學(xué)生主導(dǎo)型病例討論帶教模式培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床綜合能力研究

姜小敢+魯衛(wèi)華+金孝岠

【摘要】 目的：探討提高臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生臨床綜合能力的實(shí)習(xí)帶教模式。方法：選擇進(jìn)入皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生60名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組學(xué)生各30名。對(duì)照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，試驗(yàn)組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式。實(shí)習(xí)結(jié)束后比較兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的出科考核成績(jī)、并采用問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)不同帶教模式的帶教效果，觀察醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率。結(jié)果：兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但綜合能力對(duì)比分析，試驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組學(xué)生醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)普遍高于對(duì)照組，在提高思維能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、知識(shí)理解能力、歸納總結(jié)能力方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：學(xué)生主導(dǎo)型病例討論帶教模式能更好的培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生綜合能力。

【關(guān)鍵詞】 學(xué)生主導(dǎo)型； 病例討論； 教學(xué)模式； 臨床實(shí)習(xí)； 綜合能力

Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070

【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Two groups of medical error rate comparison， the experimental group was lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The questionnaire survey showed that the effect of experimental group in improving thinking ability，learning interest and self-study ability，knowledge，understanding ability and ability to sum up were generally higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students leading case discussion teaching mode can better to cultivate clinical interns comprehensive ability.

【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability

First-authors address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019

醫(yī)學(xué)臨床思維是醫(yī)療人員運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，結(jié)合患者的具體疾病情況所采取的思維活動(dòng)，也可以認(rèn)為是醫(yī)療人員在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的具體化，并由此指導(dǎo)進(jìn)行臨床診療活動(dòng)的思維過(guò)程[1]。臨床本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)是本科醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，畢業(yè)實(shí)習(xí)的效果直接影響到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的工作質(zhì)量[2]。在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，病例討論無(wú)疑是鞏固所學(xué)的臨床理論、提升臨床思維能力、培養(yǎng)臨床綜合能力的有效方式[3]。現(xiàn)今的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，病例討論過(guò)程一般以教師為主導(dǎo)，實(shí)習(xí)生作為旁聽(tīng)者或者被動(dòng)接受者參與這一過(guò)程，不符合當(dāng)今教育中提倡以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)教育的目的是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)習(xí)慣、自學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)的意識(shí)，啟發(fā)學(xué)生思維的理念[4]。自2012年以來(lái)，皖南醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科與危重病醫(yī)學(xué)教研室在保持系統(tǒng)性教學(xué)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新病例討論模式，將以學(xué)生為中心的教育理念與臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)過(guò)程中病例討論相結(jié)合，旨在發(fā)揮學(xué)生的個(gè)人潛能，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立的臨床思維能力、創(chuàng)新能力，提高實(shí)踐技能，以期增強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生綜合素質(zhì)，并改進(jìn)臨床帶教方法，提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇進(jìn)入皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生60名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組學(xué)生各30名。其中對(duì)照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，試驗(yàn)組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式。兩組學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成績(jī)情況基本相同，實(shí)習(xí)期間實(shí)習(xí)環(huán)境、管理制度一致，實(shí)習(xí)期間參照實(shí)習(xí)大綱要求，所討論的病例內(nèi)容及診斷、病例討論次數(shù)相同，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 教學(xué)方法 每組學(xué)生在同一科室的實(shí)習(xí)時(shí)間為4周，實(shí)習(xí)期間由通過(guò)教師資格考核的高年資住院醫(yī)師直接帶教，上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)。每周選取兩例診斷相同的病例開(kāi)展病例討論，其中對(duì)照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗(yàn)證、組織討論與問(wèn)題提出由帶教老師完成，病例討論時(shí)實(shí)習(xí)生參與旁聽(tīng)并記錄。試驗(yàn)組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗(yàn)證、組織討論與問(wèn)題提出由學(xué)生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實(shí)習(xí)大綱要求選取病例資料，并將相關(guān)資料結(jié)合實(shí)習(xí)大綱要求掌握的內(nèi)容制作匯報(bào)幻燈。（2）病例驗(yàn)證：小組成員對(duì)患者進(jìn)行體檢和病史收集，帶教老師對(duì)采集的病史，體格檢查進(jìn)行驗(yàn)證。（3）討論及問(wèn)題引申：各小組學(xué)生之間、師生之間采取交互式問(wèn)答方式進(jìn)行討論，通過(guò)對(duì)病情特點(diǎn)和發(fā)展經(jīng)過(guò)的匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問(wèn)題，小組成員重圍繞這些問(wèn)題進(jìn)行有論據(jù)的討論，并由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 教學(xué)效果由師生雙方共同評(píng)價(jià)，包括由教師方制定的出科考核和學(xué)生方的自我評(píng)價(jià)兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實(shí)習(xí)結(jié)束后由考核小組進(jìn)行，考核內(nèi)容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分?jǐn)?shù)各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫(kù)隨機(jī)抽取，采取閉卷筆試的方式進(jìn)行。綜合能力不僅包括學(xué)生的臨床思維能力，還包括病史追問(wèn)、體格檢查、診療計(jì)劃等?？己擞杀窘萄惺揖哂胸S富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫(yī)學(xué)院制定的實(shí)習(xí)教學(xué)大綱考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核指標(biāo)量化。同時(shí)記錄兩組學(xué)生醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率。（2）學(xué)生的自我評(píng)價(jià)在實(shí)習(xí)結(jié)束后，采取問(wèn)卷調(diào)查的方式由學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果和教學(xué)方法的匿名評(píng)價(jià)，采用10分制，調(diào)查項(xiàng)目以優(yōu)、良、中、差四種等級(jí)評(píng)分，每種等級(jí)分別對(duì)應(yīng)10、8、6、4分。教學(xué)效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、思維能力、自學(xué)能力、協(xié)作能力、操作能力、表達(dá)能力、歸納總結(jié)能力等方面。共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但試驗(yàn)組綜合能力成績(jī)高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)普遍高于對(duì)照組，在思維能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、知識(shí)理解能力、歸納總結(jié)能力方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

