抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式對(duì)預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)和自殺的作用☆

冷傳芳鄭偉唐利榮陳蕊周嬌嬌蓋曉書翁永振馬辛向應(yīng)強(qiáng)

·論 著·

抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式對(duì)預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)和自殺的作用☆

冷傳芳*鄭偉△唐利榮*陳蕊*周嬌嬌*蓋曉書*翁永振*馬辛**向應(yīng)強(qiáng)*

目的 探討抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式對(duì)預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)和自殺的作用。方法 將80例抑郁癥患者隨機(jī)分為康復(fù)技能訓(xùn)練組（干預(yù)組，40例）和健康教育組（對(duì)照組，40例）。對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組分別應(yīng)用抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式和健康教育方法進(jìn)行干預(yù)4周，分別于基線、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月隨訪兩組抑郁癥復(fù)發(fā)、住院、自殺求助和自殺死亡情況，并采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表評(píng)估生存質(zhì)量。結(jié)果 干預(yù)后12個(gè)月，干預(yù)組復(fù)發(fā)率（10.0%vs.42.5%）和住院率（5.0%vs.20.0%）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組自殺求助率高于對(duì)照組（25.5%vs.7.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組自殺死亡率（0% vs.2.5%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組生存質(zhì)量總分在各隨訪時(shí)點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式能有效預(yù)防抑郁癥患者復(fù)發(fā)和降低其自殺風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者生存質(zhì)量，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

抑郁癥 技能訓(xùn)練 復(fù)發(fā) 自殺

在我國(guó)和世界高收入國(guó)家中，抑郁癥在精神障礙所致疾病負(fù)擔(dān)中排位第一[1]。抑郁癥復(fù)發(fā)率高和自殺率高是造成其疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的主要原因[2-3]。抑郁癥的治療方式包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療是目前主要的治療方法，近幾年非藥物治療方法逐漸受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注[4]，但非藥物治療中關(guān)于抑郁癥復(fù)發(fā)和自殺的康復(fù)治療研究開展較少。本研究應(yīng)用北京安定醫(yī)院研發(fā)的抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)和自殺的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 系2014年1月至2014年12月北京安定醫(yī)院和北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院出院的抑郁癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③初中以上文化程度；④不伴有癡呆及肢體、盲或聾啞等殘疾；⑤經(jīng)藥物治療6周，且7分＜漢密爾頓抑郁量表 17項(xiàng)（Hamilton depression scale，HAMD17）評(píng)分＜24分；⑥患者出院后與1名或以上的家庭成員一起居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神活性物質(zhì)依賴；②伴嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等軀體疾病。共收集80例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各40例。本研究通過(guò)北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入組患者和/或患者家庭成員均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，量表評(píng)定者不了解患者的分組情況。

1.2.1 干預(yù)組干預(yù)方法 應(yīng)用《抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式》[5]進(jìn)行干預(yù)。該程式由《康復(fù)師手冊(cè)》、《康復(fù)者手冊(cè)》及治療錄像3部分組成，包括7個(gè)技能領(lǐng)域：①識(shí)別抑郁癥的基本癥狀；②掌握抗抑郁藥物的作用；③處置抗抑郁藥物的副作用；④了解抑郁癥的非藥物治療方法；⑤預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)；⑥預(yù)防抑郁癥患者自傷自殺；⑦促進(jìn)抑郁癥患者回歸社會(huì)。

