髓內(nèi)及髓外內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

李玉祥　劉永　張雪冰

[摘要] 目的 探討髓內(nèi)及髓外內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 選擇2015年6月～2016年10月在我院內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者80例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中髓內(nèi)組40例患者采用PFNA治療，髓外組40例患者采用DHS內(nèi)固定治療。比較兩組的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥情況等。 結(jié)果 髓內(nèi)組手術(shù)時(shí)間較髓外組短，術(shù)中出血量更少，切口長度更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。髓內(nèi)組優(yōu)良率與髓外組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但髓內(nèi)組優(yōu)的比例高于髓外組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.463，P<0.05）。 結(jié)論 髓內(nèi)及髓外內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨療效優(yōu)良率無顯著差異，但髓內(nèi)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。

[關(guān)鍵詞] 髓內(nèi)固定；髓外內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；髖內(nèi)翻畸形

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）09-0088-03

Clinical study on intramedullary and extramedullary internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LI Yuxiang LIU Yong ZHANG Xuebing

Department of Orthopedics NO.1， Jilin Oilfield General Hospital， Songyuan 138000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intramedullary and extramedullary internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 80 patients with femoral intertrochanteric fractures who were treated with internal fixation in our hospital from June 2015 to October 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 40 patients treated with PFNA were as intramedullary group and 40 patients treated with DHS internal fixation were as extramedullary group. The clinical efficacy， operation time， intraoperative blood loss， incision length， postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time of the intramedullary group was shorter than that of the extramedullary group. And the bleeding volume was less and the incision length was shorter in the intramedullary group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in excellent and good rate between the intramedullary group and the extramedullary group（P>0.05）. However， the excellent rate of intramedullary group was higher than that of the extramedullary group（P<0.05）. There was significant difference in complications between the two groups（χ2=5.463， P<0.05）. Conclusions There was no significant difference in excellent and good rate between the intramedullary and intramedullary internal fixation in the treatment of femoral trochanteric bone. However， intramedullary internal fixation has less trauma， faster recovery and less complications.

[Key words] Intramedullary fixation；Extramedullary internal fixation；Femoral intertrochanteric fracture；Coxa varus deformity

股骨粗隆間骨折老年人常見，與老年人骨質(zhì)疏松有關(guān)，骨折部位血運(yùn)豐富，因此一般骨折均能夠愈合，但易發(fā)生愈合不良，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[1，2]。而老年患者長期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致下肢血栓形成，血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。因此，對(duì)于股骨粗隆間骨折臨床上對(duì)于身體條件允許的患者仍然主張手術(shù)內(nèi)固定治療，目前臨床上常用的內(nèi)固定方法主要有髓內(nèi)固定與髓外內(nèi)固定[3，4]。髓外固定動(dòng)力髖螺釘最為常用，對(duì)預(yù)防髖內(nèi)翻具有較好的效果[5]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)抗彎能力強(qiáng)，固定強(qiáng)度大，適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。本文回顧性分析髓內(nèi)以及髓外內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2016年10月在我院內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者80例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者臨床資料完整，新鮮骨折，經(jīng)影像學(xué)診斷明確，所有患者均為閉合性骨折。排除合并神經(jīng)血管損傷患者，開放性骨折的患者，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者，病理性骨折的患者，合并精神病或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。其中男37例，女43例，年齡47～80歲，平均（65.1±8.3）歲。其中交通傷18例，摔傷32例，高空墜傷11例，其他19例。Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型43例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例。其中40例患者采用PFNA治療為髓內(nèi)組，40例患者采用DHS內(nèi)固定治療為髓外組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2治療方法

髓內(nèi)組采用PFNA內(nèi)固定治療。患者仰臥于牽引床，健肢屈髖屈膝外展，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，牽引患肢，在C臂機(jī)下觀察閉合復(fù)位完好，在股骨大轉(zhuǎn)子頂端作縱行2～3 cm切口，鈍性分離臀大肌，暴露大轉(zhuǎn)子，確定進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，空心鉆頭鉆孔，打開骨皮質(zhì)，PENA主釘沿著導(dǎo)針置入骨髓腔，打入螺旋刀片，鎖定，置入鎖釘，安裝尾帽。髓外組采用DHS內(nèi)固定治療?；颊哐雠P牽引床，在C臂機(jī)下牽引患肢，復(fù)位良好后，在股外側(cè)做5 cm，鉆入直徑2 mm克氏針，位置深度滿意后，擴(kuò)孔，擰入合適的粗紋螺釘，選擇合適的套筒鋼板，在股骨干外側(cè)固定。觀察固定滿意，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第1天給予股四頭肌等長鍛煉，術(shù)后3個(gè)月負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[6]評(píng)估臨床療效：90～100分為優(yōu)，70～89分為良，<70分為差。比較兩組臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度比較

髓內(nèi)組手術(shù)時(shí)間較髓外組短，術(shù)中出血量更少，切口長度更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組療效比較

髓內(nèi)組優(yōu)良率與髓外組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但髓內(nèi)組優(yōu)的比例高于對(duì)照組，兩組療效分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=6.241，P<0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較（n）

