病種平均隨機分為研究組與對照組，每組28例。研究組應(yīng)用25G玻璃體切割手術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)或空氣填充術(shù)，對照組應(yīng)用23G玻璃體切割手術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)或空氣填充術(shù)，比較2組患者的臨床療效。結(jié)果 研究組平均手術(shù)時間為(46±5.28)min，低于對照組的(53±4.64)min。研究組三通道術(shù)后無需縫合，較對照組的局部刺激癥狀輕、結(jié)膜充血不明顯。2組患者視力改善率和前房炎癥反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 25G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)較23G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短。

23G;25G；玻璃體切割術(shù)；白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)；黃斑疾?。话變?nèi)障

黃斑疾病主要包含黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽引綜合征等疾病，上述疾病患者往往合并白內(nèi)障，治療上臨床通常采用白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)+玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)或空氣填充術(shù)。目前玻璃體切割手術(shù)最常采用的兩種術(shù)式為23 G玻璃體切割術(shù)和25 G玻璃體切割術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，黃斑疾病合并白內(nèi)障的手術(shù)患者越來越多，通常采用雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療。本研究探索23 G與25 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障的臨床療效觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選2013年11月-2016年7月在我院行雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障患者56例。入選標(biāo)準(zhǔn)：黃斑前膜的存在是視力損害的關(guān)鍵因素，2～3級黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽引綜合征等合并Ⅱ級～Ⅳ級核白內(nèi)障的患者，OCT影像結(jié)果能夠明確診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：黃斑前膜存在不是視力損害的關(guān)鍵因素，1級和4級黃斑裂孔、Ⅰ級、Ⅴ級和Ⅵ級白內(nèi)障，排除玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管阻塞、青光眼、眼外傷等手術(shù)史，有嚴(yán)重的心肺等全身并發(fā)癥的患者。56例黃斑疾病合并白內(nèi)障患者按病種分為研究組和對照組，每組28例，其中各有黃斑裂孔10例、黃斑前膜12例、黃斑牽引綜合征6例。研究組男性12例，女性16例；年齡43～83.2歲，中位年齡66.28歲。對照組男性14例，女性14例；年齡46～77.8歲，中位年齡64.374歲。2組患者在性別年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法:本研究均使用DORC品牌的6000高切速玻璃體超聲乳化一體機，使用Rayner人工晶體，灌注液配伍500 mL乳酸林格試液+4 mL 50%高糖+0.4 mL鹽酸腎上腺素+0.4 mL妥布霉素。術(shù)前3 d均給予0.5%可樂必妥滴眼液點眼，4 次/d；術(shù)后給予普拉洛芬滴眼液、百利特滴眼液、可樂必妥滴眼液，4 次/d點眼。研究組應(yīng)用2.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)+25 G玻璃體切除術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)或空氣填充術(shù)。對照組應(yīng)用2.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)+23 G玻璃體切除術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)或空氣填充術(shù)。2組患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，2組分別應(yīng)用隧道式一步法23 G、25 G 三通道微套管固定于鞏膜，做切口為2.8 mm的白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，分別應(yīng)用23 G、25 G玻璃體切割系統(tǒng)切除玻璃體，0.5%吲哚氫氯內(nèi)界膜染色，剝除內(nèi)界膜，Rayner人工晶體植入，玻切頭后囊膜圓形切開，或空氣填充術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時間。②術(shù)后1 d前房反應(yīng)。③醫(yī)源性損傷的數(shù)據(jù)。④拔出三通道后鞏膜是否用8-0#可吸收縫合線加固。⑤術(shù)后3個月視力改善率，即與術(shù)前比較術(shù)后視力提高2行或者2行以上。⑥前房炎癥反應(yīng)評判標(biāo)準(zhǔn)，房水閃光： 1級,無或微弱的房水閃光； 2級,中等房水閃光； 3級,房水閃光明顯并伴有少量纖維素滲出物；4級,嚴(yán)重的房水閃光并伴有大量的纖維素滲出。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間比較：研究組平均手術(shù)時間為(46±5.28)min，低于對照組的(53±4.64)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后1 d前房炎癥反應(yīng)比較：研究組術(shù)后1 d時前房炎癥>2級，1眼；≤2級，27眼。對照組術(shù)后1 d前房炎癥>2級，2眼；≤2級，25眼。2組患者術(shù)后1 d時，前房炎癥反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 拔出三通道后鞏膜是否用8-0#可吸收縫合線加固:對照組6例，占總?cè)藬?shù)的21.4%，研究組0例。

2.4 醫(yī)源性損傷比較：研究組醫(yī)源性損傷率為7.14%，低于對照組的17.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者醫(yī)源性損傷情況比較

2.5 2組患者視力改善率比較:研究組術(shù)前矯正視力，視力<0.1 12例，0.1～0.2 16例；術(shù)后末次隨訪最佳矯正視力<0.1 1例，0.1～0.3 9例，>0.3 18例。對照組術(shù)前矯正視力：<0.1 11例，0.1～0.2 17例，術(shù)后末次隨訪最佳矯正視力<0.1 1例，0.1～0.3 12例，>0.3 15例。研究組患者術(shù)后有25眼視力得以改善，即與術(shù)前比較，術(shù)后視力提高2行或者2行以上，改善率為89.28%；對照組患者術(shù)后23眼視力得以改善，改善率為82.14%，2組患者視力改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