現(xiàn)階段，培養(yǎng)實(shí)用型人才是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目標(biāo)[5]，這就造成了在教學(xué)中重視臨床專業(yè)知識(shí)及技能的掌握，而對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的培養(yǎng)和認(rèn)識(shí)不足[6]。臨床思維能力體現(xiàn)著醫(yī)生的臨床診療水平，相對(duì)臨床實(shí)際操作能力來(lái)說(shuō)，其培養(yǎng)過(guò)程更為復(fù)雜和漫長(zhǎng)[7]。醫(yī)學(xué)本科階段教育的目標(biāo)是培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實(shí)，具有較高素質(zhì)和較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)生，因此需要不斷進(jìn)行臨床教學(xué)改革提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力[8]。而在臨床實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)正確的臨床思維模式，可以讓學(xué)生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問(wèn)題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫(yī)學(xué)生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動(dòng)性，對(duì)大學(xué)階段所學(xué)的知識(shí)無(wú)法系統(tǒng)并正確的理解，其主要原因在于教與學(xué)兩方面因素[10]。因此，在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教中，既要鞏固學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)，還要通過(guò)合適的病例帶教，讓學(xué)生建立規(guī)范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來(lái)從事臨床實(shí)踐工作打下基礎(chǔ)[11]。

在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，病例討論無(wú)疑是鞏固所學(xué)的臨床理論、培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見(jiàn)的帶教模式是以“教”為中心的傳統(tǒng)模式，無(wú)益于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性[12]。學(xué)生長(zhǎng)此以往處于一種被動(dòng)接受的狀態(tài)，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學(xué)的目標(biāo)往往僅注重實(shí)習(xí)大綱要求的理論知識(shí)，而缺乏對(duì)系統(tǒng)的臨床綜合能力的培養(yǎng)，實(shí)習(xí)生完全按照帶教老師的思路進(jìn)行診療，無(wú)法將理論與臨床技能融會(huì)貫通[14]，因此會(huì)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自我實(shí)現(xiàn)的滿足感產(chǎn)生打擊[15]。學(xué)生往往僅局限于進(jìn)行開(kāi)列化驗(yàn)檢查單，書(shū)寫(xiě)病程記錄等機(jī)械性工作，但卻不理解各項(xiàng)檢查的意義和對(duì)診斷的價(jià)值，更不能結(jié)合患者具體情況具體分析，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。長(zhǎng)此以往，實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中得不到樂(lè)趣，認(rèn)為實(shí)習(xí)就是寫(xiě)病歷記錄病程開(kāi)具檢驗(yàn)申請(qǐng)單和寫(xiě)病程記錄，同時(shí)又因需要經(jīng)常進(jìn)行理論考試和對(duì)未來(lái)工作問(wèn)題的擔(dān)憂，實(shí)習(xí)倦怠感增強(qiáng)。如何改變這種局面，讓實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)，臨床綜合能力提高是實(shí)習(xí)帶教教學(xué)改革的目標(biāo)之一[16]。

