北京市社區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務干預效果評價

朱兆芳，趙 夢，孫廣寧，孫昊明，楊洪偉

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

北京市社區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務干預效果評價

朱兆芳1*，趙 夢2，孫廣寧3，孫昊明1，楊洪偉1

目的 對北京市8個社區(qū)的居民開展問卷調(diào)查，對家庭醫(yī)生式服務的干預效果進行評價。方法 根據(jù)機構(gòu)規(guī)模、居民情況及經(jīng)濟、文化水平等因素在北京市海淀區(qū)、西城區(qū)、大興區(qū)抽取8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中試驗組4家，對照組4家；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)隨機抽取社區(qū)居民為研究對象。對照組采用家庭醫(yī)生式服務原模式，即2010年北京市開展家庭醫(yī)生式服務以來形成的服務模式。試驗組采用家庭醫(yī)生式服務新模式，即在原模式基礎上根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，改進服務內(nèi)容和服務方式。兩組家庭醫(yī)生式服務模式均干預1年。采用自行設計的《家庭醫(yī)生式服務調(diào)查問卷》，于家庭醫(yī)生式服務干預前(2013年2—3月)對社區(qū)居民進行調(diào)查，家庭醫(yī)生式服務干預1年后(2014年3—4月)再次進行調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：社區(qū)居民的基本情況，對家庭醫(yī)生式服務的知曉情況，對家庭醫(yī)生式服務的滿意度情況及對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用情況。采用倍差法評估家庭醫(yī)生式服務的干預效果，用試驗組與對照組干預前后的差值(DID)表現(xiàn)政策效應，DID大于0則說明政策效應為正向，反之為負向。結(jié)果 試驗組居民對家庭醫(yī)生式服務模式、家庭醫(yī)生及其聯(lián)系方式的知曉率提高，更多的居民通過電視、報刊、網(wǎng)絡途徑了解家庭醫(yī)生式服務(DID>0，P<0.05)。試驗組家庭醫(yī)生式服務的實施在降低支出方面起到了正向的作用(DID>0，P<0.05)。結(jié)論 家庭醫(yī)生式服務新模式能夠有效增加對家庭醫(yī)生式服務的宣傳力度，降低醫(yī)療衛(wèi)生費用。

家庭醫(yī)生式服務；社區(qū)衛(wèi)生中心；結(jié)果評價(衛(wèi)生保健)；北京

朱兆芳，趙夢，孫廣寧，等.北京市社區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務干預效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(13)：1549-1553.[www.chinagp.net]

ZHU Z F,ZHAO M, SUN G N,et al. Evaluation of interventional effects of family doctor service on community residents in Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1549-1553.

家庭醫(yī)生式服務是一種家庭醫(yī)生與社區(qū)居民簽訂服務協(xié)議，建立固定式、契約式醫(yī)患關(guān)系的社區(qū)衛(wèi)生服務模式[1]。在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，國內(nèi)已有多個地區(qū)開始積極探索適合本地實際情況的家庭醫(yī)生式服務模式[2-3]。北京市于2010年開始推廣以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，團隊通過與居民建立相對和諧、穩(wěn)定的朋友式的資源服務關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理，初步形成了北京市家庭醫(yī)生式服務模式。為了更好地促進服務向人性化、個體化、精細化、專業(yè)化方向發(fā)展，本研究通過調(diào)查問卷對北京市8個社區(qū)的居民開展調(diào)查，對家庭醫(yī)生式服務的干預效果進行評價，以期為政府部門的政策制定提供科學依據(jù)和證據(jù)支持，促進北京市家庭醫(yī)生式服務的推廣和開展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段隨機抽樣法，首先根據(jù)機構(gòu)規(guī)模、居民情況及經(jīng)濟、文化水平等因素在北京市海淀區(qū)、西城區(qū)、大興區(qū)抽取8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中試驗組4家，對照組4家；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)隨機抽取社區(qū)居民為研究對象。納入標準：(1)轄區(qū)內(nèi)常住人口，包括戶籍人口和居住時間超過6個月的流動人口；(2)年齡18歲及以上。排除精神疾病患者。

