財務(wù)視角下基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌探討

王宗信

摘要：經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國的基本醫(yī)療保險事業(yè)有了長足的發(fā)展，但也存在統(tǒng)籌層次過低、保障水平不高的問題，真正建立起“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的市級以上統(tǒng)籌的地區(qū)還很少，本文從財務(wù)角度出發(fā)，深入分析了目前基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，對完善基本醫(yī)療市級統(tǒng)籌提出對策建議。

關(guān)鍵詞：財務(wù)視角；醫(yī)療保險；市級統(tǒng)籌；探討

1998年國務(wù)院第44號文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，文件規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次原則上以地級以上為統(tǒng)籌單位，也可以縣級為統(tǒng)籌單位，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險沒有對統(tǒng)籌層次做出規(guī)定，只提出參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險文件執(zhí)行。由于當(dāng)時經(jīng)濟發(fā)展水平較低，大部分地區(qū)在起步階段還是把統(tǒng)籌層次定在縣級。經(jīng)過近20年的發(fā)展，雖然部分地區(qū)實現(xiàn)了名義上的市級統(tǒng)籌，但大部分還是所謂的市（地）級風(fēng)險調(diào)劑金形式的市級統(tǒng)籌，真正實現(xiàn)通收通支模式的市級以上統(tǒng)籌的地區(qū)還是很少。2010年頒布的《社會保險法》明確規(guī)定：“基本醫(yī)療保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定”。因此，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，提高統(tǒng)籌層次，建立通收通支的市級統(tǒng)籌，逐步過渡到省級統(tǒng)籌已成為必然。本文擬從財務(wù)角度，探討基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的相關(guān)問題。

一、當(dāng)前基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀分析

（一）基金統(tǒng)籌層次過低，造成基金使用效率不高

根據(jù)泰政發(fā)【2010】 77號《關(guān)于實行社會保險市級統(tǒng)籌的意見》文件精神，2010年泰安市建立了調(diào)劑金模式的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，起步階段縣市區(qū)按照統(tǒng)籌基金收入的1%上解調(diào)劑金。截止2016年底，職工醫(yī)保調(diào)劑金余額46902萬元，居民醫(yī)保調(diào)劑金余額6639萬元，分別占滾存結(jié)余的27.4%和7.8%。但由于沒建立起通收通支的模式，剩余的基金分散在各縣市區(qū)，保障層次過低，沒有充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”。最明顯的是泰山景區(qū)和泰安高新區(qū)，由于區(qū)劃較小，居民醫(yī)療參保人分別只有1.6萬人和6.2萬人，截止16年底基金結(jié)余分別只有8.5萬元和1170萬元，分別占全市基金結(jié)余的0.01%和1.4%，由于覆蓋人群較小，風(fēng)險分散池的范圍小，保障能力差，造成基金分散風(fēng)險的能力差，沒有讓醫(yī)?；鹫嬲菁鞍傩?，切實發(fā)揮其互助共濟的作用。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不統(tǒng)一，造成一家醫(yī)院同時與多家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，增大醫(yī)院結(jié)算壓力

泰安市下轄6個縣市區(qū)和高新區(qū)、泰山景區(qū)，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在內(nèi)，全市共有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)11個，每家定點醫(yī)療機構(gòu)每個月最多同時與11家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核算醫(yī)療費用，醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員疲于應(yīng)付，整天忙于跑醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，重復(fù)勞動，沒有時間來加強醫(yī)院的管理，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院意見較大。

（三）醫(yī)?；鹫骼U控費工作各自為戰(zhàn)，造成效率低下，成本高，效果差

一是在醫(yī)保基金征繳中，各經(jīng)辦機構(gòu)分別為戰(zhàn)，人手少，催繳成本高，造成了基金籌資成本高；二是在總額指標(biāo)管理中，各縣市區(qū)分別與醫(yī)院簽訂協(xié)議，缺乏總體的把控，造成總額指標(biāo)分配的偏差；三是在醫(yī)?；鹂刭M工作中，各縣市區(qū)分別面對全市一百多家的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，受人員編制和條件的制約，單靠一家經(jīng)辦機構(gòu)的力量遠遠不足。

（四）基金財務(wù)管理工作不統(tǒng)一，沒有充分發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督作用

一是財務(wù)核算基礎(chǔ)不統(tǒng)一，各縣市區(qū)分別核算，財務(wù)軟件各自運行，沒有建立全市統(tǒng)一的財務(wù)系統(tǒng)，也沒有與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，造成不能實時分析醫(yī)?；疬\行情況，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對賬工作量大；二是財務(wù)工作僅滿足于記賬和付款作用，沒有充分發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督功能；三是財務(wù)分析職能弱化，沒有充分發(fā)揮對基金運行進行系統(tǒng)的分析和預(yù)警的職能。

二、完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對策建議

（一）統(tǒng)一基金管理，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金財務(wù)業(yè)務(wù)一體化平臺

