顯微術(shù)式與腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式治療精索靜脈曲張的效果對(duì)比

黃多斌+冼杰+王君勇

[摘要]目的 比較顯微術(shù)式與腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式治療精索靜脈曲張的效果。方法 選取2014年1月～2016年1月在我院行手術(shù)的86例精索靜脈曲張患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組采用腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用顯微技術(shù)腹股溝途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率和精液質(zhì)量。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的癥狀改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，精液質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顯微術(shù)式治療精索靜脈曲張的住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，能夠有效改善癥狀，并可以顯著提高精液質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]精索靜脈曲張；顯微外科；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；精液質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R691.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0085-03

[Abstract]Objective To compare the effect of microscopy and retroperitoneal high ligation of spermatic vein type in treating varicocele.Methods 86 varicocele patients who needed oparation in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and divided into the experimental group and the control group by using random number table method，43 cases in each group.The control group was used retroperitoneal high ligation of spermatic vein and the experimental group was used microsurgical technique inguinal vein ligation of spermatic vein.All patients were followed up for 6 months.The operation time，hospitalization time，symptom improvement，the incidence rate of complication and semen quality were compared.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hospitalization time of the experimental group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The improvement of symptoms in the experimental group was significantly better than that in the control group，the incidence rate of complications in the experimental group was lower than that in the control group，and the semen quality in the experimental group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Microsurgical technique in treating varicocele can shorten hospitalization time，with less complications，which can effectively improve symptoms，obviously improve semen quality，it is worth to popularize.

[Key words]Varicocele；Microsurgery；High ligation of spermatic vein；Semen quality

精索靜脈曲張?zhí)貏e是原發(fā)性精索靜脈曲張，在中青年中具有較高的發(fā)病率（10%～15%）。精索靜脈曲張主要表現(xiàn)為患側(cè)睪丸的墜脹感、隱痛和鈍痛感，行走或長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)明顯，臥床休息時(shí)可緩解。精索靜脈曲張不僅嚴(yán)重妨礙患者的日常生活，還可以嚴(yán)重影響精液質(zhì)量，是引起男性不育最常見(jiàn)的原因之一[1]。目前，根據(jù)患者的病情和生育要求，治療方式有一般治療（如改變生活方式、陰囊托等）、藥物治療（七葉皂苷類藥物和非甾體抗炎藥）和手術(shù)治療三類[2]。手術(shù)是治療癥狀較重以及嚴(yán)重影響精液質(zhì)量患者的首選，常見(jiàn)的手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微外科手術(shù)，但上述術(shù)式的療效差異尚存在一定爭(zhēng)議。為比較顯微術(shù)式與腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（開(kāi)腹）治療精索靜脈曲張的效果，現(xiàn)將我院進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月間于我院就診且需行手術(shù)的86例精索靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。實(shí)驗(yàn)組中，年齡（24.2±6.2）歲；左側(cè)38例，雙側(cè)5例；臨床分度：Ⅱ度25例，Ⅲ度18例。對(duì)照組中，年齡（26.1±5.9歲），左側(cè)40例，雙側(cè)3例；臨床分度：Ⅱ度20例，Ⅲ度23例。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行精索靜脈彩超檢查，排除存在附睪炎、前列腺炎等泌尿系感染以及心、腦、肝、腎等其他臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。兩組的年齡、部位和臨床分度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)，且研究?jī)?nèi)容獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方式

對(duì)照組采用腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉后腹股溝內(nèi)環(huán)口投影點(diǎn)向上做1個(gè)長(zhǎng)2～3 cm的斜行切口，逐層分離皮下、腹肌至腹膜后，牽拉睪丸確認(rèn)精索靜脈并將其游離提出，首先結(jié)扎近端血管，擠壓睪丸及精索靜脈后再結(jié)扎遠(yuǎn)端后切除中間段，觀察結(jié)扎效果良好則可進(jìn)行縫合。

實(shí)驗(yàn)組采用顯微技術(shù)腹股溝途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉后腹股溝外環(huán)下做1個(gè)長(zhǎng)2～3 cm的橫切口，分離精索自切口至陰囊，睪丸提出到切口，將曲張的提睪肌靜脈結(jié)扎，提起精索，顯微鏡下分離出精索內(nèi)、外靜脈予以雙重結(jié)扎，注意保留輸精管營(yíng)養(yǎng)血管，之后還納精索，觀察結(jié)扎效果良好則可進(jìn)行縫合。

1.3術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后第1周、第4周、第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)患者墜脹感、隱痛和鈍痛感等是否存在或加重，查看術(shù)側(cè)是否出現(xiàn)睪丸腫脹、萎縮或鞘膜積液。每3個(gè)月復(fù)查1次超聲多普勒，并在最后一次隨訪時(shí)采集精液樣本。精液的采集根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)輔助生殖技術(shù)與精子庫(kù)指南[3]進(jìn)行，精液質(zhì)量分析采用計(jì)算機(jī)輔助精子分析（computer-aided sperm analysis，CASA）。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