1.2 家庭醫(yī)生式服務模式 對照組采用家庭醫(yī)生式服務原模式，即2010年北京市開展家庭醫(yī)生式服務以來形成的服務模式。試驗組采用家庭醫(yī)生式服務新模式，即在原模式基礎上根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，改進服務內(nèi)容和服務方式。改進的服務內(nèi)容為：根據(jù)居民不同的健康情況制定不同的一般項目和特殊項目，使健康人群、特殊人群及患病人群都能有相應的項目作為推薦和選擇。改進的服務方式為：建立起相對完善的家庭醫(yī)生式服務模式，將健康教育、疾病預防、疾病診治、轉(zhuǎn)診機制、康復等服務內(nèi)容充分整合。同時明確了各項服務的具體流程和服務標準。兩組家庭醫(yī)生式服務模式均干預1年。

1.3 效果評價方法 采用自行設計的《家庭醫(yī)生式服務調(diào)查問卷》，于家庭醫(yī)生式服務干預前(2013年2—3月)對社區(qū)居民進行調(diào)查，家庭醫(yī)生式服務干預1年后(2014年3—4月)再次進行調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容為：(1)社區(qū)居民的基本情況，包括性別、年齡、月收入水平及患病情況。(2)社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的知曉情況，包括5個條目，分別為是否知曉家庭醫(yī)生式服務模式、是否知曉家庭醫(yī)生團隊的組成、是否知曉家庭醫(yī)生是誰、是否知曉家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式及知曉家庭醫(yī)生式服務模式的途徑。(3)社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的滿意度情況，包括6個條目，分別為是否贊同社區(qū)首診、降低支出作用的程度、降低患病率的程度、提高就醫(yī)便捷性的程度、家庭醫(yī)生式服務重要性的綜合評價及是否愿意繼續(xù)保持簽約，每項指標從不滿意/不愿意到非常滿意/非常愿意共設5個選項，不滿意/不愿意為1分，非常滿意/非常愿意為5分。(4)社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用情況，包括5個條目，分別為首診機構(gòu)、選擇首診機構(gòu)的原因、就醫(yī)次數(shù)、接受的服務內(nèi)容、衛(wèi)生費用。調(diào)查問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對居民進行詢問后填寫。對照組發(fā)放問卷1 500份，有效回收1 486份，問卷的有效回收率為99.07%；試驗組發(fā)放問卷1 500份，有效回收1 473份，問卷的有效回收率為98.20%。1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。為保證數(shù)據(jù)的有效性和科學性，對數(shù)據(jù)進行了初步篩選。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。本研究采用倍差法評估家庭醫(yī)生式服務的干預效果。倍差法多運用于計量經(jīng)濟學中對于公共政策或項目實施效果的定量評估，用試驗組與對照組干預前后的差值(DID)表現(xiàn)政策效應。具體公式為：DID=ΔYtreatment-ΔYcontrol=(Ytreatment，t1-Ytreatment，t0)-(Ycontrol，t1-Ycontrol，t0)。DID大于0則說明政策效應為正向，反之為負向[4]。本研究中根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用線性回歸和Logistic回歸模型對結(jié)果進行檢驗，在模型中選取性別、年齡及月收入水平作為控制因素探索政策效應。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的基本情況 對照組1 486例，其中女占57.87%，年齡≥61歲者占61.78%，月收入水平2 001～3 000元者占27.79%，高血壓患病率為64.27%；試驗組1 473例，其中女占59.74%，年齡≥61歲者占71.15%，月收入水平2 001～3 000元者占34.69%，高血壓患病率為56.96%。兩組性別構(gòu)成及2型糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、高脂血癥患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡、月收入水平及高血壓、骨關(guān)節(jié)病、其他慢性病患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的知曉情況 試驗組居民對家庭醫(yī)生式服務模式、家庭醫(yī)生及其聯(lián)系方式的知曉率提高(DID>0，P<0.05)，但對家庭醫(yī)生式服務團隊組成的知曉率降低(DID<0，P<0.05)。更多的居民通過電視、報刊、網(wǎng)絡途徑了解家庭醫(yī)生式服務(DID>0，P<0.05)，通過資料、其他途徑了解家庭醫(yī)生式服務的人數(shù)有所下降(DID<0，P<0.05，見表2)。

