關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定選擇性治療髕骨骨折的臨床療效研究

牟遐平+戢勇+孔建中+郭曉山

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療部分髕骨骨折的臨床療效。 方法 2012年1月～2015年12月在膝關(guān)節(jié)鏡輔助及借助C臂監(jiān)視下閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)選擇性治療髕骨骨折31例。記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥、術(shù)后療效情況，并進(jìn)行分析。 結(jié)果 本組隨訪12～28個(gè)月，平均15個(gè)月，術(shù)后14周左右均完全恢復(fù)日常生活和工作，無1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等。術(shù)后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)25例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.5%。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，生理干擾小，促進(jìn)早期功能鍛煉，具有并發(fā)癥少及術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推薦的微創(chuàng)內(nèi)固定方式，但應(yīng)把握其適應(yīng)證，主要適于治療髕骨橫形、縱形骨折，不適合嚴(yán)重粉碎骨折，且術(shù)中仍需C臂透視監(jiān)測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；閉合復(fù)位；內(nèi)固定；髕骨骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation under arthroscope in the treatment of partial patellar fracture. Methods 31 cases of patellar fracture selectively treated by closed reduction under arthroscopy with C arm monitoring and transcutaneous Kirschner wire tension band wire fixation. The postoperative recovery， complications and postoperative curative effect were recorded and analyzed. Results The patients were followed up for 12 to 28 months with an average of 15 months.The daily life and work were completely restored about 14 weeks after surgery. Looseness and breakage of internal fixation in none case. According to the American Department of Special Surgery Hospital（HSS） scoring system， 25 cases were excellent， 4 cases were good， and 2 cases were tolerable，with the excellent and good rate of 93.5%. Conclusion Arthroscopy-assisted closed reduction and internal fixation for the treatment of patellar fractures has the advantages of small trauma， small physiological disturbance， the promotion of early functional exercise， fewer complications and quick recovery of postoperative function， which is a recommended minimally invasive internal fixation method. But its indications should be grasped and it is mainly suitable for the treatment of patellar transverse， longitudinal fractures，but it is not suitable for serious crushing fractures. And C-arm fluoroscopy monitoring still be needed during surgery.

[Key words] Arthroscopy； Closed reduction； Internal fixation； Patellar fracture

髕骨骨折系臨床較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬也時(shí)有發(fā)生。近年來較多文獻(xiàn)報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折療效佳，并發(fā)癥少[1-3]。我院自2012年1月～2015年12月，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療部分髕骨骨折患者31例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，其中男19例，女12例；左側(cè)14例，右側(cè)17例；年齡20～58歲，平均41歲，均為單側(cè)新鮮閉合骨折。受傷原因：摔傷17例，交通傷10例，扭傷4例。本組患者均在外傷后3～7 d內(nèi)手術(shù)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）不伴同側(cè)肢體其他部位骨折及脫位；（2）意識(shí)清晰，無精神及神經(jīng)等方面因素而影響日?；顒?dòng)及功能鍛煉；（3）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上；（4）閉合復(fù)位成功，且髕骨骨折類型為橫形、縱形骨折，無嚴(yán)重粉碎骨折。