注：兩組療效分級(jí)比較，u=6.241，P<0.05；兩組優(yōu)良率比較，χ2=0.180，P>0.05

2.3兩組并發(fā)癥情況比較

髓內(nèi)組發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.25%，DHS組發(fā)生肺部感染5例，髖內(nèi)翻2例，并發(fā)癥發(fā)生率8.75%。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.463，P<0.05）。

3討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆間骨折，大粗隆、小粗隆骨折，其中最常見的為粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折以老年女性多發(fā)，與老年女性患者骨質(zhì)疏松高發(fā)有關(guān)。股骨粗隆間骨折又稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多見于老年人，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，少數(shù)骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。按骨折線方向分型，可分為順粗隆間線型，骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，為穩(wěn)定型骨折；逆粗隆間線型，骨折線由大粗隆下方向上達(dá)小粗隆上方，稱為不穩(wěn)定型。有時(shí)骨折線難以分辨走向，呈粉碎性骨折，穩(wěn)定性差。股骨粗隆間骨折常見原因包括間接外力，下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或者外展，或者受直接外力撞擊均可發(fā)生，因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性，老年人骨折疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)，跌倒容易導(dǎo)致骨折，由于粗隆部受到內(nèi)翻，引起髖內(nèi)翻畸形[7，8]。影響患者骨折愈合的因素包括年齡、健康狀況、骨折部位血供，軟組織損傷的程度，軟組織嵌入、骨折斷段移位，骨缺損過多，骨膜剝離過多，局部感染，治療方法不當(dāng)?shù)萚9，10]。

PFNA是2004年推出的在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，用螺旋槳式釘替代原來近端兩枚螺釘，螺旋槳釘直接釘入，相當(dāng)于螺釘，不會(huì)造成骨量損失，螺旋槳釘周圍骨松質(zhì)被擠壓，葉片自動(dòng)鎖定，減少螺釘松動(dòng)的情況[11，12]。與傳統(tǒng)的螺釘比較，螺旋槳釘還能夠提高抗旋轉(zhuǎn)與抗內(nèi)翻的發(fā)生，減少股骨頭切割情況，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[13，14]。臨床上PNFA有四種型號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)型、小型、XS型、加長型。加長型又分為左側(cè)與右側(cè)，遠(yuǎn)端鎖定根據(jù)情況可選擇靜態(tài)或者動(dòng)態(tài)鎖定。有研究顯示，PFNA較PFN治療股骨粗隆間骨折的效果更好[15]。PFNA適用于大部分股骨近端的骨折，包括經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折，轉(zhuǎn)子間骨折，股骨頸基底骨折，高位轉(zhuǎn)子下骨折，超長型PFNA適用于低位轉(zhuǎn)子下骨折，同側(cè)轉(zhuǎn)子骨折，轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折，病理性骨折。手術(shù)操作過程中，髓內(nèi)釘釘入的深度應(yīng)充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置。PFNA對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種理想的內(nèi)置物，可牢固固定股骨頭與股骨頸，防止骨折端的旋轉(zhuǎn)。動(dòng)力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）具有加壓與滑動(dòng)雙重的功能，目前臨床常用。有學(xué)者認(rèn)為DHS應(yīng)用于不穩(wěn)定型骨折的效果不甚滿意，在穩(wěn)定型骨折中的效果更好。在本次研究中，我們比較DHS與PFNA臨床療效，總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是PFNA治療的患者優(yōu)的比例要高于DHS治療的患者。PFNA治療的患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，切口長度更短，差異顯著，說明PFNA操作更簡便，創(chuàng)傷更少。PFNA治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，PFNA髓內(nèi)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥少，總臨床療效與DHS療效相似。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳生平. 138例股骨粗隆間骨折的治療分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（21）：2996-2997.

[2] 肖學(xué)軍，張光明，鄺炯祥，等. PFN治療股骨粗隆間骨折[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（14）：2112-2113.

[3] 莊義洲，黃旭生. 人工股骨頭治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（18）：55.

[4] 藍(lán)春祎，韋銘銘. 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的效果比較[J]. 臨床合理用藥雜志，2016，9（19）：166-167.

[5] 史良義. 用DHS內(nèi)固定法治療20例股骨粗隆間骨折患者的體會(huì)[J]. 求醫(yī)問藥，2011，9（10）：273.

[6] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am，1969 ，51（4）：737-755.

[7] 李勤勇，莫南文，李順，等. 人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折28例臨床觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，22（4）：43-44.

[8] 戚勇.動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折50例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥，2010，4（10）：36-37.

[9] 李改平，李海洋，李秋紅. DHS與LCP治療股骨粗隆間骨折療效分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（19）：112-113.

[10] 屈波，康夏，伍紅樺，等. 人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J]. 軍事醫(yī)學(xué)，2013，37（11）：861-863.

[11] 祝曉忠，張世民，黃軼剛，等. 老年股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ插釘內(nèi)固定的手術(shù)技巧[J]. 外科研究與新技術(shù)，2012，1（3）：115-120.

[12] 鄧智剛. PFNA、DHS在治療高齡患者股骨粗隆骨折中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（1）：55-56.

[13] 孟春力，白玉和. 股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（1）：67-68.

[14] 王世柱，張榮梅. PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（22）：60-62.

[15] 金黨印，吳斗. DHS與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后局部骨丟失的比較[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，11（6）：7-8.

（收稿日期：2017-01-12）