腎性水腫證治初探

周富明

平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖314200

腎性水腫是腎臟疾病常見的癥狀之一，中醫(yī)雖無特指腎性水腫的病名，但就水腫的描述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“水氣”“風(fēng)水”“水脹”“水病”的記載。茲不揣谫陋，根據(jù)多年臨床實踐，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對腎性水腫之證治作一歸納探析。

1 病因病機淺識

慢性腎病往往隱匿而來，逐漸加重，一旦出現(xiàn)癥狀，大多已涉及多個臟腑，如肺氣的通調(diào)失司，脾氣的運輸失調(diào)，腎氣的開闔無度，肝氣的疏泄失利，使三焦決瀆無權(quán)，膀胱氣化不暢，為濕為濁為瘀而水腫日漸加重，病情纏綿難愈。

1.1 脾腎功能失調(diào)是腎性水腫的關(guān)鍵：《素問·水熱穴論》所謂“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎”也。是說水腫形成的根本在于腎臟功能失調(diào)，其也包含肺氣失于宣散，因“汗出逢于風(fēng)”邪，“客于玄府，行于皮里，”故“傳為胕腫”。脾主運化，是人體水液代謝的一個重要環(huán)節(jié)，若脾運功能失調(diào)，水液在體內(nèi)停滯，溢于肌膚則為水腫，正如《素問·至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！蹦I為先天，內(nèi)寓元陰元陽，為人體臟腑陰陽之根，《景岳全書》謂“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，腎通過“主氣化”的功能，對人體氣、血、津液的化生和輸布運行起到調(diào)控作用，而腎陽又為氣化的動力源泉，如果腎的這一功能失調(diào)，就會導(dǎo)致蒸騰氣化無權(quán)，水濕之物充溢于肌膚而見水腫、尿少等[1]?！吨T病源候論·水腫》謂：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！薄毒霸廊珪つ[脹》認(rèn)為：“水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”這是說在肺、脾、腎三臟功能正常情況下，相互協(xié)調(diào)，相互制約，就不會出現(xiàn)水腫病的發(fā)生。但若三臟功能異常，“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，于是就會發(fā)生水腫病。故其謂“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病”。強調(diào)了水腫病與肺脾腎的相關(guān)性，且以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟，提示水腫病機的關(guān)鍵所在。

1.2 肝郁氣滯是腎性水腫加重的誘因：肝的氣機暢達(dá)，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，會使整個臟腑功能活動正常調(diào)和。但若某些原因?qū)е赂蔚氖栊构δ苁С?，即可出現(xiàn)疾病的發(fā)生，或?qū)е略屑膊〉募又?。這在慢性腎臟疾病中頗為多見。由于腎病病程長，病情反復(fù)，易致病患情懷憂愁，漸致肝郁不舒，疏泄失職，氣機不暢，進(jìn)而橫逆克犯脾土，運化失職，水液運化發(fā)生障礙，以致水濕停留而加重水腫。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》中，有心水、肝水、肺水、脾水、腎水的論述。指出肝水為“其腹大，不能轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛”。脾水“其腹大，四肢若重，……小便難”，腎水“其腹大，臍中腰痛，不得溺”。且認(rèn)為這三種水病，在病機上，與肝脾腎三臟功能障礙有密切的關(guān)系[2]；再者，由于腎病日久，其本身就會出現(xiàn)“久病無不入絡(luò)成瘀”（葉天士語）之征，加之腎病罹久，情懷抑郁，肝失疏泄，氣機壅滯，血液運行不利，肝之脈絡(luò)為氣郁阻滯，氣血失和，影響三焦通調(diào)，水濕運行不暢，水濕瘀濁內(nèi)阻，為腫益劇，甚或胸水腹水。故清·沈金鰲《雜病源流犀燭·腫脹源流》說“或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生”，而為腫為脹。從而揭示，一是肝氣不疏會使腎性水腫加重；二是腎病歷久，氣郁與水濕瘀濁凝聚，又會影響肝脾氣血的運行，導(dǎo)致氣血瘀阻，水濕停聚而加重水腫。