治療時(shí)間為每周3次，每次1.5h，中間休息10min，共4周?？祻?fù)治療由1名康復(fù)師和1名助手共同實(shí)施，康復(fù)師按照《康復(fù)師手冊(cè)》的要求，把患者分成6～12人的小組進(jìn)行康復(fù)治療，給每例患者1本《康復(fù)者手冊(cè)》。治療基本操作步驟分4步：第1步為內(nèi)容介紹；第2步為看治療錄像來(lái)學(xué)習(xí)康復(fù)技能，每小節(jié)后暫停，對(duì)本段錄像中的抑郁癥康復(fù)知識(shí)和技能進(jìn)行提問、互動(dòng)、討論和總結(jié)；第3步為角色扮演，針對(duì)錄像帶所演示的技能，先由1名康復(fù)師和1名患者演示所學(xué)的技能，然后讓患者相互配對(duì)演示，康復(fù)師根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)演示情況給予傾聽、解釋、鼓勵(lì)和統(tǒng)領(lǐng)；第4步為家庭作業(yè)，根據(jù)當(dāng)天康復(fù)治療的內(nèi)容布置家庭作業(yè)，并在下次治療時(shí)讓患者之間互動(dòng)討論其各自完成的家庭作業(yè)。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 治療時(shí)間為每周3次，每次1.5 h，中間休息10 min，共4周。干預(yù)方式和內(nèi)容為：患者分成6～12人的小組，由研究人員向患者和家屬講解抑郁癥相關(guān)的科普知識(shí)，包括抑郁癥特點(diǎn)、常見癥狀、發(fā)展規(guī)律、常用治療方法、治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的處理方法及會(huì)導(dǎo)致病情加重的因素等，每次健康教育課后讓患者回家自由應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 隨訪兩組患者12個(gè)月，分別于基線、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí)點(diǎn)各評(píng)定1次世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（health-related quality of life made by Word Health Organization,WHOQOL-BREF），同時(shí)記錄兩組的抑郁癥復(fù)發(fā)、住院、自殺求助和自殺死亡情況。抑郁癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為研究對(duì)象符合下列情況之一則確診為疾病復(fù)發(fā)：①研究者認(rèn)為患者因病情惡化需再住院治療；②研究者判斷患者需要加強(qiáng)護(hù)理，任一訪視點(diǎn)HAMD17評(píng)分≥13分或較隨機(jī)時(shí)高＞30%，任一訪視點(diǎn)YOUNG躁狂評(píng)定量表評(píng)分≥9分；③有故意自傷行為；④出現(xiàn)明顯的自殺或殺人念頭；⑤有導(dǎo)致傷人或毀物后果的暴力行為。自殺求助是指患者根據(jù)《康復(fù)者手冊(cè)》中自殺分級(jí)預(yù)防策略表主動(dòng)求助的行為。由4名精神科主治醫(yī)師參與評(píng)定，評(píng)定前進(jìn)行量表評(píng)定的培訓(xùn)，并對(duì)15例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者評(píng)定結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，其Kappa值為0.87。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件雙人錄入資料，使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者HAMD17等量表評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)、住院、自殺求助和自殺死亡情況組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，兩組各時(shí)點(diǎn)WHOQOL-BREF總分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，各時(shí)點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

入組80例患者，隨訪結(jié)束脫落14例，其中干預(yù)組和對(duì)照組各脫落7例，脫落率均為17.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.01，P=1.00）。

2.1 社會(huì)人口學(xué)和臨床特征 兩組性別、年齡、婚

姻狀況、居住地、精神疾病家族史、飲酒史、吸煙史及臨床特征均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 隨訪結(jié)束后復(fù)發(fā)率、住院率、自殺求助率和自

殺率12個(gè)月隨訪結(jié)束后，干預(yù)組復(fù)發(fā)率（χ2= 10.91，P＜0.01）、住院率（χ2=4.11，P=0.04）低于對(duì)照組，自殺求助率高于對(duì)照組（χ2=4.50，P=0.03），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組自殺死亡率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。見表2。

2.3 WHOQOL-BREF評(píng)分 重復(fù)測(cè)量方差分析表明，分組主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7855.82，P＜0.01），時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=163.93，P＜0.01），分組和時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 610.49，P＜0.001）。干預(yù)組在3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月各時(shí)點(diǎn)WHOQOL-BREF總分均高于對(duì)照組（均P＜0.01）。見表3。

