剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠72例臨床病例分析

劉君婷,田玲

·論著·

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠72例臨床病例分析

劉君婷1,田玲2

目的：探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)和甲氨蝶呤(MTX)2種方案治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠(CSP)的療效及預(yù)后，評(píng)估后續(xù)行清宮術(shù)的必要性。方法：收集CSP患者72例，根據(jù)子宮肌層厚度、血β-hCG下降程度隨機(jī)分為UAE和MTX治療2組，每組再根據(jù)后續(xù)是否行清宮術(shù)分為2個(gè)亞組，并比較亞組間治療效果。結(jié)果：UAE和MTX治療均達(dá)到預(yù)期的治療效果，且清宮組的恢復(fù)時(shí)間明顯短于未清宮組。72例患者在治療后3～10個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)周期。結(jié)論：個(gè)體化治療方案是達(dá)到預(yù)期療效的重要因素，清宮術(shù)可明顯縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠； 子宮動(dòng)脈栓塞； 甲氨蝶呤； 清宮術(shù)

異位妊娠早期即可引起大出血甚至危及患者生命，及時(shí)診斷及適當(dāng)?shù)闹委熓墙档筒l(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。異位妊娠的典型臨床癥狀為停經(jīng)、下腹痛、陰道出血等。剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy CSP)是一種罕見的異位妊娠，是指胚胎著床于子宮下段剖產(chǎn)切口瘢痕處，疤痕處子宮肌層完全被纖維組織取代。CSP常引起胎盤異常、子宮破裂、大出血，甚至死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。1978年Larson和Solomon首次報(bào)道了剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[1]。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)病率有顯著增加。目前，CSP的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到了1/1 800-1/2 216，超過(guò)宮頸妊娠[2-3]。數(shù)據(jù)表明，去年報(bào)道的CSP病例占已報(bào)道總數(shù)的近一半，其中主要來(lái)自中國(guó)[4]，這與國(guó)內(nèi)每年200～400萬(wàn)的高剖宮產(chǎn)數(shù)密不可分[5]。本研究的目的是評(píng)估UAE和MTX保守治療對(duì)CSP的療效，同時(shí)對(duì)后續(xù)行清宮術(shù)治療的必要性進(jìn)行了評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月-2016年9月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的CSP患者72例，62例由超聲檢查直接確診，10例誤診為宮內(nèi)妊娠，流產(chǎn)過(guò)程中大出血復(fù)查超聲確診。根據(jù)患者子宮前壁下段疤痕處肌層厚度不同，選擇不同的治療方案，肌層厚度<3 mm予子宮動(dòng)脈栓塞治療，肌層厚度≥3 mm予MTX藥物治療，2組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 72例CSP患者一般情況比較

1.2 診斷方法 72例患者中均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短35 d，最長(zhǎng)72 d，平均時(shí)間(44.20±5.84)d。其中25例患者出現(xiàn)停經(jīng)后少量陰道出血，9例出現(xiàn)輕微下腹痛，28例患者無(wú)明顯癥狀。參考Godin等[6]提出的超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)無(wú)孕囊。(2)宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊。(3)妊娠囊位于子宮下端前壁，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊。(4)膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值>5 IU/L提示妊娠，當(dāng)β-hCG值下降達(dá)90%，被認(rèn)為是達(dá)到預(yù)期治療效果。

1.3 治療方法 UAE治療組：29例CSP患者超聲提示妊娠囊位于子宮下段前壁，周圍血流信號(hào)豐富，疤痕處肌層厚度<3 mm，予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)。具體方法：分別在兩側(cè)子宮動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒，經(jīng)導(dǎo)管行動(dòng)脈栓塞，同時(shí)予米非司酮25 mg口服，間隔12 h 1次，持續(xù)7 d。其中22例患者經(jīng)超聲測(cè)量子宮肌層厚度≥2 mm，UAE術(shù)后2～5 d內(nèi)再經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，7例子宮肌層厚度小于2 mm的未行清宮術(shù)。MTX藥物治療組：43例CSP患者子宮前壁下段疤痕處肌層厚度≥3 mm予MTX藥物治療。具體方法：MTX 50 mg/m2隔日1次肌注，持續(xù)10 d，在肌注后12 h給予葉酸鈣解毒，同時(shí)予米非司酮25 mg口服，間隔12 h 1次，持續(xù)7 d。32例患者藥物治療后血HCG下降水平達(dá)到了30%，B超提示孕囊周圍血流信號(hào)不豐富，予清宮術(shù)。11例患者治療后血HCG下降不明顯，未行清宮術(shù)，繼續(xù)予第二周期50 mg/m2MTX肌肉注射。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失；血β-hCG水平下降達(dá)90%；超聲提示子宮下段前壁剖腹產(chǎn)疤痕處包塊消失。出院后12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 72例CSP患者臨床表現(xiàn) 早期CSP患者多無(wú)明顯臨床癥狀，有癥狀的患者主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，占34.72%；其次是下腹隱痛，占12.5%。見表2。

2.2 住院時(shí)血β-hCG水平比較 住院時(shí)未經(jīng)治療的CSP患者血β-hCG均值明顯高于門診流產(chǎn)過(guò)程中大出血發(fā)現(xiàn)的CSP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明藥流或清宮術(shù)對(duì)CSP患者血β-hCG的下降有意義。見表3。

