淺析公立醫(yī)院全面預(yù)算調(diào)整

高俊玲

摘要：本文對公立醫(yī)院全面預(yù)算調(diào)整的條件、調(diào)整應(yīng)遵循的原則、調(diào)整的流程進(jìn)行了闡述，以期對醫(yī)院預(yù)算調(diào)整提供一定的借鑒和指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；預(yù)算調(diào)整

醫(yī)院預(yù)算調(diào)整是指由于醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，各個(gè)執(zhí)行部門在實(shí)際執(zhí)行時(shí)與年初既定條件下制定的預(yù)算出現(xiàn)較大的差距，原有預(yù)算不再適宜時(shí)所進(jìn)行的預(yù)算修改或追加調(diào)整。醫(yī)院預(yù)算調(diào)整如同預(yù)算的編制一樣，具有較強(qiáng)的剛性，必須按照比較規(guī)范的程序和嚴(yán)格的制度進(jìn)行，經(jīng)過預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)和下達(dá)的預(yù)算一般不予以調(diào)整，否則就失去了醫(yī)院全面預(yù)算管理的約束作用[1]。

有關(guān)研究顯示，公立醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到了全面預(yù)算管理在管理中的重要作用，在實(shí)踐中醫(yī)院也逐步將院級(jí)二級(jí)預(yù)算逐步細(xì)化到三級(jí)預(yù)算，并把全面預(yù)算管理作為醫(yī)院精細(xì)化管理的一種方法和工具。但是，在現(xiàn)階段醫(yī)院普遍存在著一種現(xiàn)象是只注重按照一定的原則，運(yùn)用科學(xué)地方法編制預(yù)算，卻忽視了預(yù)算的執(zhí)行力和必要條件下如何調(diào)整追加的問題，有針對性地針對醫(yī)院預(yù)算調(diào)整追加等方面的研究不多，不能較好地指導(dǎo)醫(yī)院開展全面預(yù)算調(diào)整。因此，本文嘗試從在何種條件下需要調(diào)整醫(yī)院的預(yù)算，預(yù)算調(diào)整應(yīng)遵循何種原則，具體調(diào)整的流程等方面來研究預(yù)算調(diào)整，以期為公立醫(yī)院在實(shí)行全面預(yù)算管理、精細(xì)化管理、內(nèi)部控制等方面提供一定的借鑒[2]。

一、醫(yī)院預(yù)算調(diào)整的條件

公立醫(yī)院在制度預(yù)算調(diào)整管理制度時(shí)應(yīng)充分思考的問題哪些因素和條件會(huì)影響預(yù)算的調(diào)整？當(dāng)醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生何種變化時(shí)，這些變化對醫(yī)院帶來多大程度的影響時(shí)，需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整？所以醫(yī)院必須具有靈活地嗅覺，以此判斷在什么環(huán)境下應(yīng)該調(diào)整或者追加預(yù)算。一般而言，醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo)和方案一經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)，原則上不予調(diào)整，但由于醫(yī)院內(nèi)外部條件發(fā)生變化時(shí)，堅(jiān)持原有的預(yù)算一直執(zhí)行下去，會(huì)同年初的預(yù)算目標(biāo)產(chǎn)生較大的差異，醫(yī)院可以按照預(yù)算調(diào)整制度的要求進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。通常有以下幾種情況：

（一）醫(yī)院外部客觀環(huán)境發(fā)生重大變化。比如，突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事故需要緊急救治、國家出臺(tái)具體的醫(yī)療體制改革政策等方面，需要調(diào)整有關(guān)預(yù)算指標(biāo)。例如根據(jù)國家政策在年度中間較大幅度地提高職工工資或提高離退休費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況時(shí)，原來的年初預(yù)算就不合時(shí)宜了，就需要對人員經(jīng)費(fèi)和離退休費(fèi)進(jìn)行調(diào)整。

（二）醫(yī)院內(nèi)部條件發(fā)生重大變化。比如，醫(yī)院年中引進(jìn)某個(gè)學(xué)科的科室?guī)ь^人，決定為其新設(shè)相應(yīng)的科室，但是年初并沒有新增科室的人員、設(shè)備、耗材等方面的預(yù)算，這時(shí)就需要對年初的預(yù)算進(jìn)行調(diào)整、追加。

（三）出現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算委員會(huì)認(rèn)為必須調(diào)整的其他重大情況[3]。

二、醫(yī)院預(yù)算調(diào)整應(yīng)遵循的原則

對于醫(yī)院預(yù)算的科學(xué)調(diào)整，必須按照一定的預(yù)算調(diào)整程序和規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算調(diào)整符合醫(yī)院運(yùn)營效益最大和和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的最小化等方面的目標(biāo)。具體應(yīng)遵循以下五方面的原則：

（一）必須同醫(yī)院長期的發(fā)展戰(zhàn)略和運(yùn)營目標(biāo)相吻合；

（二）調(diào)整或追加的方案最優(yōu)化、可操作、可量化；

（三）調(diào)整的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是預(yù)算具體執(zhí)行中出現(xiàn)的重要的、非常規(guī)的差異方面。