3 討論

本研究采用《抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式》對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)用康復(fù)治療錄像、角色扮演、家庭作業(yè)等半定式方法對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范康復(fù)治療，不僅使患者掌握了促進(jìn)其康復(fù)、回歸社會(huì)和預(yù)防病情復(fù)發(fā)及預(yù)防自殺等技能，而且在觀看錄像過(guò)程中通過(guò)提問/回答的方式訓(xùn)練患者的注意力、記憶力及理解能力，在學(xué)習(xí)處置藥物副作用過(guò)程中訓(xùn)練患者解決問題的能力，通過(guò)角色扮演訓(xùn)練患者的社交能力等，并且在治療過(guò)程中康復(fù)師與患者及患者與患者之間互動(dòng)性強(qiáng)，使患者更加極主動(dòng)地參與到康復(fù)治療中。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組社會(huì)人口學(xué)與臨床特征[n%或（±s）]

表1 干預(yù)組與對(duì)照組社會(huì)人口學(xué)與臨床特征[n%或（±s）]

組別n 年齡（歲）飲酒史男性別 婚姻狀況 居住地 精神疾病家族史女已婚 未婚 城市 鄉(xiāng)村干預(yù)組對(duì)照組40 40 23（57.5%）20（50.0%）17（42.5%）20（50.0%）48.8±9.4 50.5±9.9 31（77.5%）34（85.0%）9（22.5%）6（15.0%）29（72.5%）26（65.0%）11（27.5%）14（35.0%）3（7.5%）4（10.0%）2（5.0%）1（2.5%）組別 首發(fā)年齡（歲）復(fù)發(fā)次數(shù) 住院次數(shù) HAMD17（分）SSRI 非SSRI使用抗抑郁藥物 WHOQOL-BREF（分）干預(yù)組對(duì)照組38.5±12.5 43.2±12.2 2.7±3.3 3.9±3.6 1.0±2.0 1.4±2.2 32（80.0%）31（77.5%）8（20.0%）9（22.5%）26.7±7.2 25.9±6.4 48.3±9.8 47.6±8.8

表2 干預(yù)組和對(duì)照組復(fù)發(fā)率、住院率、自殺求助和自殺死亡率[n（%）]

表3 干預(yù)組和對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)WHOQOL-BREF總分（±s）

表3 干預(yù)組和對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)WHOQOL-BREF總分（±s）

1）重復(fù)測(cè)量方差分析后，與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01

組別干預(yù)組對(duì)照組n 33 33基線48.3±9.8 47.6±8.8 3個(gè)月54.0±10.41)43.1±7.4 6個(gè)月55.6±10.11)45.4±6.1 9個(gè)月56.2±8.81)42.8±8.2 12個(gè)月53.1±10.41)43.5±3.4

本研究結(jié)果顯示干預(yù)組的復(fù)發(fā)率（10.0%）顯著低于對(duì)照組（42.5%），其原因在于接受本《抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式》干預(yù)后，干預(yù)組掌握識(shí)別自己疾病的癥狀、堅(jiān)持合理用藥、處置藥物副作用、識(shí)別抑郁癥復(fù)發(fā)的先兆癥狀、運(yùn)用回歸社會(huì)技能等知識(shí)和技能，主動(dòng)預(yù)防自己病情復(fù)發(fā)和促進(jìn)自己康復(fù)。張巧云等[6]運(yùn)用類似干預(yù)進(jìn)行研究，隨訪1年后干預(yù)組復(fù)發(fā)率為20.8%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為60%，本研究的結(jié)果與其相近；同時(shí)與國(guó)外TIMMERBY等[7]研究中，干預(yù)組和對(duì)照組的復(fù)發(fā)率分別為6%和36%的結(jié)果相近。說(shuō)明抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式能夠降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率。

