腹腔鏡根治性膀胱切除+原位回腸膀胱術(shù)治療老年膀胱癌患者的臨床研究

鄭斌+吳齊全+王鋼+劉曉明+周克文+樊曉棟+朱偉智+翁國(guó)斌+姚許平

[摘要] 目的 探討腹腔鏡根治性膀胱切除+原位回腸膀胱術(shù)治療老年膀胱癌患者的安全性及有效性。 方法 選擇我院2015年1～12月共10例老年肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，行腹腔鏡根治性膀胱切除+原位回腸膀胱術(shù)，對(duì)患者的治療效果及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 10例患者的手術(shù)時(shí)間為4～7.5 h，平均（5.1±2.4）h。其中1例患者出血量為1100 mL，術(shù)中進(jìn)行輸血，其余9例患者的出血量為100～600 mL，平均出血量為（260±314）mL，均未輸血?；颊叩男g(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為1～8 d，平均（3.6±4.2）d?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)尿瘺、腸瘺等并發(fā)癥。術(shù)后1周內(nèi)將回腸膀胱內(nèi)留置的雙腔尿管進(jìn)行拔除，收集尿液。術(shù)后4周將單J管進(jìn)行拔除，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，患者腎功能均保持正常，經(jīng)腎臟B超檢查后未出現(xiàn)腎積水，胸部平掃CT及盆腔平掃CT檢查后，腫瘤未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 腹腔鏡膀胱根治性切除+原位回腸膀胱術(shù)治療膀胱癌患者療效良好，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；根治性膀胱切除術(shù)；膀胱癌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum in the treatment of bladder cancer in elderly patients. Methods 10 patients with myometrial invasive bladder cancer who were admitted to our hospital from January to December 2015 were selected， and were treated with laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum. The patient's therapuetic effects and complications were retrospectively analyzed. Results The operation time was 4～7.5 h in 10 patients， with the average time of （5.1±2.4） h. The bleeding in one patient was 1100 mL， who were given intraoperative blood transfusion. The remaining 9 patients had a blood loss of 100 to 600 mL and an average blood loss of（260±314） mL， without any blood transfusion. The recovery time of gastrointestinal function was 1～8 days， with the average time of（3.6±4.2） d. Patients were recovered well after surgery， with no urinary fistula， intestinal fistula or other complications. The double lumen catheter retained in the ileal bladder was removed within 1 week after the surgery， and the urine was collected. The single J tube was removed within 4 weeks after the surgery， with the follow-up time of 3 to 6 months. The renal function remained normal in the patients. Hydronephrosis was not observed via renal B ultrasonography. According to thoracic plain CT and pelvic plain CT scan， no recurrence or metastasis of the tumor was detected. Conclusion Laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum are effective for bladder cancer patients， with less trauma， less bleeding and faster recovery. It is a safe and effective surgical method and is worthy of further study and application.

[Key words] Laparoscopy； Radical cystectomy； Bladder Cancer

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是膀胱根治性切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類(lèi)型、分期、分級(jí)等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。目前，隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)方式逐漸從開(kāi)放術(shù)式向腹腔鏡甚至機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)變，由單純切除改變?yōu)楦鼮閺?fù)雜的修復(fù)重建。但腹腔鏡下根治性膀胱切除手術(shù)由于時(shí)間長(zhǎng)、難度較大，研究報(bào)道較少。我院2015年1～12月對(duì)10例老年肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者采取腹腔鏡經(jīng)腹入路膀胱根治性切除加原位回腸膀胱術(shù)，治療效果滿(mǎn)意，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥較少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇我院2015年1～12月間收治的10例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行CTU檢查，再進(jìn)行膀胱鏡及腫瘤基底、膀胱頸口等活組織檢查明確診斷。所有患者均為男性，年齡60～74歲，平均（67.3±5.3）歲。按照2009年第七版AJCC膀胱癌TNM分期系統(tǒng)，進(jìn)行臨床TNM分期。其中T2N0M0為6例患者，T3N0M0為4例患者；對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)后，其中G2為3例患者，G3患者為7例。10例患者中，2例為復(fù)發(fā)患者，1例患者曾行1次TUR-bt，1例患者曾行2次TUR-bt。10例患者中，術(shù)前無(wú)既往腹部手術(shù)史，無(wú)全身化療史，通過(guò)術(shù)前CT檢查后，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體狀況、心肺功能良好，可耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 主要有CTU、胸部平掃CT、膀胱鏡活檢等。10例患者經(jīng)檢查后，其血紅蛋白、血肌酐水平、血總蛋白及白蛋白均保持正常范圍內(nèi)，心肺功能良好，未出現(xiàn)全身或局部盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d口服左氧氟沙星片、甲硝唑，術(shù)前2 d改半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d改為流質(zhì)飲食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散并予清潔灌腸、其中9例患者術(shù)前常規(guī)留置胃管，1例未予留置。