（四）不輕意調(diào)整原則。預(yù)算書具有一定的嚴(yán)肅性，一經(jīng)下達(dá)，一般情況下不得隨意調(diào)整。

（五）積極調(diào)整原則。在醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)按照醫(yī)院相應(yīng)的調(diào)整流程申請調(diào)整，達(dá)到確保預(yù)算執(zhí)行方案符合客觀實(shí)際的目的。

三、醫(yī)院預(yù)算調(diào)整的流程

醫(yī)院預(yù)算調(diào)整按照調(diào)整的幅度、范圍以及對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略影響的重要程度，可分為目標(biāo)調(diào)整和內(nèi)部調(diào)整。對那些預(yù)算調(diào)整對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)造成重大影響的就屬于目標(biāo)調(diào)整。而對那些預(yù)算調(diào)整并不直接影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行目標(biāo)的調(diào)整就是醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整[4]。同時(shí)按照發(fā)起對象的不同，醫(yī)院預(yù)算調(diào)整可分為自上而下、自下而上的調(diào)整。通常而言，醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)調(diào)整采取自上而下的調(diào)整，內(nèi)部調(diào)整則采取自下而上的調(diào)整[5]。

（一）自上而下的預(yù)算目標(biāo)調(diào)整。在實(shí)際執(zhí)行下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)時(shí)，由于醫(yī)院內(nèi)外部因素的變化，例如2003年非典時(shí)期或者取消藥品加成等國家醫(yī)改出臺(tái)時(shí)，原有的醫(yī)院預(yù)算不再能指導(dǎo)實(shí)際工作的開展了。此時(shí)醫(yī)院做出相應(yīng)的預(yù)算調(diào)整可以更好地達(dá)到協(xié)調(diào)醫(yī)院高效利用資源與醫(yī)院管理目標(biāo)相一致的目的。其調(diào)整流程如下：1.由預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略討論協(xié)商達(dá)成一致意見后，提出醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)調(diào)整方案；2.預(yù)算管理辦公室（通常是財(cái)務(wù)部門）提交可行性分析報(bào)告，編制預(yù)算調(diào)整申請表（需要具體說明調(diào)整原因、內(nèi)容、金額執(zhí)行科室等）提交預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)；3.醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)批復(fù)預(yù)算調(diào)整申請方案；4.預(yù)算管理辦公室將編寫好的預(yù)算調(diào)整通知書及時(shí)下達(dá)到預(yù)算歸口管理部門和各責(zé)任中心；5.各預(yù)算歸口管理部門和責(zé)任中心根據(jù)預(yù)算調(diào)整通知書填寫預(yù)算調(diào)整表。

（二）自下而上的預(yù)算內(nèi)部調(diào)整。醫(yī)院預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行過程中，由于編制預(yù)算時(shí)的假設(shè)和預(yù)測條件，隨著時(shí)間的推移變得明朗起來。為了彌補(bǔ)各歸口部門和各責(zé)任中心在編制預(yù)算時(shí)考慮的不周到，為那些在年初本沒有預(yù)算申報(bào)但在實(shí)際情況中又必須執(zhí)行的項(xiàng)目追加預(yù)算。預(yù)算的追加并不是推倒重來，而是對原來的預(yù)算進(jìn)行增減調(diào)整。醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部調(diào)整應(yīng)當(dāng)是自下而上的流程，發(fā)起對象通常為各責(zé)任中心，適用于當(dāng)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境等方面的客觀因素造成醫(yī)院發(fā)生局部重大的變化，且符合預(yù)算調(diào)整條件的情況。其調(diào)整流程如下：1.根據(jù)醫(yī)院預(yù)算調(diào)整管理辦法和要求，由相應(yīng)的責(zé)任中心和預(yù)算歸口管理部門提出調(diào)整申請，闡明調(diào)整的原因、內(nèi)容，同時(shí)撰寫詳細(xì)的項(xiàng)目可行性計(jì)劃書并交由主管院長批準(zhǔn)；2.預(yù)算調(diào)整申請部門上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審查；3.預(yù)算管理委員會(huì)審查后提出相應(yīng)的調(diào)整意見；4.預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)調(diào)整申請；5.最后預(yù)算管理辦公室下達(dá)調(diào)整通知書。

醫(yī)院一般可以按季度或者半年度對預(yù)算定期進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)，及時(shí)對影響因素進(jìn)行評估，允許不定期調(diào)整或者追加醫(yī)院預(yù)算。對于財(cái)政部門核定的財(cái)政補(bǔ)助等專項(xiàng)資金預(yù)算及其他項(xiàng)目預(yù)算一般不予調(diào)整。當(dāng)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃有較大調(diào)整時(shí)，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增加或者減少支出、對預(yù)算執(zhí)行影響較大時(shí)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院預(yù)算管理的規(guī)定程序提出調(diào)整預(yù)算建議，經(jīng)主管部門（或發(fā)起單位）審核后報(bào)財(cái)政部門按法定程序調(diào)整預(yù)算。通常情況，對收入預(yù)算進(jìn)行調(diào)整之后，也應(yīng)該相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減支出預(yù)算。公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整作為全面預(yù)算管理中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)際執(zhí)行過程中出現(xiàn)較大偏差時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)地調(diào)整預(yù)算，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營效益的最大化。

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（作者單位：合肥市第二人民醫(yī)院）