自發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期血管痙攣危險因素分析

崔志剛，任旭東，楊 海

（大同市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 大同 037008）

自發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期血管痙攣危險因素分析

崔志剛，任旭東，楊 海

（大同市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 大同 037008）

目的評估蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦血管痙攣患者危險因素的相關性。方法選取2013年1月～2014年12月期間大同市第三人民醫(yī)院收治的自發(fā)性SAH患者130例，全部患者先經(jīng)CT血管造影篩查后再行全腦血管造影檢查證實為顱內(nèi)動脈瘤106例。對患者性別、發(fā)病年齡、CT- Fisher分級、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、再出血、血壓、血糖、低密度脂蛋白、血鈣、血鉀、血鎂、外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比共16個因素進行回歸分析。結(jié)果計量資料中年齡、血鈉、血鈣、血鎂、血糖、外周血白細胞、中性粒細胞百分比有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料中改良Fisher分級有統(tǒng)計學意義。年齡、外周血白細胞、中性粒細胞百分比、改良Fisher分級、rs＞0，與ECVS正相關；血鈉、血鈣、血鎂rs＜0，與ECVS負相關。結(jié)論動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中年齡、血鈉、血鈣、血鎂、血糖、外周血白細胞、中性粒細胞百分比、改良Fisher分級與早期血管痙攣均具有相關性，故可對血管痙攣的預測提供理論依據(jù)，進而對蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦血管痙攣的治療提供臨床依據(jù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；早期血管痙攣；危險因素

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，約占該疾病患者的85%左右。然而動脈瘤好發(fā)部位多在腦底Willis環(huán)附近。人群中的發(fā)生率為3.6%～6%。動脈瘤體破裂后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），年發(fā)生率約9/10萬人，致死致殘率高達65%以上。因此顱內(nèi)動脈瘤破裂的蛛網(wǎng)膜下腔出血仍是神經(jīng)科內(nèi)致死致殘急重癥疾病之一。進年來隨著診療技術(shù)不斷提高，其致死率有所減低，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦血管痙攣也是引起患者高致死致殘率的主要原因之一，腦血管痙攣多表現(xiàn)為“遲發(fā)”，即出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5天。近年來國內(nèi)外研究[1]提示遲發(fā)性腦血管痙攣 （delayedcerebralischemia，DCVS）并非是最主要的致死、致殘因素，為此提出早期血管痙攣是影響預后的關鍵因素之一。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在腦血管造影中可明確血管痙攣，但在臨床中表現(xiàn)出相關癥狀的占20～30%。雖然積極使用藥物解痙治療，但仍有患者發(fā)生了缺血性腦卒中并遺留下神經(jīng)功能缺失。目前已有多項關于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣危險因素的研究[2]，已確定了一些腦血管痙攣發(fā)生相關危險因素的指標。其中年齡、血鉀、血鈣、血糖、血鎂、高血壓病史、吸煙史、入院時CT- Fisher分級、Hunt—Hess分級等是目前被較多關注的幾項因素。

EBI的CVS發(fā)病機制具有復雜性，并且會涉及到諸多分子之間的相互作用，目前，這種作用機制的基本原因還不清楚。目前研究認為[3]，可能由出血后形成的血腫或血凝塊對顱底動脈機械性損傷，引起腦血管痙攣。另有觀點認為[6]血管收縮物質(zhì)增多，是腦血管痙攣的主要原因。動脈痙攣收縮不除外是單因素介導的反應鏈的后果，造成嚴重神經(jīng)功能缺。

1 病例篩選和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 患者選擇

依據(jù)《歐洲卒中組織2013年顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》診斷標準，選取2013年1月～2014年12月大同市第三人民醫(yī)院收治符合的自發(fā)性SAH患者130例，患者先經(jīng)CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）篩查后再行全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）檢查證實為顱內(nèi)動脈瘤106例。按照是否發(fā)生早期腦血管痙攣（CVS）患者分為2組：CVS組38例，無CVS組68例。目前國內(nèi)外文獻對于aSAH后CVS診斷的統(tǒng)一標準尚無定論，但目前在專家共識對的CVS診斷依據(jù)[4]：①SAH經(jīng)治療癥狀緩解或消失后，又進行性加重，同時可伴隨發(fā)熱、血象高且無感染證據(jù)；②意識進行性加深；③出現(xiàn)神經(jīng)系功能缺失。如出現(xiàn)肢體運動或感覺障礙；④出現(xiàn)顱高壓增高癥狀如：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等；⑤DSA顯示CVS；⑥經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發(fā)現(xiàn)血流加快，同時出現(xiàn)頻譜改變、湍流現(xiàn)象。在排除腦內(nèi)血腫、腦積水等其他它病因患者，且符合以上標準的前兩項，即可以診斷為CVS。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血和血管畸形致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者排除在外。