1.2 手術(shù)方法

麻醉滿意后取仰臥位，患肢大腿用氣囊止血帶。前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，先清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血、血腫或碎骨屑等，再用刨刀和射頻消融頭刨削、消融清理損傷的滑膜，去除損傷剝離的軟骨，并將損傷的軟骨面打磨光整，一期處理半月板損傷及股骨髁軟骨面損傷，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷者予以二期處理。手法擠壓髕骨，使用點(diǎn)氏鉗夾持復(fù)位骨折斷端，成功后維持骨折斷端位置。對(duì)于復(fù)位困難者，可在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下使用2.0 mm克氏針植入髕骨一側(cè)行撬撥復(fù)位，并用膝關(guān)節(jié)鏡觀察髕骨軟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，并做適當(dāng)調(diào)整。垂直骨折線平行用電鉆鉆入2枚直徑2.0 mm克氏針，C型臂透視見克氏針位置滿意后，張力帶鋼絲在18 G連硬套針引導(dǎo)下行“8”字結(jié)扎固定。若術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)股四頭肌擴(kuò)張部撕裂者，使用1-0可吸收線在髕旁兩側(cè)分別經(jīng)皮間斷縫合2～3針，以修復(fù)撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢無需外固定，功能鍛煉應(yīng)分期進(jìn)行，術(shù)后1周內(nèi)以被動(dòng)鍛煉為主，術(shù)后1周后以主動(dòng)鍛煉為主，并根據(jù)患者具體情況逐漸增加主動(dòng)鍛煉的程度。術(shù)后1 d即可進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2 d使用CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。1周后30°范圍內(nèi)患膝主動(dòng)屈曲鍛煉，之后每周增加30°，術(shù)后3～4周開始扶拐部分負(fù)重，拍攝X線片復(fù)查確定骨折愈合良好后即可完全負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后第1、3、6個(gè)月及以后每隔半年隨訪，對(duì)患者進(jìn)行臨床和放射學(xué)檢查，記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)估。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。評(píng)分優(yōu)：大于85分，良：70～85分，中：60～69分，差：小于60分。

2 結(jié)果

31例病例均獲得隨訪，隨訪12～28個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后14周左右均完全恢復(fù)日常生活和工作，無1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等現(xiàn)象，1例訴膝部稍有不適，1例訴患側(cè)下肢力量較術(shù)前減弱。術(shù)后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)25例，良4例，可2例，優(yōu)良率為93.5%。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折的背景

髕骨骨折治療方法眾多，療效不一。對(duì)于移位的髕骨骨折，手術(shù)治療已成共識(shí)。手術(shù)治療旨在達(dá)到骨折斷端解剖復(fù)位，完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面的生理結(jié)構(gòu)，并恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的連續(xù)性，允許膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)鍛煉[5，6]?？耸厢樹摻z張力帶固定目前仍是AO推薦的固定方法。目前大多學(xué)者仍采用切開復(fù)位內(nèi)固定，判斷關(guān)節(jié)面平整與否主要憑借術(shù)中手指通過關(guān)節(jié)囊一側(cè)裂口觸摸關(guān)節(jié)面感知，無法直視髕骨軟骨面復(fù)位情況，有時(shí)還需擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊裂口置入手指，手術(shù)創(chuàng)傷大，且在固定后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整現(xiàn)象，從而形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？捉ㄖ械萚7]使用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，具有創(chuàng)傷小及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但需在C型臂透視下操作，X線透視次數(shù)多，無法了解關(guān)節(jié)軟骨損傷詳細(xì)情況，對(duì)于術(shù)前合并半月板、交叉韌帶損傷且無法完善MRI患者極易漏診。如何在維持骨折復(fù)位的同時(shí)，減少手術(shù)治療所致的損傷、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康、減少不必要的醫(yī)療糾紛是當(dāng)今骨科醫(yī)生努力的方向，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折正指引了這種方向。

3.2 關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折完全經(jīng)皮操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，對(duì)局部軟組織血供影響極小，有利于局部組織修復(fù)。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)是近年來發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[8]，具有以下優(yōu)勢(shì)：①無需顯露關(guān)節(jié)腔，可通過反復(fù)的關(guān)節(jié)腔灌洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離的各類碎屑及血凝塊，減少術(shù)后游離體和反應(yīng)性滑膜炎的發(fā)生，從而降低關(guān)節(jié)腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]，不需行關(guān)節(jié)囊切開即可修整關(guān)節(jié)軟骨破損[10，11]；②通過關(guān)節(jié)鏡直視關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位情況，合并使用經(jīng)皮撬撥技術(shù)，便于術(shù)中復(fù)位且可以大幅減少術(shù)中透視次數(shù)及劑量；③鏡下觀察復(fù)位關(guān)節(jié)面的同時(shí)對(duì)半月板和韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行診斷及處理[11]，無需常規(guī)術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。但關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折也存在不足之處，如①骨折僅限橫形、縱形等簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折閉合整復(fù)困難[12]，不宜使用此法；②手術(shù)時(shí)間相對(duì)切開復(fù)位較長(zhǎng)；③需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的整復(fù)技巧。

