商業(yè)健康保險參與建設(shè)我國多層次醫(yī)療保障體系

張軒睿

目前，我國已建立起世界上最龐大的醫(yī)療保障體系，，參保人數(shù)超過13億，參保率達(dá)到95%以上，已經(jīng)基本實現(xiàn)了“廣覆蓋、?；?、多層次”的全民醫(yī)保。但就體系運行效果來看，我國醫(yī)療保障體系還存在很多不足和問題。如保障水平不高、難以滿足不同層次群眾多元化保障需求、沒有充分調(diào)動和發(fā)揮社會力量等。筆者認(rèn)為應(yīng)在強調(diào)將政府主導(dǎo)?；镜耐瑫r，充分調(diào)動和發(fā)揮市場機制，利用社會資本來構(gòu)成多層次的醫(yī)療保障體系，形成多元化的醫(yī)療保障格局，促進(jìn)有序競爭，以滿足各階層社會成員多層次多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

醫(yī)療保障制度是工業(yè)革命和社會進(jìn)步的產(chǎn)物，也是現(xiàn)代化國家重要的社會制度之一。世界上大多數(shù)國家的醫(yī)療保障體系都呈現(xiàn)多層次，這是社會保障制度本身的多層次性和保障對象的多階層性所決定的。為此，在建立醫(yī)保制度的過程中，設(shè)計了多維度的基本架構(gòu)與多樣化的保障模式，形成多層次的醫(yī)療保障體系，以適應(yīng)各類人群多層次的需求，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制需要，是尤為必要的。

現(xiàn)階段我國已經(jīng)初步建立了符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求的社會醫(yī)療保障體系。但是，目前仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次底、制度不完善等諸多問題。需要建立和完善以基本醫(yī)療保險為主體，補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為支撐，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的多層次醫(yī)療保障體系。

商業(yè)醫(yī)療保險最大的特點是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權(quán)利和義務(wù)對等的原則建立經(jīng)濟契約關(guān)系，保障水平隨繳費額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業(yè)保險公司而言，是按照市場原則自主經(jīng)營，以獲得利潤為經(jīng)營目標(biāo)，但同時對基本醫(yī)療保險起到了補充作用。

一、商業(yè)醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保降體系的重要的組成部分

建立以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系是我國政府對符合現(xiàn)有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區(qū)各行業(yè)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的發(fā)展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合實力不強，城鄉(xiāng)居民之間收入差距比較大，這就必然導(dǎo)致各階層人群醫(yī)療需求存在差異。政府建立的社會醫(yī)療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫(yī)療保障，更高層次的醫(yī)療保障需求需要通過其他補充渠道來解決，正因如此，商業(yè)醫(yī)療保險就成為基本醫(yī)療保障的重要補充途徑。

二、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展是世界總體趨勢

從世界各國的經(jīng)驗來看，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間存在密切關(guān)系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發(fā)展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩(wěn)定的社會保障制度，也有高度市場化的醫(yī)療保障制度，然而，美國的商業(yè)健康保險發(fā)展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負(fù)擔(dān)“老、小、窮”人群的基本醫(yī)療保障，社會其他成員的醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保障均有商業(yè)健康保險承擔(dān)。又如：荷蘭2004年通過的醫(yī)療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發(fā)揮商業(yè)保險作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機制參與社會保險管理，將法定醫(yī)療保險 （社會醫(yī)療保險）交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫(yī)療保險。

三、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險合作是體系建設(shè)的內(nèi)在需要

盡管社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學(xué)合理醫(yī)療費的給付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式、如何有效地控制醫(yī)療費用支出、如何與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算、如何加強對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等方面都有著共同追求目標(biāo)。除此之外，在其他領(lǐng)域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。

目前，按照國家新醫(yī)改的要求，在社會醫(yī)療保險制度建設(shè)中，要引人市場機制，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，放大制度效能，是完全符合我國醫(yī)療保障體系建設(shè)需要的。堅持政府作用與市場機制相結(jié)合，一定程度上分擔(dān)了政府在醫(yī)療保障方面的壓力，政府建立社會醫(yī)療保險制度，為每個社會成員得到基本醫(yī)療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機制，為提高基金的使用效率和參保人的合理醫(yī)療需求提供了服務(wù)，實現(xiàn)了以基本制度公平為前提的目標(biāo)，促進(jìn)社會醫(yī)療保險服務(wù)管理運行效率的提升，從而達(dá)到社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和效益最大化。

四、商保公司承辦社保醫(yī)療服務(wù)是創(chuàng)新社會管理的重要要舉措

在公共服務(wù)領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務(wù)的部分環(huán)節(jié)和領(lǐng)域策略性退出，進(jìn)而將職能主要集中在政策制定、服務(wù)購買和獨立監(jiān)督上，變公共服務(wù)的預(yù)算投人為戰(zhàn)略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉(zhuǎn)變社會管理觀念，通過制度建設(shè)和政策引導(dǎo)，借助市場機制提供公共產(chǎn)品，可有效增加公共服務(wù)的可及性和均等化。在醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域，政府通過商業(yè)醫(yī)療保險來經(jīng)辦各類社會醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，直接參與構(gòu)建社會醫(yī)療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務(wù)中解脫出來，彌補管理服務(wù)經(jīng)費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管；也有利于調(diào)動社會力量參與公共服務(wù)和社會管理的積極性；促進(jìn)醫(yī)?；鸶行н\行和經(jīng)辦服務(wù)的提升。

總之，商業(yè)健康保險參與我國醫(yī)療保障體系建設(shè)并不單純是一種簡單的供給與補充，而是為構(gòu)建一套合理有效的醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障體系對整個社會經(jīng)濟發(fā)展的價值出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。要堅持政府機制同市場效應(yīng)相結(jié)合，充分發(fā)揮政府財政資源的作用及市場經(jīng)濟制度的優(yōu)越性，不斷推動商業(yè)健康保險和基本 醫(yī)療保險之間的互動與配合，努力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

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