社區(qū)“熳性病自我管理”技能培訓(xùn)效果觀察

袁瑞芳　唐玉紅

摘要：目的 通過“身心力行”課程在社區(qū)對慢性病患者實施“慢性病自我管理”技能的培訓(xùn)，觀察慢性病自我管理模式在改變慢性病患者不良生活方式、增強(qiáng)患者依從性、危險因素指標(biāo)變化等方面的作用。方法 2012年9月在南通市新城橋街道易家橋社區(qū)通過“身心力行”課程對46例高血壓病.糖尿病患者進(jìn)行6 w系統(tǒng)的培訓(xùn)。同時用自身對照法對培訓(xùn)前后的各項危險因素以及生化指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 技能培訓(xùn)后慢性病患者的各項危險因素以及生化指標(biāo)較培訓(xùn)前明顯得到控制，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論 通過“身心力行”課程在社區(qū)對慢性病患者實施“慢性病自我管理”技能的培訓(xùn)，提高了慢性病患者自我管理的技能，改變了慢性病患者不良生活方式，血脂、血壓、血糖，體質(zhì)指數(shù)等多個危險因素指標(biāo)得到明顯控制，值得推廣。

關(guān)鍵詞：“慢性病自我管理”，技能培訓(xùn)，危險因素指標(biāo)

隨著我國人口老齡化程度的提高，糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾?。ê唽憺槁莶。┑陌l(fā)病率也逐漸升高，對人們的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。慢性病的自我管理作為一種新型疾病管理模式，在許多國家已經(jīng)成功運(yùn)用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成為我國慢性病防治策略的一部分。美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心創(chuàng)立的慢性病自我管理教育課程，其特點(diǎn)是鼓勵學(xué)員高度積極的參與，讓患者保持主動性進(jìn)行自我管理。著重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通過行為的改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年南通市新城橋街道易家橋社區(qū)46名慢性病患者（原發(fā)性高血壓31例，糖尿病15例）作為觀察對象，其中，男22例，女24例，年齡58-84歲，平均（71.31±4.75）歲，高血壓患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情較輕，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，方便交流和溝通，有一定的文化水平和政治修養(yǎng)，理解能力好，完全了解培訓(xùn)的目的，自愿參加。具體能做到：①準(zhǔn)時出席每一堂課程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少兩星期時間體驗新學(xué)到的東西，⑤制定及完成1 w的行動計劃，⑥每星期伙伴通電話，⑦上課時關(guān)掉手機(jī)。

1.2方法 46例慢性病患者分成三組，高血壓兩組，分別為15例，16例，糖尿病一組15例。所有患者培訓(xùn)前和培訓(xùn)后半年進(jìn)行免費(fèi)體檢，具體觀察血脂、血壓、血糖及體質(zhì)指數(shù)的指標(biāo)的變化。每組由經(jīng)過培訓(xùn)的慢性病患者任組長，社區(qū)醫(yī)生協(xié)助，組長在每次培訓(xùn)前須進(jìn)行明確的任務(wù)分工，培訓(xùn)中密切協(xié)作。進(jìn)行1次/w，2.5 h/次，連續(xù)6 w的技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為“慢性病自我管理”技能培訓(xùn)活動項目中“身心力行”課程。課程安排如下：第1 w讓患者自我介紹，說明自我管理的原則，由慢性疾病所引起的問題，講解慢性疾病和急性疾病的區(qū)別，指出各種慢性健康問題的共同之處；講解運(yùn)用心力和分散注意力應(yīng)對癥狀的技巧，比如調(diào)整呼吸、放松肌肉、積極思考、祈禱、冥想、倒數(shù)三的倍數(shù)、看電影閱讀、做園藝等技巧。第2 w安排三類適合的活動緩解患者出現(xiàn)的負(fù)面情緒，如沮喪、憤怒和恐懼，三種活動為：①伸展或拉松肌肉和關(guān)節(jié)的柔韌性活動，②借助阻力來增強(qiáng)肌肉力量的活動，③步行、騎自行車、游泳及舞蹈等增強(qiáng)耐力的活動。第3 w培訓(xùn)，慢性病患者經(jīng)常有疼痛、易疲勞癥狀，首先我們介紹引起疼痛和疲勞的原因和處理疼痛和疲勞的技巧，如避免疲勞，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松運(yùn)動，保持活躍的社交生活，正確使用藥物，利用冷熱敷和按摩。第4 w介紹健康飲食，每天吃新鮮的水果和蔬菜，選擇低脂肪、低膽固醇的食物，注意碳水化合物的量（建議糖尿病患者45-60 g/餐），減少鹽分和鈉的攝取量，飲大量液體（6～8杯/d），同時囑每天吃得多元、吃得定時。第5 w培訓(xùn)藥物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至終身服藥，藥物在治療的同時可出現(xiàn)負(fù)面效果，如無效、過敏、副作用，在藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)時囑其立即停藥，出現(xiàn)無效、副作用時首先請教醫(yī)生，不能私自停藥，可以請醫(yī)生更換一種藥，或者伴食物或大量水分服藥，或睡前服藥等方法預(yù)防或應(yīng)對藥物副作用。慢性患者以中老年為主，藥物常常忘服或漏服，可以培養(yǎng)患者將服藥與自己的日常生活習(xí)慣聯(lián)系在一起。第6 w主要培訓(xùn)患者與醫(yī)護(hù)人員溝通和積極照顧自己的技巧，如預(yù)先準(zhǔn)備、表達(dá)接受、用心聆聽、要求說明，積極與醫(yī)護(hù)人員合作。6 w培訓(xùn)結(jié)束后鼓勵慢性病患者要堅持制定適合自己的行動計劃，互相支持與幫助，盡自己最大的努力去完成計劃。

