終末期腎臟病患者甲狀旁腺激素水平與其危險因素的相關性分析

楊麗嶸,王 慧，孔彥潔，鄭亞莉

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終末期腎臟病患者甲狀旁腺激素水平與其危險因素的相關性分析

楊麗嶸1，2,王 慧1，2，孔彥潔1,2，鄭亞莉1,2

目的 探討終末期腎臟病患者透析前血甲狀旁腺激素水平與其他生化指標的相關性。方法 入組研究對象選用血液透析中心即將開始進入透析的患者120例，均排除感染、心腦血管疾病、肝臟疾病、腫瘤等并發(fā)癥。分為高甲狀旁腺激素(即高iPTH)組 52例(iPTH>300 pg/ml/L)、甲狀旁腺激素水平正常組68 例(iPTH 30～300 pg/mL)。分別對入組患者的年齡、性別、原發(fā)病、血壓、血肌酐、血白細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積(HCT)、血小板(PLT)、血鈣、血磷、鐵蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(CRP)、血白蛋白、血β2-微球蛋白(β2-MG)等一般臨床資料及生化資料進行比較分析，統(tǒng)計學分析其相關性。結(jié)果 高甲狀旁腺激素組與正常甲狀旁腺激素組比較，患者血肌酐、血磷、血清鐵蛋白、血白細胞、血清β2-MG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；正常甲狀旁腺激素組，iPTH水平與血肌酐、血磷、血清鐵蛋白、血白細胞、血清β2-MG無相關性(P>0.05)；高甲狀旁腺激素組，iPTH水平與血磷、血肌酐、血清β2-MG呈正相關性(P<0.05)。結(jié)論 血磷、血肌酐、及血清β2-MG水平增高與高水平的iPTH有相關性，可能是引起甲狀旁腺素增高的危險因素。

終末期腎臟??；高甲狀旁腺激素；危險因素；相關性分析

隨著終末期腎臟病發(fā)病率的逐年增高，礦物質(zhì)代謝紊亂和骨疾病(即CKD-MBD)也成為一種常見病。美國腎臟病基金會(NKF)綜述了大量證據(jù)后，指出高鈣血癥、高磷血癥以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥都與患者的患病率和死亡率增加密切相關[1]。血清高甲狀旁腺激素(iPTH)可用于評價骨病，因為其水平的顯著增高能夠預測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平[2]，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進除了影響骨代謝以外也可以有許多骨外的表現(xiàn)，包括腦病、貧血、骨外鈣化、外周神經(jīng)病變、高脂血癥以及影響心功能，當透析患者iPTH水平>600 pg/mL時，死亡率顯著增加[3]。因此，研究終末期腎病時iPTH及其相關因素意義重大。本文通過觀察我院血液透析中心終末期腎臟病患者透析前甲狀旁腺激素與其他生化指標的相關性，旨在為終末期腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂和骨疾病機制提供進一步的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入組研究對象選用2012年7月-2016年9月寧夏人民醫(yī)院血液透析中心即將開始進入透析的患者120例，其中男性88例，女性32例，糖尿病腎病20例，多囊腎8例，慢性腎小球腎炎84例，慢性間質(zhì)性腎炎4例。采用橫斷面研究方法。高甲狀旁腺激素組(高iPTH組)52例(iPTH>300 pg/mL)，甲狀旁腺激素水平正常組(即iPTH 30～300 pg/mL)68例。分別對所入選患者的年齡、性別、原發(fā)病、血壓、血肌酐、白細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積(HCT)、血小板(PLT)、血鈣、血磷、鐵蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(CRP)、血白蛋白、血β2-微球蛋白(β2-MG)及其他一般臨床資料均衡可比。高甲狀旁腺激素組平均年齡(45.33±13.11)歲，正常甲狀旁腺激素組平均年齡(56.56±13.78)歲。于誘導透析前抽取靜脈血送至我院檢驗科，統(tǒng)一試劑及實驗方法檢測并軟件收集數(shù)據(jù)。

1.2 納入與排除標準：①均符合2012版KDIGO指南關于CKD 5期的分期標準[3]，應用EPI公式計算eGFR，當eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)即可入組；②未使用骨化三醇、碳酸鑭等磷結(jié)合藥物，既往無原發(fā)性高血壓病及心腦血管疾病。排除標準：孕產(chǎn)婦及已經(jīng)進入維持性血液透析或急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全急性加重患者，存在惡性腫瘤、肝臟疾病、感染活動期、自身免疫性疾病者，正在服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者。

1.3 血磷、血鈣、甲狀旁腺激素評估標準：CKD 5期，建議降低升高的血清磷水平，維持血清磷在1.13～1.78 mmol/L，血清磷>1.78 mmol/L即為高磷血癥；CKD 3期～5期患者，建議血清校正鈣維持在正常范圍(2.10～2.50 mmol/L)；建議CKD 5期患者的iPTH水平應維持于正常值上限的2～9倍，iPTH>300 pg/mL時需要治療。

1.4 方法：2組患者均囑低鹽低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并常規(guī)給予慢性腎功能衰竭一體化治療，常規(guī)給予重組人促紅細胞生成素(10 000 IU，皮下注射，1次/周；益比奧(沈陽三生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字YBS00652011)，治療腎性貧血；腎衰寧膠囊，5 粒/次，3 次/d 口服(云南理想藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z53021547)降血肌酐治療。