2.3 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的滿意度情況 試驗組家庭醫(yī)生式服務的實施在降低支出方面起到了正向的作用(DID>0，P<0.05)；試驗組居民對社區(qū)首診的贊同度下降(DID<0，P<0.05)。通過控制人口學特征后，開展家庭醫(yī)生式服務對于降低支出作用的影響有統(tǒng)計學意義，但這種作用受到月收入水平的影響(P<0.05，見表3)。

2.4 社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用情況 試驗組居民選擇在市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站首診的比例增加(DID>0，P<0.05)，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心/衛(wèi)生院首診的比例降低(DID<0，P<0.05)。社區(qū)醫(yī)生服務態(tài)度好、社區(qū)報銷比例高、藥品價格、等候時間短是居民就醫(yī)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要原因(DID>0，P<0.05)。試驗組居民的就醫(yī)總次數(shù)和去社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的次數(shù)降低(DID<0，P<0.05)。試驗組體檢的利用人次數(shù)下降(DID<0，P<0.05)。試驗組居民每年門診花費降低(DID<0，P<0.05，見表4)。

表1 社區(qū)居民的基本情況

表2 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的知曉情況

注：DID=試驗組與對照組干預前后的差值

表3 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的滿意度情況

表4 社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用情況

3 討論

本研究采用倍差法評價了北京市家庭醫(yī)生式服務的干預效果，結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生式服務新模式的開展在多個方面上提高了居民對于家庭醫(yī)生式服務的認知程度，如居民對家庭醫(yī)生式服務模式、家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生聯(lián)系方式的知曉率。因此家庭醫(yī)生式服務新模式具有正向性和積極性。能夠使更多的居民通過電視、報刊及網(wǎng)絡的方式知曉家庭醫(yī)生式服務，說明新模式對于家庭醫(yī)生式服務的宣傳力度起到了積極的影響，減輕了社區(qū)醫(yī)務人員宣傳任務負擔的同時，更廣泛地傳播了家庭醫(yī)生式服務。

在居民滿意度方面，家庭醫(yī)生式服務新模式提高了社區(qū)居民對降低支出作用的滿意度，但這種作用受到月收入水平的影響。家庭醫(yī)生式服務新模式并沒有提高居民對降低患病率、提高就醫(yī)便捷性、家庭醫(yī)生式服務重要性的綜合評價及是否愿意繼續(xù)保持簽約方面的滿意度。同時，家庭醫(yī)生式服務新模式的實行降低了居民對社區(qū)首診的認可度，原因可能在于社區(qū)首診制度制約了居民的就診流向，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務人員的技術(shù)能力不能有效地滿足基層居民的醫(yī)療需求[5]。因此在完善家庭醫(yī)生服務模式的過程中，應該考慮不同群體對服務的需求，針對不同人群特征提供不同的簽約服務內(nèi)容；提高社區(qū)醫(yī)務人員的業(yè)務水平對于家庭醫(yī)生式服務的發(fā)展也很重要，提供學習平臺和機會，制定合理的激勵機制，保障其工作積極性是未來發(fā)展過程中需要不斷完善的環(huán)節(jié)。

從社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務利用來看，家庭醫(yī)生式服務模式的有序開展在一定程度上影響了居民對首診機構(gòu)的選擇，1年時間內(nèi)，對照組和試驗組居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人數(shù)都有所提高，選擇原因主要是態(tài)度好、報銷制度、藥品價格及等待時間短等因素，但是家庭醫(yī)生式服務新模式?jīng)]有對居民首診在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)產(chǎn)生明顯的正向作用。居民的就醫(yī)總次數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診次數(shù)及每年門診花費在家庭醫(yī)生式服務新模式的影響下均有所降低，說明家庭醫(yī)生式服務新模式增強了居民的健康水平，降低了醫(yī)療費用。在服務項目上，1年時間內(nèi)居民接受體檢服務的次數(shù)有所下降，原因可能是新模式下家庭醫(yī)生式服務的內(nèi)容和方式無形中增加了社區(qū)醫(yī)務人員的工作強度和難度，需要給予他們一定的時間去適應和改變。根據(jù)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診的原因，在今后的服務開展中應該更加注意對醫(yī)務人員素質(zhì)的培養(yǎng)和完善診療制度的建立，通過科學的報銷制度和分級診療模式吸引更多的基層患者留在基層，從而起到節(jié)約和充分利用衛(wèi)生資源的目的[6]。