表2 72例CSP患者的臨床表現(xiàn)構(gòu)成

表3 未經(jīng)治療與流產(chǎn)大出血CSP患者血β-hCG水平比較

注：*t檢驗(yàn)，P<0.05。

2.3 治療效果分析

2.3.1 UAE組治療效果比較 29名患者住院治療過(guò)程中均無(wú)大出血發(fā)生，清宮組與未清宮組血β-hCG值均可下降90%，達(dá)到了治療效果，而清宮組下降所需平均時(shí)間小于未清宮組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 UAE組治療效果比較

注：*t指血β-hCG 值下降90%所需的平均時(shí)間。

2.3.2 MTX組治療效果比較 43名患者治療過(guò)程中均未發(fā)生大出血，清宮組與未清宮組患者血β-hCG值均可下降90%，清宮組所需時(shí)間小于未清宮組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 MTX組治療效果比較

注：*T指血β-hCG值下降90%所需的平均時(shí)間。

2.4 預(yù)后 72例CSP患者均痊愈出院。隨訪研究顯示，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，血β-hCG水平明顯低于出院時(shí)水平。而且，超聲提示子宮下段前壁剖腹產(chǎn)疤痕處包塊在3～10個(gè)月消失。72例患者月經(jīng)在3～10個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確，可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處蛻膜組織中整合素β3、白血病抑制因子(LIF)的增高以及瘢痕局部組織子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)有利于胚胎著床有關(guān)[7]。由于孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的纖維疤痕組織，隨著孕周增加，增大的孕囊會(huì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致不同程度的肌層植入。植入嚴(yán)重的CSP孕囊上只有少量甚至沒(méi)有肌層覆蓋，在懷孕的前三個(gè)月就可能出現(xiàn)子宮破裂。因此，CSP的及時(shí)診斷和適當(dāng)治療是減少患者并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

UAE是一種介入治療。明膠海綿顆粒注入子宮動(dòng)脈可誘導(dǎo)血小板聚集，形成血栓，阻斷了子宮動(dòng)脈且不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，使孕囊周圍的血流量明顯減少或消失，孕囊逐漸萎縮。因此，對(duì)于CSP患者，當(dāng)孕囊周圍血流信號(hào)豐富，孕囊與膀胱之間的肌層厚度<2 mm，且血β-hCG>10 000 mIU/mL時(shí)可考慮UAE治療[8]。此外，UAE具有良好的止血效果，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的大出血具有很好的效果[9]。在本研究中UAE治療的患者都取得了滿意的治療效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。清宮組的恢復(fù)時(shí)間明顯短于未清宮組。

MTX全身用藥是輸卵管妊娠的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，對(duì)CSP同樣有效。MTX是一種葉酸拮抗劑，通過(guò)干擾RNA和蛋白質(zhì)的合成阻斷DNA合成。當(dāng)MTX治療CSP時(shí)，它阻止滋養(yǎng)細(xì)胞分裂和抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，使胚胎停止發(fā)育。MTX藥物治療適用于病情平穩(wěn)，孕周小于8周且孕囊與膀胱之間的肌層厚度≥2 mm的CSP患者[10]。Rotas等[11]報(bào)道MTX治療CSP過(guò)程中，患者沒(méi)有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的副作用，如惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)、肺炎等。在本資料中，接受MTX治療的所有患者均取得了滿意的治療效果。與UAE組類似，MTX組行清宮術(shù)的患者恢復(fù)時(shí)間明顯低于未清宮患者。因此當(dāng)藥物治療后血HCG下降明顯，且超聲提示孕囊周圍血流信號(hào)不豐富，建議對(duì)患者行清宮術(shù)，可縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

這項(xiàng)研究的結(jié)果表明UAE和MTX對(duì)CSP都可以取得良好的治療效果，后續(xù)行清宮術(shù)可明顯縮短恢復(fù)時(shí)間。我們認(rèn)為，CSP應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)性化治療方案，對(duì)于條件允許的患者，可在UAE或全身MTX治療后行清宮術(shù)，以達(dá)到更理想的治療效果。

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Clinical analysis of 72 patients with cesarean scar pregnancy

LIUJun-ting，TIANLing．

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BengbuThirdPeople'sHospital,Anhui233000,China)

Objective:To study the therapeutic effect and prognosis of uterine artery embolization (UAE) and systemic methotrexate (MTX) injection conservative therapy in treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) and evaluate the necessity of subsequent dilation and curettage as a further treatment.Methods:72 CSP patients were assigned into two groups receiving UAE or MTX therapy.Based on patients' myometrial thickness and reducing degree of β-hCG level, each of the two treatment groups was further divided into two subgroups according to whether the patient received subsequent dilation and curettage as a further treatment. The therapeutic effect of the two groups was compared.Results:The results indicated that both UAE and MTX conservative treatments achieved the expected therapeutic effect,and the recovery time in dilation and curettage subgroup was significantly shorter than that of the non-curettage subgroup.The 72 patients resumed normal menstrual cycles within 3-10 months after the treatment.Conclusion:The individualized therapeutic regimen is an important factor to achieve the desired therapeutic effect.Dilation and curettage could shorten the recovery time significantly.

Cesarean scar pregnancy; Uterine arteries embolism; Methotrexate; Dilation and curettage

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233000

劉君婷(1991-)，女，在讀碩士研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.001

R 714.22

A

1008-7044(2017)03-0253-03

2017-03-13)