1.1.2 患者篩選情況

利用頭顱CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血篩選出符合標準的106例患者；其動脈瘤診斷：CTA確診73例，DSA確診106例。aSAH出血量分級采用改良Fisher分級方法[5]，其中Fisher 0級8例，F(xiàn)isher I級13例，F(xiàn)isher II級37例，F(xiàn)isher III級16例，F(xiàn)isher IV級32例。患者入院狀態(tài)分級采用Hunt—Hess分級[6]（Hunt—Hess scale，HHS）。其中I級15例，Ⅱ級16例，Ⅲ級37例，Ⅳ級28例，V級11例。CVS的嚴重程度分級方法[7]：①彌漫性 在載瘤動脈附近部分血管缺血范圍大于2cm，其中輕微的血管直徑縮小25%～50%，嚴重的血管直徑縮小大于50%；②周圍性 在載瘤動脈遠端部分血管缺血范圍達2cm；③局灶性 單個局部缺血；④多局灶性 多個局部缺血。106例中行血管造影檢查的患者中，其中無痙攣者68例，輕中度痙攣者20例，重度血管痙攣18例。

1.2 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析。臨床觀察指標包括患者性別、發(fā)病年齡、CT- Fisher分級、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、血壓、血糖、低密度脂蛋白、血鈣、血鉀、血鎂、外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比共16個因素進行回歸分析。計數(shù)資料用卡方檢驗或確切概率法進行分析；等級資料用秩相關分析。確立以上因素與早期血管痙攣的相關性，P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

計量資料中年齡、血鈉、血鈣、血鎂、血糖、外周血白細胞、中性粒細胞百分比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或＜0.01）。計數(shù)資料中改良Fisher分級有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 各危險因素與ECVS的發(fā)生率分析 [n（%）]

續(xù)表

2.2 相關性分析

年齡、外周血白細胞、中性粒細胞百分比、改良Fisher分級、rs＞0，與ECVS正相關（P＜0.01）；血鈉、血鈣、血鎂rs＜0，與ECVS負相關（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表2 各危險因素與ECVS的多因素分析（n，%）

3 討 論

再出血、腦血管痙攣（cerebralvasospasm，CVS）和腦積水等因素決定了SAH患者的高致死率和高致殘率[8]。而其中早期血管痙攣正逐漸成患者致死致殘的主要原因[9]。血管痙攣與再次出現(xiàn)時蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)惡化與死亡的重要原因。為此提高血管痙攣的診治是改善蛛網(wǎng)膜下腔出血預后的關鍵因素。在目前的條件下，對ECVS患者雖經(jīng)積極正規(guī)治療但其中仍有約50%患者遺留有神經(jīng)功能障礙甚至死亡。大多數(shù)病人往往在出現(xiàn)明顯臨床癥狀后才得以發(fā)現(xiàn)，而此時患者已有不可逆神經(jīng)功能損害。因而對于如何減少或避免患者發(fā)生血管痙攣成為目前臨床上難題。CVS的發(fā)生主要與患者本身的出血量和出血次數(shù)密切相關。目前研究發(fā)現(xiàn)[10]改良Fisher分級可以作為預測是否發(fā)生血管痙攣的早期預測因子。本組試驗發(fā)現(xiàn)Fisher分級越高的患者，發(fā)生血管痙攣的概率也越高。Fisher 3級的病患者表現(xiàn)最為明顯，分析可能原因為大量積血沉積在蛛網(wǎng)膜下腔，對Willi’S環(huán)的刺激也較明顯，Willi’S環(huán)臨近神經(jīng)功能較多且重要，因此在Fisher 3級的病人中，發(fā)生血管痙攣的概率也較高。有研究發(fā)現(xiàn)[11]對血性腦脊液進行引流可有效預防CVS的發(fā)生，減輕患者臨床癥狀，且可以有效減少鞘內(nèi)感染、脊神經(jīng)根損害等并發(fā)癥。因此對于急性期動脈瘤的患者，無論行開顱手術(shù)行動脈瘤夾閉術(shù)還是行介入栓塞治療術(shù)，術(shù)后及時給予引流血性腦脊液，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及其代謝產(chǎn)物，促進腦脊液循環(huán)，可以在一定程度上減少CVS的發(fā)生率。