本研究通過居民的角度對家庭醫(yī)生式服務新模式進行了效果評價，由于是社區(qū)干預試驗，受到了許多不確定因素的影響，本研究通過倍差法盡可能地控制混雜因素的影響，以期數(shù)據(jù)結(jié)果更具有科學有效性，從而為北京市家庭醫(yī)生式服務的發(fā)展完善提供政策支持和依據(jù)。

作者貢獻：朱兆芳負責研究設計、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負責、論文修改、質(zhì)量控制與審校；趙夢、孫廣寧、孫昊明負責查閱文獻、資料收集與整理、參與撰寫論文；楊洪偉負責課題設計、研究實施、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Evaluation of Interventional Effects of Family Doctor Service on Community Residents in Beijing

ZHUZhao-fang1*，ZHAOMeng2,SUNGuang-ning3,SUNHao-ming1,YANGHong-wei1

1.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China3.W.F.MaternalandChildHealthCareHospital,Weifang261041,China

Objective To conduct a questionnaire survey to residents of eight communities in Beijing,and evaluate the interventional effect of family doctor services.Methods According to the factors such as the size of organization,the residents′ situation and the economic and cultural level,eight community health service centers were selected from Haidian District,Xicheng District and Daxing District,and 4 in experiment group and 4 in control group.Community residents in the administrative region of community health service center were randomly selected as the research objects.The control group used the original mode of family doctor service,that is,the service model formed since the carrying out of family doctor service in Beijing in 2010 to carry out.The experiment group used a new model of family doctor service,that is to improve service content and service methods based on the original model according to the baseline survey results.Two groups were intervened with family doctoral service models for one year.The self-designed Family Doctor Service Questionnaire,before the intervention (February-March,2013) the community residents were investigated,and reinvestigated 1 year after interventions (March-April,2014).The questionnaire included the basic situation of the community residents,the awareness of family doctor service,the satisfaction of family doctor service and the utilization of community health service.The multiplier method was used to assess the intervention effect of family doctor service,the difference value before and after intervention (DID) between experiment group and control group presented a policy effect,and if DID > 0 indicated a positive policy effect,otherwise a negative policy effect.Results The awareness rate of the family doctor service model,family doctors and their contact information of the residents in experiment group had improved,more residents learn about family doctoral services through television,newspapers,and network (DID>0,P<0.05).The implementation of family doctorial services in experiment group played a positive role in reducing expenditure (DID>0,P<0.05).Conclusion The new model of family doctor service can effectively increase the publicity of family doctor service,and reduce medical and health costs.

Family doctor service;Community health centers;Outcome assessment(health care);Beijing

北京市科學技術(shù)委員會市委、市政府重點工作及區(qū)縣政府應急項目(Z121100000312082)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.005

2016-09-10；

2017-03-24)

【編者按】 國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生簽約服務有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎。本期“家庭醫(yī)生式服務”專題研究聚焦北京市家庭醫(yī)生式服務，分別采用定量研究、定性研究探討了家庭醫(yī)生式服務的效果，并報道了方莊、德勝兩家全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展家庭醫(yī)生式服務的特色模式及實踐效果。以期為我國其他地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務提供借鑒。

1.100191 北京市，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

2.261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院

3.261041 山東省濰坊市婦幼保健院

*通信作者：朱兆芳，副研究員；E-mail：zhuzhaofang@nhei.cn

*Correspondingauthor:ZHUZhao-fang,Associateresearcher;E-mail:zhuzhaofang@nhei.cn