快速康復(fù)外科技術(shù)配合腹腔鏡對(duì)子宮肌瘤患者療效及恢復(fù)效率的影響

曾人宏+趙曉玲+朱莉

【摘要】 目的：探討快速康復(fù)外科技術(shù)配合腹腔鏡對(duì)子宮肌瘤患者療效及恢復(fù)效率的影響。方法：選取2014年3月-2016年3月本院婦科收治因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤切除患者120例，隨機(jī)分為采用快速康復(fù)外科護(hù)理的快速康復(fù)外科組（FTS組）和傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的傳統(tǒng)組，每組各60例。觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥以及惡心嘔吐發(fā)生情況。結(jié)果：兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；FTS組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，住院費(fèi)用較傳統(tǒng)組少，惡心嘔吐發(fā)生率少于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；快速康復(fù)外科的應(yīng)用未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，有助于患者的康復(fù)，且能有效地縮短患者住院時(shí)間、減少患者的住院費(fèi)用，改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科； 腹腔鏡； 子宮肌瘤

Effect of Rapid Rehabilitation Surgery Combined with Laparoscopic Surgery on the Efficacy and Recovery Efficiency of Patients with Uterine Fibroids/ZENG Ren-hong，ZHAO Xiao-ling，ZHU Li.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：074-077

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery combined with laparoscopy in the treatment of patients with uterine fibroids.Method：From March 2014 to March 2016，120 cases with uterine myoma underwent laparoscopic myomectomy were randomly divided into two groups，60 cases in each group.FTS group was given the fast track of rapid rehabilitation surgery，traditional group was given traditional nursing intervention.The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative recovery time of bowel sounds，postoperative defecation time，hospitalization time，hospitalization costs，surgical complications and the incidence of nausea and vomiting of two groups were observed and compared.Result：There was no significant difference in the operation time and blood loss between the two groups（P>0.05）.In FTS group the postoperative recovery time of bowel sound，postoperative defecation time， hospitalization time were shorter than the traditional group，in traditional group the cost of hospitalization，incidence of nausea and vomiting were higher than the traditional group（P<0.05）.The application of fast track surgery did not increase the incidence of surgical complications，there was no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：In laparoscopic myomectomy by rapid rehabilitation surgical nursing helps to the rehabilitation of patients，also can effectively shorten the time and reduce the hospitalization expenses of hospitalized patients，improve the living quality of patients.

【Key words】 Rapid rehabilitation surgery； Laparoscopic； Uterine fibroids

First-authors address：The First Maternal and Child Care Service Centre of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.021

Kehlet等[1]提出快速康復(fù)外科護(hù)理理念，近年來，在歐美國家得到廣泛應(yīng)用和極力推廣，并逐漸被國內(nèi)同行所接受。快速康復(fù)外科理念是將圍術(shù)期內(nèi)的護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，使機(jī)體盡可能處于生理狀態(tài)，減輕圍手術(shù)期內(nèi)由于護(hù)理和手術(shù)治療引起的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。目前，快速康復(fù)外科無論在國外還是國內(nèi)的研究多見于普外科領(lǐng)域，其中屬結(jié)腸手術(shù)方面最為多見[2]。文獻(xiàn)[3-4]稱與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理處理相比，快速康復(fù)外科具有減輕患者痛苦，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和住院費(fèi)用。目前，快速康復(fù)外科在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用鮮有報(bào)道，本研究通過觀察2014年3月-2016年3月在本院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者在快速康復(fù)外科和傳統(tǒng)護(hù)理模式下，兩者的療效和恢復(fù)情況，旨在探討快速康復(fù)外科在婦科領(lǐng)域的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年3月在本院婦科因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～45歲，平均（35.72±5.34）歲；所有患者自愿參與，并簽署知情同意書，并將本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過并批準(zhǔn)實(shí)施；所有患者為良性子宮肌瘤并行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)；無嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙，無內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)后生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性子宮肌瘤患者；高血壓、高血糖、心臟病和腦血管疾病患者；患者或其家屬反對(duì)；中轉(zhuǎn)行開腹者；有腹部手術(shù)史者。隨機(jī)分為快速康復(fù)外科組（FTS組）和傳統(tǒng)組，每組各60例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 FTS組 采用快速康復(fù)外科護(hù)理措施[5-6]，（1）心理護(hù)理：護(hù)理人員積極與患者及家屬溝通，向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)過程并進(jìn)行術(shù)前健康宣教，耐心解答患者的疑惑，消除患者緊張情緒和憂慮心理，取得患者信任，積極配合治療工作。（2）飲食護(hù)理：術(shù)前1 d正常飲食，禁飲2 h，術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL，術(shù)后麻醉清醒4 h飲用適量水，12 h后定量進(jìn)食流食，如無腹脹、惡心嘔吐等不適，術(shù)后24 h可恢復(fù)普通膳食飲食。（3）體溫護(hù)理：控制室溫維持在25 ℃左右，術(shù)中護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征，采用保溫毛毯防止患者體溫散失，并將輸液和腹腔沖洗液適當(dāng)加溫后使用，防止低溫所造成的不良應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。（4）活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后，下肢收縮運(yùn)動(dòng)每15分鐘進(jìn)行1次，翻身、咳嗽和做深呼吸每2小時(shí)進(jìn)行1次，術(shù)后6 h在護(hù)士的協(xié)助和指導(dǎo)下進(jìn)行適量的活動(dòng)，24 h后患者可自行下床活動(dòng)。（5）術(shù)后輸液及藥物護(hù)理：控制輸液量，防止液體輸入過多，術(shù)后6～24 h為患者拔除導(dǎo)尿管，并應(yīng)用抗生素治療24～36 h。