一是建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鹭攧?wù)業(yè)務(wù)一體化平臺，實現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)數(shù)據(jù)集中存儲；二是建立系統(tǒng)的全市醫(yī)?；鹭攧?wù)實時監(jiān)控機制，全面參與醫(yī)療費用的控費工作，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警、事中控制，切實發(fā)揮基金財務(wù)分析、預(yù)警、檢測的功能；三是加強醫(yī)保基金內(nèi)控機制建設(shè)，緊密結(jié)合醫(yī)?；鸬奶攸c，突出制度建設(shè)，不斷完善內(nèi)控規(guī)范各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格工作流程，加強單位層面和業(yè)務(wù)層面風(fēng)險防控建設(shè)，推進內(nèi)控管理規(guī)范化、科學(xué)化、信息化。按照內(nèi)控管理要求，把內(nèi)控的各個節(jié)點明確化、程序化、規(guī)范化、信息化，實現(xiàn)了內(nèi)部控制對醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦活動的全過程、全方面控制。

（二）統(tǒng)一總控指標(biāo)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險付費總額控制分配制度

以各縣市區(qū)、各定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療保險基金預(yù)算、醫(yī)療保險基金收支狀況、醫(yī)療成本上漲和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，由市級經(jīng)辦機構(gòu)會同縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)研究確定各縣市區(qū)及各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標(biāo)。建立醫(yī)療保險定額指標(biāo)動態(tài)調(diào)整機制，各定點醫(yī)療機構(gòu)每月控費情況與次年定額指標(biāo)掛鉤，在次年定額指標(biāo)計算時占有一定權(quán)重，控費力度大、效果好的定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)增加定額指標(biāo)，反之核減定額指標(biāo)。

（三）統(tǒng)一稽查稽核，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保稽查稽核專兼職隊伍

以市級人社行政部門、市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員為基礎(chǔ)，抽調(diào)縣市區(qū)業(yè)務(wù)骨干、有關(guān)單位專業(yè)人員，組建市級專兼職稽查稽核隊伍，統(tǒng)籌做好全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)稽查稽核工作。各縣市區(qū)結(jié)合實際，抽調(diào)專職人員及合作單位專業(yè)人員，組建縣級專兼職稽查稽核隊伍。在做好本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)稽查稽核工作的同時，按要求承擔(dān)市里下達的稽查稽核任務(wù)。稽查稽核工作分日?；?、重點稽查、專項稽查和舉報專查，采取日間巡查、夜間抽查、節(jié)假日專查、縣市區(qū)互查的方式進行。對稽查稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題采取市內(nèi)稽查結(jié)果互認、屬地人社部門（經(jīng)辦機構(gòu)）主辦的方式進行處理。主辦單位將稽查稽核結(jié)果向有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)反饋、落實后，根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定作出處理決定，落實處罰措施。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算，建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險市級結(jié)算平臺

改革現(xiàn)行的定點醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊咚鶎俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分頭結(jié)算的方式，建立市級醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實現(xiàn)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只繳納自己應(yīng)負擔(dān)部分；應(yīng)由統(tǒng)籌金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。即由原來一家定點醫(yī)療機構(gòu)與多家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，改革為一家定點醫(yī)療機構(gòu)與一家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算負擔(dān)，加快定點醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)速度，提高醫(yī)療保險基金使用效益。

三、基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌會計分錄賬務(wù)處理探討

對于實行市級統(tǒng)籌以后的賬務(wù)處理，資金的上解下?lián)芤约敖Y(jié)算平臺之間結(jié)算工作相對復(fù)雜，部分財務(wù)人員不知如何賬務(wù)處理，筆者對此作了一些探討，對各流程方面的賬務(wù)處理提出以下建議：

一、各縣市區(qū)收入全額上解市級時，財政部門賬務(wù)處理為：

借：財政專戶存款

貸：下級上解收入

縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借： 上解上級支出

貸：收入戶存款

市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：財政專戶存款

貸：下級上解收入

二、月初財政部門根據(jù)市級經(jīng)辦機構(gòu)提報的支出計劃將所需的資金撥付市級經(jīng)辦機構(gòu)時，

財政部門賬務(wù)處理為：

借：基本醫(yī)療保險待遇支出等

貸：財政專戶存款

補助下級支出

市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：支出戶存款

貸：財政專戶存款

三、月初市級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)支出計劃將將扣除的市級結(jié)算平臺代縣市區(qū)墊付的醫(yī)保結(jié)算資金，撥付各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)時，縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借： 支出戶存款

貸：上級補助收入

市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：補助下級支出

貸：財政專戶存款

代縣市區(qū)墊付的醫(yī)保結(jié)算資金，縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出等（暫付款）

貸：上級補助收入

市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：補助下級支出

貸：暫付款

同時，

借： 支出戶存款

貸：財政專戶存款

四、經(jīng)辦機構(gòu)收到各級醫(yī)保結(jié)算平臺代墊清單時，

借：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出等

貸：暫付款

五、縣市區(qū)之間結(jié)算墊付的醫(yī)保結(jié)算資金時，

墊付方經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：支出戶存款

貸：暫付款

被墊付方經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出等（暫付款）

貸：支出戶存款

參考文獻：

[1]王建文.統(tǒng)收統(tǒng)支式市級統(tǒng)籌的山西實踐[J].中國醫(yī)療保險，2014（04）.

[2]裘長安，田艷，蘇立坡.醫(yī)保市級統(tǒng)籌模式探究[J].中國社會保障，2011（02）.

[3]曹爽.江蘇實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌研究[D].南京大學(xué)，2014.

[4]陳鐵柱.醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的現(xiàn)狀分析[J]現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2015（01）.

（作者單位：泰安市醫(yī)療保險事業(yè)處）