1.2.3 手術(shù)步驟 氣管內(nèi)插管全麻，取仰臥位，將患者的臀部墊高10 cm，頭部再次降低約15°。于臍上作一約1 cm切口， 10 mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，直視下分別于臍與左、右髂前上嵴連線的內(nèi)、外中點(diǎn)作10 mm、5 mm的切口并置入相應(yīng)Trocar。①游離雙側(cè)輸尿管：在髂血管表面將腹膜切開(kāi)，尋找到雙輸尿管，并逐漸向下游離至膀胱壁；②雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃：以右髂外動(dòng)脈為解剖標(biāo)志，超聲刀切開(kāi)腹膜，清掃右髂外動(dòng)、靜脈周?chē)⒂逸斈蚬苤車(chē)?、閉孔動(dòng)脈、閉孔神經(jīng)周?chē)牧馨徒Y(jié)；同法清掃左側(cè)的盆腔淋巴結(jié)。③游離輸精管、精囊、分離前列腺：沿膀胱腹膜返折處打開(kāi)腹膜，游離膀胱后壁至精囊水平，離斷雙側(cè)輸精管，提起精囊，在狄氏筋膜間進(jìn)一步向下游離膀胱及前列腺。切斷臍韌帶，游離膀胱前間隙、恥骨后間隙，游離恥骨前列腺韌帶，用2-0可倒刺線8字縫合陰莖背深靜脈。④游離前列腺尖部、離斷尿道：游離顯露盆底筋膜，進(jìn)一步游離前列腺，用超聲刀離斷前列腺韌帶及前列腺尖部尿道，拔除導(dǎo)尿管，鈦夾夾閉尿道后離斷。將膀胱及前列腺完全切除，檢查直腸有無(wú)損傷，盆腔仔細(xì)止血，撤除腹腔鏡器械。取下腹部正中切口長(zhǎng)約7 cm，逐層打開(kāi)皮下組織、腹膜，取出標(biāo)本。⑤構(gòu)建新膀胱：距回盲部回腸約20 cm處取一段回腸長(zhǎng)約35 cm成“W”型，橫行剖開(kāi)腸段，碘伏消毒，縫合形成回腸新膀胱。端端吻合回腸并關(guān)閉系膜以防內(nèi)疝形成。離斷雙側(cè)輸尿管并分別置入F6單J管。將雙側(cè)輸尿管種植于新膀胱最低點(diǎn)切開(kāi)，重建膀胱頸口。關(guān)閉切口，重新置入腹腔鏡器械，于腹腔鏡下將新膀胱于尿道2-0可吸收線單針連續(xù)縫合，留置F22兩腔導(dǎo)尿管。結(jié)束后，對(duì)新膀胱內(nèi)進(jìn)行充水，觀察有無(wú)漏尿，留盆腔引流后將切口再關(guān)閉。

1.2.4 手術(shù)改進(jìn) ①新膀胱形成時(shí)，以W形進(jìn)行折疊；②雙輸尿管與新膀胱出現(xiàn)吻合時(shí)，采取split-cuff乳頭抗返流；③端端吻合回腸并關(guān)閉系膜以防內(nèi)疝形成；④腹腔鏡下單針連續(xù)縫合法進(jìn)行吻合。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者的手術(shù)時(shí)間為4～7.5 h，平均時(shí)間為（5.1±2.4）h。其中1例患者出血量為1100 mL，術(shù)中進(jìn)行輸血；9例患者的出血量為100～600 mL，平均出血量為（260±314） mL，均未輸血?；颊叩男g(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為1～8 d，平均時(shí)間為（3.6±4.2）d。

回腸膀胱背側(cè)引流管在術(shù)后第12、8和11 d進(jìn)行拔除，盆腔引流管在術(shù)后第15、11和14 d進(jìn)行拔除。為防止患者出現(xiàn)黏液堵塞，術(shù)后第2 天以5%的碳酸氫鈉對(duì)回腸膀胱進(jìn)行沖洗，每次間隔4～6 h?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)尿瘺、腸瘺等并發(fā)癥。術(shù)后1周內(nèi)將回腸膀胱內(nèi)留置的雙腔尿管進(jìn)行拔除，收集尿液。術(shù)后4周將單J管進(jìn)行拔除，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，患者腎功能均保持正常，經(jīng)腎臟B超檢查后并未出現(xiàn)腎積水，胸部平掃CT及盆腔平掃CT檢查后，腫瘤并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移。