隨訪1年期間，干預(yù)組無(wú)自殺死亡患者，對(duì)照組自殺死亡1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)論與曾干等[8]的類似研究中心理危機(jī)干預(yù)能夠減少抑郁癥患者自殺行為的結(jié)論不相符，原因可能與檢測(cè)指標(biāo)（該文獻(xiàn)研究是監(jiān)控患者的自殺行為評(píng)分）不同有關(guān)，也可能與本研究樣本量較少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)，待今后增加樣本量和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步研究。盡管兩組間患者的自殺死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組有自殺傾向患者中25%的患者選擇主動(dòng)求助，而對(duì)照組有自殺傾向患者中只有7.5%的患者選擇主動(dòng)求助，提示干預(yù)組的自殺風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組。其原因?yàn)橥ㄟ^(guò)本程式干預(yù)后，干預(yù)組不僅掌握了預(yù)防自己病情復(fù)發(fā)的方法，而且能夠動(dòng)態(tài)地自己監(jiān)控自殺風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)用自殺分級(jí)預(yù)防策略。

干預(yù)組在1年隨訪中，各時(shí)點(diǎn)生存質(zhì)量總分均高于對(duì)照組，這與宋麗等[9]的研究結(jié)果一致，也與國(guó)外THASE等[10]的研究結(jié)論相符。分析其原因主要在于干預(yù)組患者通過(guò)本抑郁癥康復(fù)技能程式治療后，可對(duì)建立人際關(guān)系、緩解心理壓力、積極處置藥物副作用和適度休閑娛樂等影響生存質(zhì)量的因素進(jìn)行自覺處理。

《抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式》康復(fù)治療是目前我院研發(fā)的一種新康復(fù)治療方法，本研究初步表明其具有可接受性、可操作性和可推廣性強(qiáng)及療效可靠的特點(diǎn)，患者經(jīng)過(guò)規(guī)范訓(xùn)練治療后能夠掌握和自覺應(yīng)用各項(xiàng)康復(fù)技能，來(lái)主動(dòng)預(yù)防病情復(fù)發(fā)和自殺，為預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)和更好地治療提供了新思路和新方法。本研究揭示《抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式》能有效預(yù)防抑郁癥患者復(fù)發(fā)和降低其自殺風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者生存質(zhì)量，因此其具有進(jìn)一步研究提升和推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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Effect of rehabilitation skills training program on suicide and relapse prevention of patients with depres-sion.

LENG Chuanfang,ZHENG Wei,TANG Lirong,CHEN Rui,ZHOU Jiaojiao,GAI Xiaoshu,WENG Yongzhen,MA Xin,XIANG Yingqiang.Beijing Anding Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100088,China.Tel: 010-58303272.

Objective This study aims to investigate the effect of rehabilitation skills training on suicide and relapse prevention of patients with depression.Methods Eighty patients were randomly divided into two groups.One group accepted depression rehabilitation skills training and the other group accepted general health education for 4 weeks.Both groups were followed up by 12 months,and the number of relapse and suicide and the score of Health-related quality of life made by Word Health Organization (WHOQOL-BREF)were recorded.Results The rate of relapse (10.0%vs. 42.5%)and hospitalization(5.0%vs.20.0%)were lower in skills training group than in control group(P＜0.05).Rate of seeking help of suicide was higher in skills training group than in control group(25.5%vs.7.5%)(P＜0.05).The suicide mortality was insignificantly different between two groups(0.0%vs.2.5%)(P＞0.05).The scores of WHOQOL-BREF were significantly higher in skills training group than in control group in follow-up(P＜0.05).Conclusions Rehabilitation skills training program can not only reduce the rate of relapse and suicide but also improve the quality of life of patients with depression.

Depression Skills training Relapse Suicide

R749.4

A

2016-10-25)

(責(zé)任編輯：肖雅妮)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.006

☆首都臨床特色應(yīng)用與研究成果推廣（編號(hào)：Z15110700400000）*首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院康復(fù)研究室（北京 100088）**首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院老年科

△廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院