2 治療方法探要

腎性水腫的臨床表現(xiàn)常輕重不一，且與腎臟病的程度無絕對正比關(guān)系。治療的關(guān)鍵是溫運脾腎，疏肝解郁為法，并以活血化瘀貫穿始終，所謂久病必瘀是也。

2.1 溫運脾腎，益氣利水法：本法適用于慢性腎病，蛋白尿、或血尿、或腎功能不全，伴隨水腫，腰膝酸楚，神倦怯冷，納谷不振，顏面乏華，或面色黧黑，苔薄，或膩，舌淡胖或齒痕，脈沉細(xì)等。《景岳全書?腫脹》中說：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也?！辫b于此，筆者以溫運脾腎之陽，以行脾利水之法，自擬芪附五皮飲（黃芪、附子、炒白術(shù)、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、車前草）加減治之。方中黃芪升陽益氣，白術(shù)益氣健脾，附子溫陽除濕，芪、術(shù)、附配伍，益氣溫陽，健脾行水，善治脾腎氣虛水腫；茯苓皮淡滲利水；大腹皮、陳皮行氣醒脾以化水；桑白皮開肺降氣，通調(diào)水道，且有提壺揭蓋之效；車前草甘寒滑利，性專降泄，利水通淋；“姜皮辛寒”（《醫(yī)林纂要》語），功在利水。諸藥合參，共同溫運脾腎，通利三焦，利水消腫，善治脾腎氣虛之水腫。如水腫而怯寒怕冷者，可加干姜、菟絲子加強溫陽益腎之功，所謂“附子無姜不熱”是也；若下肢腫甚難消者，可加馬鞭草、蒲種殼，以化濁利水消腫；如病久反復(fù)，水腫益甚而皮膚繃緊者，加桃仁、紅花，以活血化瘀、利水消腫，葉任高謂“腎病水腫日久，由氣及血致腎絡(luò)痹阻者，即便缺乏其他瘀血征象，亦應(yīng)使用活血法治”[3]；如水腫甚而更衣難解，顏面黧黑者，是病久瘀濁內(nèi)阻，腑氣不通，可加水蛭、大黃，以化瘀泄?jié)?，去腐陳莝，即是扶正之法，正如張從正所說：“陳莝去而胃腸潔，不補之中真補存?！?/p>

2.2 疏肝解郁，健脾化濁法：本法適用于慢性腎病，蛋白尿、血尿、腎功能不全伴水腫，情緒抑郁或易怒，善太息，寐欠安，胃納不馨，溲或短赤，苔薄，舌質(zhì)紫或布瘀，脈細(xì)弦或細(xì)弦澀等。《諸病源候論·水腫》謂：“水癥者，由經(jīng)絡(luò)否澀，水氣停聚。”又謂“先從面目腫遍一身，其根在肝?！薄峨s病源流犀燭?腫脹源流》亦說：“或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通?！倍[益劇，是肝郁致水液代謝異常而水腫[4]。因此治以疏肝解郁，健脾化濁法，方選逍遙散合五苓散加減（柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、甘草、豬苓、澤瀉、桂枝、水蛭）。方中柴胡功善疏肝、解郁怡情；白芍?jǐn)筷?、?dāng)歸養(yǎng)血，二藥相伍，和營養(yǎng)血，又能監(jiān)制柴胡劫肝陰之弊；白術(shù)、茯苓健脾利濕；澤瀉甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕；豬苓合茯苓，增強利水滲濕之力；“膀胱者，州都之官，……氣化則能出矣”（《內(nèi)經(jīng)》語），故加桂枝以溫陽化氣利水，且又有開腠理、潔凈腑、宣上利下之效；同時，桂枝與白芍同用，一溫一寒，一斂一散，相制相成，調(diào)和營衛(wèi)，扶正達(dá)邪；水蛭入肝、膀胱經(jīng)，活血化瘀，“利水道”（《神農(nóng)本草經(jīng)》語）而消腫；甘草健脾益氣，又調(diào)和諸藥。全方配伍，具有疏肝怡情，化瘀逐水，健脾滲濕，利水消腫之功。如伴有兩脅隱痛，善嘆息者，加香附、川芎以疏肝行滯通絡(luò)；伴有小便不利者，加冬瓜皮、玉米須以利水消腫；伴大便溏泄而水腫者，加車前草、薏苡仁健脾滲濕；病久入絡(luò)，舌黯布瘀者，加三七、蒲黃，三七化瘀滯、通脈絡(luò)，蒲黃“利小便，消瘀血”（《神農(nóng)本草經(jīng)》語），兩藥相伍，化瘀血，利小便，消水腫。