關于aSAH后CVS的危險因素涉及多方面。 CVS嚴重影響了aSAH患者的預后，本研究發(fā)現(xiàn)年齡（老年）、Hunt—Hess分級（分級高）、DSA顯示血管痙攣程度是aSAH后發(fā)生CVS的獨立危險因素，故對相關因素給予有效干預，選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機，制定正確的手術(shù)方案，加強圍手術(shù)期的管理，對改善患者的預后有重要指導意義。鑒于本實驗采用回顧性病例分析，存在一定局限性，其結(jié)果有一定局限性，有待今后進一步完善。

4 結(jié) 論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中年齡、血鈉、血鈣、血鎂、血糖、外周血白細胞、中性粒細胞百分比、改良Fisher分級與早期血管痙攣均具有相關性，故可對血管痙攣的預測提供理論依據(jù)，進而對蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦血管痙攣的治療提供臨床依據(jù)。

[1] 付 超,趙從海.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2013,12(10):1073-1076.

[2] Kusaka G,Ishikawa M,Nanda A,et al. Signaling pathways for early brain injury after subarachnoid hemorrhage[J]. J Cereb Blood Flow Metab,2004,24(8):916-925.

[3] Connolly ES Jr.,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Strok Association[J]. Stroke,2012,43(6):1771-1737.

[4] 張 磊,黃清海,劉建民,等.動脈瘤破裂自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的早期腦損傷[J].中華腦血管病雜志(電子版),2009,3(5):34-41.

[5] ClaassenJ,CarhuapomaJR,KreiterKT,et al.Global cerebral edemaafter subarachnoidhemorrhage: frequency,predictors,andimpact onoutcome[J].Stroke,2002,33(5):1225-1232

[6] Thal SC,Sporer S,Klopotowski M,et al. Brainedema formationand neurological impairment after subarachnoid hemorrhage inrats[J]. J Neurosurg,2009,111(5):988-994.

[7] Yatsushige H,Ostrowski RP,Tsubokawa T,et al. Role of c-Jun N-terminal kinase in early brain injury after subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosci Res,2007,85(7): 1436-1448.

[8] 鄭 宇,張鴻祺.腦血管疾病與神經(jīng)介入技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[9] Connolly ES Jr.,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al.Guidelines for the management of aneuryamal subarachnid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2012,43(6):1711-1737.

[10] Yang QW,Wang JZ,Li JC,et al. High-mobility group protein box-1 and its relevance to cerebral ischemia[J]. J Cereb Blood Flow Metab,2010,30:243-254.

[11] 馮志清,葉浩祥.頭顱CT血管造影(CTA)在原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷中的價值[J].中國實用醫(yī)藥,2014,8(5):131-132.

本文編輯：王雨辰

ObjectiveThe risk factors of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH).Methods130 patients with spontaneous SAH methods from January 2013 to December 2014 in Shanxi Third People's Hospital of Datong province were consistent with the cases,all the patients by CT angiography screening after cerebral angiography examination confirmed 106 cases of intracranial aneurysms. Clinical observation: gender,age of onset CT-,Fisher classification,history of hypertension,history of diabetes mellitus,Smoking history,drinking history,blood pressure,blood glucose,bleeding,low density lipoprotein,serum calcium,serum potassium,serum magnesium,peripheral blood leukocyte count,neutrophil percentage of a total of 16 factors.ResultsThe measurement data in age,serum sodium,serum calcium,serum magnesium,blood glucose,peripheral blood leukocyte,neutrophil percentage was statistically significant. Count data in the modified Fisher grade was statistically significant. The age,peripheral blood leukocyte,neutrophil percentage,modified Fisher grade. RS,0,has a positive correlation with ECVS; serum sodium,serum calcium,serum magnesium RS＜0,and negatively correlated with ECVS.ConclusionIn the age of patients,patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage serum sodium,serum calcium,serum magnesium,blood glucose,peripheral blood leukocyte,neutrophil percentage,modified Fisher grade and early vasospasm are relevant,so it can be predicted for vasospasm and provide a theoretical basis,and for the treatment of early cerebral vasospasm in subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage and provide clinical evidence.

Subarachnoid hemorrhage; Early vasospasm; Risk factors

R743.35

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1836.03