近年來(lái)，筆者教研室在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)帶教中，摸索、實(shí)踐并推行了以學(xué)生為主導(dǎo)的病例討論模式。這種“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念在執(zhí)行過(guò)程中，病例資料的收集、驗(yàn)證和問(wèn)題的提出均由學(xué)生自主完成，學(xué)生在討論過(guò)程中的發(fā)言既有對(duì)未知問(wèn)題的疑問(wèn)，也有對(duì)已知問(wèn)題的理解性，還可以是將來(lái)問(wèn)題的探討[17]，而教師自始至終發(fā)揮了積極的輔助和引導(dǎo)作用。這既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還激發(fā)了學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的熱情，帶教老師運(yùn)用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實(shí)驗(yàn)室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據(jù)是否充分”以及“未來(lái)的診療方案該如何調(diào)整與進(jìn)行”等多元化的啟發(fā)方式，鼓勵(lì)學(xué)生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時(shí)監(jiān)督，并及時(shí)糾正存在的問(wèn)題，最后進(jìn)行歸納和總結(jié)。

筆者通過(guò)學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式為載體的臨床實(shí)習(xí)帶教實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生可以實(shí)現(xiàn)以下三個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：第一，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)，即將“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，學(xué)生討論學(xué)習(xí)并經(jīng)帶教老師歸納總結(jié)后的成果極大地滿足了學(xué)習(xí)的成就感，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)興趣，從而開(kāi)始了主動(dòng)學(xué)習(xí)行為。第二，臨床思維能力提高，即實(shí)現(xiàn)了“得魚(yú)”向“求魚(yú)”的轉(zhuǎn)變。在這種實(shí)習(xí)帶教模式下，學(xué)生能所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床問(wèn)題相結(jié)合并實(shí)現(xiàn)獨(dú)立思考，運(yùn)用各種醫(yī)學(xué)資源針對(duì)不同患者個(gè)體化解決問(wèn)題[18]。第三，實(shí)現(xiàn)了理論聯(lián)系實(shí)際的轉(zhuǎn)變，即將“知書(shū)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤矮@術(shù)”。實(shí)習(xí)生在個(gè)體化解決臨床問(wèn)題的過(guò)程中，自覺(jué)將所學(xué)的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，積極提高臨床技能。在這個(gè)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生從患者實(shí)際出發(fā)，通過(guò)所學(xué)的基礎(chǔ)理論和所掌握的臨床技能探究理論與實(shí)踐之間的內(nèi)在聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變。學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，主動(dòng)了解病史、親自進(jìn)行體格檢查，隨后根據(jù)這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的觀念和最新醫(yī)學(xué)資源來(lái)處理臨床問(wèn)題。從研究結(jié)果來(lái)看，學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式可提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，增強(qiáng)知識(shí)理解能力和歸納總結(jié)能力，有利于學(xué)生個(gè)性發(fā)展，提高創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)，特別對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生臨床基本技能和綜合能力、降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率等方面發(fā)揮著重要的作用。

綜上所述，醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)，是學(xué)生將多學(xué)科復(fù)雜的理論知識(shí)初步應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵一環(huán)[19]。研究醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)帶教模式，對(duì)于提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)等方面具有決定性的作用[20]。學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式可提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，增強(qiáng)知識(shí)理解能力和歸納總結(jié)能力，降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率，從而對(duì)醫(yī)學(xué)本科生臨床綜合能力提高發(fā)揮著積極的作用。

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