黃斑疾病主要包括黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽引綜合征等需要行玻璃體切割手術(shù)[1]，均屬于玻璃體-視網(wǎng)膜交界性疾病,手術(shù)流程基本相同。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，黃斑疾病合并白內(nèi)障的手術(shù)患者越來越多，通常采用23 G或25 G雙微前后節(jié)是值得推薦的聯(lián)合手術(shù)方式[2]。

3.1 23 G、25 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障的特點：23 G、25 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)是治療黃斑疾病合并白內(nèi)障的大勢所趨。玻璃體手術(shù)后最常見并發(fā)癥是白內(nèi)障，包括皮質(zhì)性白內(nèi)障、后囊下白內(nèi)障、晶狀體核硬化等類型，其發(fā)生率為12%～80%[3-5]。利用要切除的玻璃體，先做白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，手術(shù)更容易，因為玻璃體凝膠具有黏彈性，對于手術(shù)沖擊與震蕩有吸收的作用[6]，否則二期白內(nèi)障手術(shù)，由于術(shù)中前房深懸韌帶易于斷裂，后囊破裂等因素并發(fā)癥概率高。23 G、25 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了手術(shù)時間，并有效地避免了二次手術(shù)[7]，減輕了患者的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其中部分患者出現(xiàn)術(shù)后前房炎癥反應(yīng)和人工晶體表面蛋白膜的形成。原因為慣性的炎癥反應(yīng)聚集在人工晶體周圍，并轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞產(chǎn)生蛋白膜，同時部分巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨細(xì)胞等[8]。部分患者術(shù)后有面向下體位，玻璃腔內(nèi)血細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞，由于重力原因從后囊切開通道進入前房。

3.2 25 G與23 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障的比較： ①25 G雙微玻璃體切割術(shù)(玻切)醫(yī)源性創(chuàng)傷性更小，25 G玻切有自身的特點，即微創(chuàng)，切割頭及導(dǎo)光纖維較細(xì)，適合簡單的玻璃體切除，切口僅0.5 mm，直接經(jīng)球結(jié)膜穿刺，套管固定，器械進出眼內(nèi)對切口處組織干擾小無須切開球結(jié)膜；切口有套管，眼球密閉狀態(tài)好，術(shù)中眼壓維持平穩(wěn)[9]。25 G組患者術(shù)后外觀無明顯異常，無疼痛或異物感等不適。有資料顯示，25 G玻璃體切除創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快[10-12]。②25 G與23 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障，研究組的手術(shù)時間更短，提高了手術(shù)速度。③25 G與23 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障，研究組的局部刺激癥狀輕，結(jié)膜充血不明顯。④黃斑手術(shù)最重要的手術(shù)步驟是在內(nèi)界膜染色后，由術(shù)者在平鏡下使用內(nèi)界膜鑷剝除內(nèi)界膜和黃斑前膜。25 G與23 G玻切方式只是微小切口手術(shù)技術(shù)有所區(qū)別，2組患者術(shù)后視力無明顯差異。⑤25 G與23 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障，前房炎癥反應(yīng)無明顯差異。⑥25 G與23 G前后節(jié)聯(lián)合雙微手術(shù)，兩者使用的白內(nèi)障超乳系統(tǒng)是一致的，筆者認(rèn)為對照組中23 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)中出現(xiàn)的白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥，與使用23 G或25 G玻切系統(tǒng)無明顯關(guān)聯(lián)性。25 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)較23 G雙微前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑疾病合并白內(nèi)障創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短。

[1] 吳樂正，林順朝.臨床黃斑病學(xué)[J].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:266.

[2] 方曉珊,方妙娟,方潔明,等.微創(chuàng)眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑前膜的臨床觀察[J].中華顯微外科雜志，2013,36(1):94-96.

[3] Fleckner MR,Hochman MA,Buzney SM,et al.Complication of surgey for subforeal Choroidal nevas cularization[J].Int Ophthalmol clin，2000,40:201-214.

[4] Graham K，DAmico DS.Postoperative complications of epiretinal membranesurgery[J].Int Ophthalmol Clin，2000，40:215-223.

[5] Javid CG,Loupl.Camplications of macular hole surgery[J].Int Ophthalmol Clin，2000，400:225-232.

[6] 黎曉新,王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京：人民出版社，199:12.

[7] 毛新幫,游志鵬,趙菊蓮.25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化治療特發(fā)性黃斑前膜[J].中華實用眼科雜志，2015.33(6) ：664-666.

[8] 劉文唐,仕波,黃素英,等.玻璃體手術(shù)中鞏膜穿刺孔脫出物的組織病理學(xué)檢查[J].中華眼底病雜志，2001，17(2)：99-101.

[9] Guyomarch J,Delyfer MN,Korobelnik JF.Ouleomes of 110 conse cu tive 25 gauge transconJunetival sutureless pars plana vitrec tomies[J].Journal Francais Ophtalmologie，2008，31(5):180-473.

[10] Sandinha T，De Souza C，Essex R，et al.Revisiting transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy:still worthwhile[J].Clinical & Experimental Ophthalmology，2009，37(7):649-653.

[11] Chen E.25-gauge transconJunctival sutureless vitreetomy[J].Current Opinion in Ophthalmology，2007，18(3):188-193.

[12] Gribomont CA,Delescaille J.25G transconJunctival.Vitrectomy forepiretinal membranes[J].Bull Soc Belge Ophtamol,2006,29:77-81.

10.13621/j.1001-5949.2017.03.0275

寧夏石嘴山市科技攻關(guān)項目(2013-6N34)

1.寧夏第五人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山市 753000 2.北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心，北京 100023

R776

B

2016-10-08 [責(zé)任編輯]李 潔