3.3 運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)

（1）術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行膝關(guān)節(jié)螺旋CT檢查以了解骨折損傷詳細(xì)情況。（2）術(shù)中復(fù)位時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，避免復(fù)位器粗暴復(fù)位繼發(fā)再骨折。（3）對(duì)于術(shù)中復(fù)位困難者可借助膝關(guān)節(jié)鏡輔助及克氏針撬撥進(jìn)行復(fù)位，確實(shí)無法達(dá)到良好復(fù)位時(shí)，應(yīng)在盡快處理好關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)損傷后，果斷改變手術(shù)方式行切開復(fù)位。（4）對(duì)于關(guān)節(jié)鏡探查股四頭肌擴(kuò)張部撕裂者，應(yīng)常規(guī)行經(jīng)皮修復(fù)術(shù)，若撕裂嚴(yán)重，則需開放手術(shù)修補(bǔ)[13，14]，以利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力裝置恢復(fù)。（5）把握骨折復(fù)位的整體效果，手術(shù)復(fù)位一般較注重關(guān)節(jié)面平整與否，容易忽視髕骨力線。同時(shí)由于關(guān)節(jié)鏡局部的放大作用，容易忽視整體復(fù)位情況。因此對(duì)于判斷髕骨整體效果及內(nèi)固定位置情況仍需配合C型臂輔助透視監(jiān)測(cè)。（6）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于髕骨嚴(yán)重粉碎骨折及閉合復(fù)位失敗者不宜采用。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折是一種值得推薦的微創(chuàng)內(nèi)固定方式，由于其創(chuàng)傷小，生理干擾小，在鏡下可直視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況及處理副損傷，有效地減少各種并發(fā)癥，促進(jìn)疾病早期康復(fù)。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)把握其適應(yīng)證，主要適合于治療髕骨橫形、縱形骨折，不適合嚴(yán)重粉碎骨折，不能盲目濫用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王治，楊鐵毅，王銘春，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折及修補(bǔ)股四頭肌擴(kuò)張部[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：116-118.

[2] 戴文濤，戴慶華，金靜珍.關(guān)節(jié)鏡輔助下Herbert釘內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：357.

[3] 王韶峰，張洪飛，唐建德，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折的近期療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（1）：11-13.

[4] Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J]. Cin Orthop，1989，248（1）：13-14.

[5] 吳劍飛，胡旭，金霖峰.微創(chuàng)克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨橫斷骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（8）：700-701.

[6] 張曉明，王華，徐忠世，等.微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折[J].中國矯形外科雜志， 2007，15（22）：1701-1703.

[7] 孔建中，翁益民，郭小山，等.經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)選擇性治療髕骨骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（2）：87-90.

[8] Makino A，Aponta TL，Muscolo DL，et al.Arthroscopic-assisted surgical technique for treating patella fractures[J].Arthroscopy，2002，18（6）：671-675.

[9] 曾紅俊，樊滿武.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（5）：386-387.

[10] Kanamiya T，Naito M，Cho K，et al.Unicortical transverse osteochondral fracture of the patella：A case report[J].Knee，2006，13（2）：167-169.

[11] EI-Sayed AM，Ragab RK.Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella[J]. Knee，2009，16（1）：54-57.

[12] Tandogan RN，DemirorsH，Tuncay CI，et al.Arthroscopic-assisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthroscopy，2002，18：156-162.

[13] 鞏利.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].中國醫(yī)藥指南，2010，28（8）：66-67.

[14] 謝仲燊.關(guān)節(jié)鏡輔助治療髕骨骨折62例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，6：2653-2654.