1.2.2 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)的護(hù)理措施，術(shù)前護(hù)理人員向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并做好術(shù)前安全健康宣教工作。術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，清理腸道準(zhǔn)備工作于術(shù)前3 d完成；輸液量不嚴(yán)格把控。術(shù)后麻醉清醒6 h給予少量飲水，待腸鳴音恢復(fù)后，再進(jìn)食少量流食，嚴(yán)格控制患者的飲食和飲水量，患者排便后方可恢復(fù)普通膳食。術(shù)后6 h，協(xié)助患者進(jìn)行輕微活動(dòng)，24 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但不強(qiáng)求。術(shù)后按常規(guī)量進(jìn)行輸液，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除患者導(dǎo)尿管，并給予患者24～48 h抗生素和鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、惡心嘔吐情況的發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：由特定的醫(yī)師每4小時(shí)進(jìn)行一次腹部聽診（左右上下腹和臍周），若每分鐘腸鳴音3次及以上則視為腸鳴音恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況比較 FTS組術(shù)后有6例出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組有15例術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率為25.00%，F(xiàn)TS組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.68，P<0.05）。

2.2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；FTS組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排便時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，且住院時(shí)間和住院費(fèi)用也較傳統(tǒng)組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 FTS組術(shù)后出現(xiàn)1例高碳酸血癥，1例腹腔感染和1例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%（3/60）；對(duì)照組1例高碳酸血癥，2例腹腔感染、2例眼部不適、流淚和2例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率11.67%（7/60），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.78，P>0.05）。

3 討論

子宮肌瘤是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的女性生殖器官常見的良性腫瘤疾病[9-10]，可導(dǎo)致女性患者出現(xiàn)排尿障礙、流產(chǎn)、不孕等危害，危及患者的身心健康。近年來，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在婦產(chǎn)科臨床上廣泛地應(yīng)用，雖避免傳統(tǒng)手術(shù)操作時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)后排氣時(shí)間長和住院時(shí)間長等問題，但仍存在術(shù)后出血、神經(jīng)損傷、肩背部酸痛等并發(fā)癥。

患者對(duì)自身疾病的恐懼心理、整夜禁食、術(shù)前清腸、術(shù)中低溫、麻醉、術(shù)后禁食或晚進(jìn)食等因素均是傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激源可引起機(jī)體良性的應(yīng)激反應(yīng)，避免對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的影響，但多個(gè)因素累積、疊加可促使機(jī)體大量釋放兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等化學(xué)遞質(zhì)，增高機(jī)體代謝率，不利于機(jī)體恢復(fù)。

快速康復(fù)外科（FTS）理念在國外被廣泛應(yīng)用于普外科。近年來，才引入國內(nèi)，并被同行所接受。FTS理念將圍術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，使機(jī)體盡可能處于生理狀態(tài)，有利于減低護(hù)理措施和手術(shù)治療對(duì)患者引起的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的[11]。目前，無論國外還是國內(nèi)對(duì)FTS的研究多見于普外科領(lǐng)域，其中結(jié)腸手術(shù)方面的研究最為多見。FTS在國外逐漸涉及婦科、心臟外科等領(lǐng)域。狄文等[12]研究報(bào)道了FTS在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用，并提出了其處理原則。本研究借鑒狄文的研究經(jīng)驗(yàn)、參考FTS在其他領(lǐng)域中的研究結(jié)果以及結(jié)合婦產(chǎn)科手術(shù)的實(shí)際情況，制定出以下處理原則：術(shù)前及術(shù)后健康宣教，縮短禁飲及禁食時(shí)間，采用微創(chuàng)手術(shù)手段，選擇合理的麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)中維持室溫和患者保溫，嚴(yán)格控制液體輸注量，盡量避免放置導(dǎo)流管或盡早拔除導(dǎo)流管，適當(dāng)應(yīng)用止吐藥止吐，短期給予抗生素治療預(yù)防感染，術(shù)后早期飲水進(jìn)食，術(shù)后早期活動(dòng)及盡早下床活動(dòng)等。