1.5 觀察指標：觀察2組患者一般臨床資料及生化指標，觀察血甲狀旁腺激素與其他生化指標之間是否存在相關性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及生化資料比較：高iPTH組中血肌酐、白細胞、血磷、鐵蛋白、β2-MG均高于正常iPTH組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者各項指標的比較±s)

2.2 高iPTH組iPTH與血清磷、鐵蛋白、肌酐、白細胞、β2-MG的相關性分析：高iPTH組，iPTH水平與血磷、血肌酐、血清β2-MG呈正相關性(P<0.05)，見表2。

2.3 正常iPTH組iPTH與血清磷、鐵蛋白、肌酐、白細胞、β2-MG的相關性分析:正常iPTH組，iPTH水平與血肌酐、血磷、血清鐵蛋白、血白細胞、血清β2-MG無相關性(P>0.05),見表3。

表2 高iPTH組血磷、鐵蛋白、肌酐、白細胞、β2-MG的相關性分析

表3 正常iPTH組iPTH與血磷、鐵蛋白、肌酐、白細胞、β2-MG的相關性分析

3 討論

終末期腎臟病是一個威脅全球人類健康的公共衛(wèi)生問題，隨著中國經(jīng)濟高速發(fā)展，生活水平不斷提高，中國人口逐漸形成以肉食群體為主的飲食習慣，其中高鈣、高磷飲食也成為一種主導飲食。但是在終末期腎臟病的患者中，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂最終導致血甲狀旁腺激素水平升高代償鈣磷紊亂，這種現(xiàn)象也成為終末期腎臟病最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，危害性大，嚴重影響終末期腎病患者生活質(zhì)量。甚至高甲狀旁腺激素可導致心腦血管疾病，或骨體積、骨的礦化、轉(zhuǎn)化，骨的線性生長和骨強度異常，即腎性骨病。有研究證明，在血液透析患者中可以通過調(diào)整血甲狀旁腺激素水平降低血管鈣化概率，從而降低心血管事件的發(fā)生率[4]。Dopps研究發(fā)現(xiàn)[5]終末期腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，iPTH>600 pg/mL，死亡率高達21%。iPTH水平一直是臨床上指導診斷、監(jiān)測腎性骨病的主要指標，但其影響因素很多，國內(nèi)外報道罕見。本文通過研究甲狀旁腺激素的相關危險因素，為終末期腎病的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨病疾病方面提供進一步的理論依據(jù)。

本文入組研究對象選用2012年7月-2016年9月寧夏人民醫(yī)院血液透析中心即將開始進入透析的病人120例，采用橫斷面研究，入組的所有一般資料及生化資料符合均衡可比的原則。

本研究得出結(jié)論分析如下：①甲狀旁腺激素與血肌酐的關系。血肌酐為人體肌肉代謝的產(chǎn)物，為小分子物質(zhì)，不宜受飲食和尿量影響，隨著腎功能的下降，血肌酐在血清中水平升高，較能準確反應腎實質(zhì)損傷的程度。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)當腎功能下降時，甲狀旁腺激素的水平升高較為明顯，因此常使用iPTH來觀察尿毒癥的臨床療效。本文中可見高iPTH組與正常iPTH組血肌酐比較差異有統(tǒng)計學意義，且高iPTH與血肌酐呈正相關性，r值為0.683，說明兩者指標均能反應腎功能的受損程度。②甲狀旁腺激素與血磷的關系。甲狀旁腺激素在終末期腎臟病起到升高血鈣、降低血磷的作用，當eGFR下降時，尿磷排出減少，腎小管吸收磷增多，血磷升高又刺激繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進引起甲狀旁腺激素升高，故兩者相輔相成，且高磷多來自于飲食因素。本研究中可見iPTH與高血磷呈相關性，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。③甲狀旁腺激素與血清β2-MG。血β2-MG和iPTH均屬于中大分子物質(zhì)，其分子量為11 800，這兩種物質(zhì)經(jīng)常同時增高，臨床上可見于頑固性皮膚瘙癢，甚至心臟沉積所致的惡性心律失常，終末期腎病更多見。本研究可見血清β2-MG在2組患者中存在差異且兩者呈正相關性，r值為0.466。④iPTH與血清鐵蛋白。血清鐵蛋白是鐵儲存于人體的主要形式之一[6]，血清鐵蛋白增高常見于再生障礙性貧血、溶血性貧血、惡性腫瘤、肝臟病變、急性感染等。本研究組中患者均排除感染、腫瘤、肝臟疾病、心血管疾病，且2組貧血程度差異無統(tǒng)計學意義，故貧血導致的鐵蛋白增高暫不考慮。近年來研究證明[7]，高iPTH易導致心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，與微炎癥狀態(tài)有關。本研究中2組患者血白細胞也存在差異，更加說明了可能存在微炎癥狀態(tài)，但iPTH與白細胞及鐵蛋白無相關性，具體機制不明確，有待進一步研究。

綜上所述，血肌酐、血磷、血清β2-MG可能為iPTH的危險因素，故臨床上干預血肌酐、血磷、血清β2-MG，均可降低iPTH水平預防腎性骨病及心血管疾病的發(fā)生，且血磷增高飲食因素更多見，故需要通過控制飲食來降低iPTH水平。本研究樣本量較小，關于iPTH是否參與微炎癥狀態(tài)的機制還需進一步擴大樣本量。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0254

寧夏重點研發(fā)計劃(科技惠民)項目(2016KJHM84)

1.寧夏人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學第一臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750002

鄭亞莉，Email：yalinew@yahoo.com

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2016-09-20 [責任編輯]王凱榮