3討論

膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤，占全部惡性腫瘤的3.2%。我國(guó)男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第12位以后。而在世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率位居惡性腫瘤的第9位，在男性排名第6位，女性排在第10位之后[4]。我國(guó)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家。2002年我國(guó)膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化男性為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)。近年來(lái)，我國(guó)部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)。臨床上，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況，把膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2以上）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，在確診為膀胱癌的患者中，約30%的患者為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[5]。兩者由于在腫瘤的分化程度、生物學(xué)特性等差別較大，其治療方案及預(yù)后也截然不同。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌通常惡性程度較高，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道其總體5年生存率為57.9%～68%，10 年生存率約為45%[6]。目前，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的首選治療方案是根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該手術(shù)對(duì)術(shù)者的解剖認(rèn)知及操作技巧要求較高。由于膀胱在人體的盆腔深部，根治性膀胱切除術(shù)具有操作空間小、出血多、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[7，8]。且需行尿流改道，手術(shù)步驟繁瑣，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且圍手術(shù)期并發(fā)癥可達(dá)28～64%[6]，包括腸梗阻、腸瘺、淋巴瘺、尿失禁、尿瘺、吻合口狹窄、腎積水、性功能障礙等，是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膀胱全切術(shù)具有可行、安全的特點(diǎn)，可以更加清晰觀察盆底深部的重要結(jié)構(gòu)，具有失血量少、疼痛少等特點(diǎn)[9，10]，且腹腔鏡下手術(shù)更可以保護(hù)身體免疫機(jī)制，明顯減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。 1992 年，Parra等[11]首次在腹腔鏡下完成全膀胱切除術(shù)治療膀胱積膿，S？仳nchez BE等[12]隨后首次用LRC治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。隨著器械不斷更新及LRC技術(shù)的不斷改進(jìn)，采用LRC治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌逐漸得到推廣，目前已可在機(jī)器人輔助腹腔鏡、單孔腹腔鏡、3D 腹腔鏡下完成根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)[13-15]。Angulo JC 等總結(jié)了腹腔鏡根治性膀胱癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，腸道功能的恢復(fù)快；（2）腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，可清楚見(jiàn)到血管周?chē)馨椭窘M織，且有助于辨認(rèn)髂血管分叉、生殖股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等重要的解剖標(biāo)志，避免其損傷；（3）腹腔鏡下可以清晰的觀察盆底的淋巴、神經(jīng)、血管及尿道括約肌，可以做到精細(xì)操作，減少神經(jīng)血管束及尿道括約肌的損傷，有助于術(shù)后勃起功能的恢復(fù)及早期尿控[16]。腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)已被廣泛接受，尿流改道術(shù)也更趨合理，圍手術(shù)期的病死率已降為 1%～3%，患者術(shù)后的生活質(zhì)量得到了提高，因此，在腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)的一大難點(diǎn)是尿流改道，尿流改道術(shù)有多種方法可選，如不可控尿流改道、可控尿流改道、膀胱重建等，均有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。1881年Agnew進(jìn)行了第1例輸尿管皮膚造口術(shù)，但直到1906年Rowsing進(jìn)行改良后才逐漸推廣[17]。Bricker于1950年報(bào)道回腸流出道術(shù)，示一種簡(jiǎn)單、安全、有效的術(shù)式，也是目前應(yīng)用最廣的術(shù)式[18]。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。Camey和Le Duc于1979年報(bào)道了回腸與尿道直接吻合的原位新膀胱術(shù)，Kock于1982年對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了突破性改進(jìn)，使該術(shù)式得以成熟并逐漸推廣[19]。原位新膀胱術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過(guò)腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液，保持了生活質(zhì)量和自身形象，術(shù)后生活質(zhì)量較高[20]，原位新膀胱術(shù)近10年內(nèi)已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術(shù)式?；啬c原位新膀胱術(shù)的并發(fā)癥主要包括尿失禁、排尿困難及輸尿管腸道吻合口狹窄等，部分患者需要長(zhǎng)期導(dǎo)尿或者間接性自我導(dǎo)尿，但其遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意。另一缺點(diǎn)是尿道腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4～5%[21]。

有研究[22]發(fā)現(xiàn)，腸梗阻為根治性膀胱切除加回腸原位膀胱術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.58%～23.50%，平均9.86%。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，腸梗阻為根治性膀胱切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.58%～23.50%，平均9.86%。Stvatek Rs等[22]研究發(fā)現(xiàn)年齡和BMI 是發(fā)生術(shù)后腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于肥胖及高齡患者行根治性膀胱切除術(shù)后尤其要注意預(yù)防腸梗阻。Bertrand等[23]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可以降低術(shù)后感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。在本次研究中，對(duì)10例患者手術(shù)均采取腹腔外法形成新膀胱，平均手術(shù)時(shí)間為（5.1±2.4）h，術(shù)中平均出血量為（260±314）mL。患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～8 d，平均時(shí)間為（3.6±4.2）d?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腸梗阻、尿瘺、腸瘺等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，患者腎功能均保持正常，經(jīng)腎臟B超檢查后并未出現(xiàn)腎積水，胸部平掃CT及盆腔CT檢查后，腫瘤并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移，表明腹腔鏡下根治性膀胱切除加回腸膀胱術(shù)對(duì)于患者的效果良好、并發(fā)癥較少。

綜上所述，腹腔鏡膀胱根治性切除加回腸原位膀胱術(shù)對(duì)于膀胱癌患者的療效良好，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，是一種有效的手術(shù)方法，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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