子宮肌瘤患者術(shù)前由于對(duì)手術(shù)及手術(shù)結(jié)局的未知，存在恐懼心理和緊張情緒。術(shù)前由指定的護(hù)理人員向患者進(jìn)行術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo)，打消患者及其家屬的疑慮，并由主管醫(yī)師向患者及家屬講解手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者及其家屬對(duì)手術(shù)過程和治療方案有初步了解，減輕患者的恐懼心理和緊張情緒。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)向患者及其家屬解釋其出現(xiàn)原因并及時(shí)給予有效的處理。積極與患者和家屬溝通，取得其信任，積極配合治療。術(shù)中低體溫可增大創(chuàng)口感染的風(fēng)險(xiǎn)、增大心血管并發(fā)癥發(fā)生率和延長患者的住院時(shí)間。而術(shù)中有效地維持室溫，保持患者的體溫，能有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在手術(shù)過程中嚴(yán)格控制室溫維持在25 ℃左右，并用保溫毛毯減少患者體溫散失，且在術(shù)后輸液過程中，給予輸液加溫等一系列措施，均是為減輕患者在圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

傳統(tǒng)的術(shù)前腸道清理準(zhǔn)備及術(shù)前整夜禁食并不能給治療帶好處，反而因禁食加重機(jī)體的代謝率，機(jī)體代償性分泌和釋放過多的胰島素而導(dǎo)致血糖升高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。FTS處理過程中，術(shù)前不需對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前夜及術(shù)前2～3 h服用碳水化合物可減輕術(shù)前饑餓感和渴感等不適癥，預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低血糖癥狀和胰島素抵抗，降低因禁食引起的饑餓綜合征的發(fā)生率[13-14]。術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛處理方式，可預(yù)防患者精神上的疼痛意識(shí)，不僅可減低患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)[15]，還能有效地減少患者術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求量。選擇合適的麻醉藥品，不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[16-17]，還能減低患者術(shù)后腸麻痹發(fā)生的可能性，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，在術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL，及術(shù)后早期飲水、進(jìn)食，不但沒增加術(shù)中胃內(nèi)容物返流及導(dǎo)致患者窒息的風(fēng)險(xiǎn)，反而減輕患者緊張焦慮情緒、饑餓感和恐懼的心理，有利于術(shù)后腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便時(shí)間，有利于術(shù)后患者的康復(fù)[18-19]。

傳統(tǒng)圍術(shù)期液體治療過程中補(bǔ)液量為術(shù)前缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量和血液丟失量等丟失液體量之和，但近年來有學(xué)者對(duì)這種補(bǔ)液治療方案提出質(zhì)疑。有研究表明限制性補(bǔ)液可有效的減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時(shí)間，可減少患者的住院費(fèi)用，這與本研究結(jié)果相符。目前，對(duì)圍手術(shù)期補(bǔ)液量的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議，雖有研究報(bào)道圍手術(shù)期不需要大量補(bǔ)液治療[20]，但因研究樣本較小，仍無法明確證明大量補(bǔ)液治療的不必要性，需進(jìn)一步研究。

有研究報(bào)道，術(shù)后感染和切口愈合并發(fā)癥是FTS經(jīng)腹腔鏡子宮全切術(shù)較為常見的并發(fā)癥，其較大并發(fā)癥發(fā)生率為5.60%，而本研究中FTS組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，與報(bào)道的結(jié)果相近，這可能與研究的病例數(shù)不同有關(guān)。傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，與FTS組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，因此，本研究在手術(shù)治療中采用FTS理念，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因本研究樣本量較小，但在其他領(lǐng)域的研究中以表明FTS理念的應(yīng)用不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[21]。

綜上所述，F(xiàn)TS經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤患者，能有效地減少術(shù)后嘔吐惡心的發(fā)生率，縮短患處術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便時(shí)間，縮短患者的住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，療效顯著，有利于患者快速康復(fù)。

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