3 病案舉例

王某，女，59 歲。2013 年2 月2 日就診：反復(fù)尿檢異常10 余年，反復(fù)水腫近半年加重1 月。病如上述，目前，腎功能指標(biāo)趨高，尿蛋白增多，情緒低落，頭脹寐劣，胸脅脹悶，胃納不振，溲短赤而濁，平時易感冒。查體：血壓130/70mmHg，慢性病容，兩肺呼吸音清，心律齊，肝脾無腫大，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢凹陷性水腫++。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)弦數(shù)。輔助檢查：血漿白蛋白32g/L，肌酐140μmol/L，尿素7.0mmol/L，尿酸362μmol/L，膽固醇4.34mmol/L。尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞+/Hp，蛋白(+)。24 小時尿蛋白定量752mg/d。西醫(yī)診斷：慢性腎臟疾?。恢嗅t(yī)診斷：水腫，尿濁，屬肝郁兼脾腎氣虛證。治擬疏肝清熱，健脾行水。仿丹梔逍遙散合五苓散加減：柴胡、炒當(dāng)歸、牡丹皮各6g，杭白芍、炒白術(shù)、帶心蓮子、建澤瀉、粉萆薢、炒梔子各10g，茯苓皮30g，粉豬苓15g，生水蛭3g。并囑正視腎病，放下包袱；重視防治，藐視變化。遵囑。治療半月，夜寐尚安，頭脹、脅脹好轉(zhuǎn)，下肢浮腫減退，苔薄、舌淡紅，脈細(xì)弦。上方去梔子、丹皮；加車前草15g、薏苡仁30g 以健脾滲濕，加桂枝3g 以通陽利水。隨證加減服藥3個月，諸癥若失，苔薄，脈沉細(xì)。改以和肝脾、調(diào)脾腎調(diào)之：柴胡、炒當(dāng)歸各6g，杭白芍、炒白術(shù)、懷山藥、川牛膝各10g，云茯苓、枸杞子、粉豬苓、紫丹參各15g，積雪草、綿黃芪各30g。以此方為基礎(chǔ)，隨證施治，治療6 個月，諸癥消失，病情穩(wěn)定，隨訪1年，復(fù)查結(jié)果示：血漿白蛋白35g/L，肌酐130μmmol/L，尿素7.5mmol/L，尿酸353μmol/L。24小時尿蛋白定量325mg/d。

4 結(jié)語

腎性水腫是慢性腎臟疾病常見癥狀之一，歸屬于中醫(yī)學(xué)水腫、水氣病等范圍，其病位在腎，涉及肺、脾、肝、三焦、膀胱及氣血等，且隨著疾病遷延，罹患者情懷不悅，肝脾郁滯；病理上久病入絡(luò)，濕濁瘀滯，導(dǎo)致病情纏綿難愈。因而在治療上，應(yīng)以調(diào)脾腎，疏肝郁，化瘀滯為主，并以怡情悅志為引導(dǎo)，隨證施治，方能起到理想的治療效果。