1.3評價指標(biāo) 體質(zhì)指數(shù)：BMI，血壓，血糖，血脂。參照國際標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28為肥胖，24-28為超重，18.5-24為標(biāo)準(zhǔn)。BP≥140/90 mmHg為高血壓，F(xiàn)BG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L為糖尿病。國內(nèi)一般成年人空腹血清總膽固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L為高脂血癥；

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 9.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

46例患者經(jīng)過6 w的技能培訓(xùn)，無1例上課遲到或缺席，都能以積極的態(tài)度參加每節(jié)課的學(xué)習(xí)，積極舉手發(fā)言，認(rèn)真記錄。大部分患者對我們這次“身心力行”課程的技能培訓(xùn)給予了充分的肯定。學(xué)會了怎樣制定計劃，實施計劃，了解了慢性疾病和急性疾病的區(qū)別，能指出各種慢性病健康問題的共同之處。正確對待負(fù)面情緒，體會到體育活動（或）運(yùn)動的重要性，熟悉溝通技巧和應(yīng)對疼痛、疲勞的方法?；颊吣軌蛑辽僬f出四個利用良好的飲食習(xí)慣管理自己的方法。養(yǎng)成了良好的按時服藥習(xí)慣，能說出兩種減少藥物副作用的方法。就診時要帶齊相關(guān)病歷、檢查資料。知道如何向醫(yī)生匯報自己的健康情況，以便能得到他們及時、正確的幫助。慢性病在某些因素的影響下，可以出現(xiàn)一些急診指征，應(yīng)詳細(xì)了解這些指征的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時去醫(yī)院就診。培訓(xùn)前及培訓(xùn)6個月后進(jìn)行免費(fèi)體檢，取各項指標(biāo)的平均值比較，兩次體檢結(jié)果，見表1。

6個月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明顯的改善。P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。其他指標(biāo)也有下降，盡管沒有統(tǒng)計學(xué)意義。表明慢性病患者經(jīng)過“身心力行”課程技能培訓(xùn)，能做到持之以恒，6個月開始出現(xiàn)了多個危險因素指標(biāo)的下降。大部分慢性病患者的多個危險因素指標(biāo)由原來的異常升高降至正常范圍內(nèi)。

3.討論

通過技能培訓(xùn)以及患者和培訓(xùn)人員相互溝通和交流，不難發(fā)現(xiàn)：①慢性病患者能用自己的語言表達(dá)對疾病的理解，積極主動地參與到自我管理中來。②通過技能培訓(xùn)使人們體會到慢性病全面有效的控制并非單靠用藥可以達(dá)到，慢性病的治療和控制效果除與患者病情和現(xiàn)有醫(yī)療條件等因素密切相關(guān)外，還有賴于患者的自我管理。需要建立共同參與型的醫(yī)患關(guān)系，這完全適應(yīng)新醫(yī)改后醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。③讓患者及其家屬能在社區(qū)和家中較好地管理自身所患慢性病，要讓患者主動參與和配合醫(yī)療活動，必須首先讓他們掌握自我管理所必需的知識和技能。只有通過有計劃進(jìn)行慢性病自我管理才能更有效的控制病情。英國的國家衛(wèi)生服務(wù)部（National HealthService 0fEngland）采納了“有經(jīng)驗患者項目”（ExpertPatient Program，EPP），提供以慢性病自我管理項目（cDSMP）為核心的教育，該項目被全國初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供。美國慢性病自我管理項目已覆蓋48個州，政府逐步把自我管理融入初級衛(wèi)生保健，并不斷優(yōu)化自我管理項目，以提高慢陛病管理的公平性和公正性。可見慢性病自我管理技能培訓(xùn)顯得尤為重要。

總之，隨著社會的發(fā)展、人們生活水平的提高、自然環(huán)境的污染以及激烈的工作競爭，人口老齡化趨勢使高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的患病率迅速提高，許多的慢性病作為一種行為（或生活方式）疾病，生物醫(yī)學(xué)手段在其治療、預(yù)防、保健等方面的作用顯得十分有限且費(fèi)用昂貴，許多的患者及其家屬承擔(dān)了大部分疾病管理工作。對于慢性疾病，患者本身是首要管理者?；颊咴诨疾顟B(tài)下需要度過幾十年，這些疾病的管理技能應(yīng)該被教授于大多數(shù)患者，飲食、鍛煉、自我監(jiān)測、服藥等持續(xù)的管理都應(yīng)在患者直接控制之下。然而絕大多數(shù)患者都缺乏管理所需的知識和技能，因此，通過培訓(xùn)提高慢性病患者及其家屬的自我管理能力，促進(jìn)“慢性病自我管理”技能培訓(xùn)的實施與推廣勢在必行。通過“身心力行”課程在社區(qū)對慢性病患者實施“慢性病自我管理”技能的培訓(xùn)，血脂、血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)等多個危險因素指標(biāo)得到明顯控制，提高了慢性病患者自我管理的技能，改變了慢性病患者不良生活方式，值得推廣。