比例兩組的為手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率和精液質(zhì)量等，其中并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，精液質(zhì)量重點(diǎn)評(píng)價(jià)精液密度、精子活動(dòng)率和畸形精子率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組癥狀改善情況的比較

兩組部分患者存在合并癥狀，實(shí)驗(yàn)組的靜息痛、行走痛及總癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的睪丸腫脹、鞘膜積液及總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組精液質(zhì)量的比較

兩組治療前的精液質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的精液質(zhì)量?jī)?yōu)于治療前，治療組治療后的精子質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

精索靜脈曲張的首發(fā)癥狀多為患側(cè)睪丸間歇性或持續(xù)性的隱痛或墜脹感，初為久站后出現(xiàn)，臥床休息后可緩解；隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛。多數(shù)患者發(fā)病之初常忽視上述癥狀，罹患精索靜脈曲張通常因持續(xù)性睪丸疼痛影響生活或因不育癥就診時(shí)發(fā)現(xiàn)[4]。由于人類長(zhǎng)期直立行走，精索靜脈的回流受重力影響較大，這一現(xiàn)象在左側(cè)尤為明顯。左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長(zhǎng)，且匯入腎靜脈時(shí)角度大，造成靜脈壓較高，故左側(cè)靜脈曲張發(fā)病較多。本研究86例患者中，單純左側(cè)曲張的比例為90.70%（78/86）。當(dāng)靜脈瓣發(fā)育不良或功能缺失時(shí)，可以加劇靜脈血流淤滯在精索靜脈和睪丸中，造成慢性淤血和灌注不良，引起睪丸體積縮小、功能下降甚至精液質(zhì)量下降[5-6]；研究顯示，約40%的不育癥患者存在精索靜脈曲張[7]。

有效緩解精索靜脈曲張的相關(guān)癥狀是手術(shù)的重要目的。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的靜息痛、行走痛以全部相關(guān)癥狀改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)隨訪癥狀未明顯改善的患者，絕大部分都出現(xiàn)了精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)。不同研究得到的曲張復(fù)發(fā)率有較大差異，一般為6%～45%[8]。分析曲張復(fù)發(fā)的原因，原有的側(cè)支循環(huán)未充分結(jié)扎（如漏扎精索外靜脈、內(nèi)靜脈的某些屬支和引帶靜脈等[9]）或結(jié)扎術(shù)后新生成的側(cè)支循環(huán)存在靜脈瓣功能異常都參與其中[10]；而顯微術(shù)式可以在手術(shù)顯微鏡的幫助下精細(xì)地分離各條靜脈，有效地避免了漏扎的概率，可將手術(shù)成功率提高至94%左右。

精液質(zhì)量異常和不育癥是精索靜脈曲張的首選手術(shù)指征。通過(guò)顯微術(shù)式結(jié)扎精索靜脈，實(shí)驗(yàn)組的精液質(zhì)量較術(shù)前有了顯著提高，與對(duì)照組相比，其精子密度、精子活動(dòng)率和精子畸形率顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張后可以顯著改善精液質(zhì)量，Zini等[11]的研究顯示，治療后精子DNA的損傷率明顯降低乃至可以逆轉(zhuǎn)原有受損的DNA，并極大地提高了患者的自然生育率。

大部分遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生都與對(duì)精索靜脈的結(jié)扎有關(guān)[12]。精索靜脈曲張術(shù)后約有7%的患者發(fā)生鞘膜積液，其原因大多因?yàn)榉蛛x精索靜脈時(shí)誤傷了淋巴管或是將淋巴管作為靜脈誤扎。睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%，術(shù)中鈍性分離精索和精索靜脈對(duì)睪丸動(dòng)脈的損傷以及誤扎睪丸動(dòng)脈是其主要原因[13]。顯微術(shù)式操作精細(xì)，能避開(kāi)靜脈附近的動(dòng)脈和淋巴管，還可以對(duì)精索靜脈的側(cè)支循環(huán)充分結(jié)扎，避免睪丸的腫脹和曲張復(fù)發(fā)。

有效地將精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈進(jìn)行結(jié)扎，是提高手術(shù)成功率、降低復(fù)發(fā)的重要手段。此外，還有研究顯示，某些在術(shù)后仍存在疼痛癥狀的患者，復(fù)查多普勒彩超均未發(fā)現(xiàn)有明顯的靜脈曲張[14]，其原因可能為術(shù)前的疼痛癥狀并非源于靜脈曲張或靜脈曲張對(duì)其影響甚微，患者可能存在其他的病因[15]，因此，在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的病史追問(wèn)和完善檢查，在排除其他泌尿系疾病甚至神經(jīng)系統(tǒng)或肛腸疾病前，先行藥物治療，以避免手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，相較于腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，顯微術(shù)式治療精索靜脈曲張的住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，能夠有效改善癥狀，并可以顯著提高精液質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：祁海文）