虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用評價(jià)

金發(fā)光

?

虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用評價(jià)

Application evaluation of virtual bronchoscopy navigation system in the diagnosis and treatment of pulmonary nodules

金發(fā)光

金發(fā)光，男，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。兼任陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)主任委員、呼吸結(jié)核分會(huì)名譽(yù)主任委員、全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入呼吸病學(xué)分組副組長、中國肺癌早期篩查協(xié)作組副組長并西北組組長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)常務(wù)委員、整合呼吸專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國支氣管病及呼吸內(nèi)鏡委員會(huì)副主任委員、中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸和危重病委員會(huì)委員、國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專家委員會(huì)常務(wù)理事、《中華肺部疾病雜志》、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》副總編輯、中國呼吸醫(yī)師網(wǎng)站副總編輯等職務(wù)，為《中華結(jié)核呼吸雜志》、《國際呼吸雜志》、《中國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)雜志》、《中國急救醫(yī)學(xué)》、《中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)》、《中華診斷學(xué)雜志》等雜志常務(wù)編委、編委或特約編輯等。獲國家進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、陜西省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、陜西省科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。主要致力于呼吸衰竭、肺癌早期診斷和呼吸病介入微創(chuàng)診治等方面的研究，并在國內(nèi)形成明顯特色和優(yōu)勢。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金5項(xiàng)、國家衛(wèi)生行業(yè)重大專項(xiàng)1項(xiàng)、國家科技重大專項(xiàng)課題“十二五”重大新藥創(chuàng)制課題分題1項(xiàng)、軍隊(duì)科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)、軍隊(duì)臨床重點(diǎn)創(chuàng)新項(xiàng)目1項(xiàng)、軍隊(duì)“十一五”攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)、陜西省攻關(guān)項(xiàng)目4項(xiàng)，承擔(dān)學(xué)校教學(xué)課題5項(xiàng)，近年來共發(fā)表論文296篇， SCI收錄53篇，出版專著(包括主編、副主編及參編)共17部。

肺； 肺小結(jié)節(jié)； 支氣管鏡； 虛擬導(dǎo)航檢查

隨著全民體檢意識(shí)增強(qiáng)和胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振 (magnetic resonance, MR)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computer tomography, PET-CT)等現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備的廣泛應(yīng)用，肺孤立性小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)機(jī)率明顯增加。肺孤立性小結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)是指影像學(xué)上直徑小于3 cm，周圍被含氣肺組織所包繞，不伴有肺不張或肺門淋巴結(jié)腫大的單發(fā)肺實(shí)質(zhì)病灶[1- 2]。準(zhǔn)確及時(shí)地明確SPN的診斷，尤其是對SPN良、惡性的鑒別診斷一直是臨床醫(yī)師面臨的難點(diǎn)[3- 4]。傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)透視、CT或超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺等活檢，單純根據(jù)X線或CT閱片定位，檢查時(shí)存在著很大的盲目性，其診斷準(zhǔn)確率取決于病變部位、大小、閱片定位能力以及操作技術(shù)人員的熟練程度和水平，對肺小結(jié)節(jié)的正確診斷率相對較低。此外，經(jīng)X線、CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺還較容易導(dǎo)致出血、氣胸、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。近年來，新開展的虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)(virtual bronchoscopy navigation, VBN)是一種基于CT三維成像術(shù)，其通過圖像識(shí)別，可以建立虛擬支氣管路徑，引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)病灶進(jìn)行活檢，從而達(dá)到提高肺小結(jié)節(jié)活檢陽性率目的[7-8]。VBN技術(shù)突破了傳統(tǒng)支氣管鏡僅能進(jìn)入段支氣管鏡的技術(shù)瓶頸，顯著提高了支氣管鏡檢查深入肺末端的程度，為SPN的診斷提供了前所未有的微創(chuàng)診斷解決方案，是早期肺癌發(fā)現(xiàn)和診斷的重大突破，并且為術(shù)前提供了精確的病理參考和手術(shù)標(biāo)記，大大提高了肺手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性?，F(xiàn)就VBN在SPN診治中的應(yīng)用作一綜述和評價(jià)，旨在探討VBN在SPN診斷中的價(jià)值，以便為臨床推廣應(yīng)用提供可靠證據(jù)。

一、VBN學(xué)術(shù)背景

2000年以來，隨著呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，一項(xiàng)全新的用于SPN的診斷技術(shù)VBN問世。其集仿真支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)于一身，進(jìn)入了支氣管鏡下SPN活檢術(shù)的新時(shí)代。VBN是將重建好的胸部薄層CT數(shù)據(jù)以DICOM格式輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，通過特定軟件處理，可以形成類似支氣管鏡進(jìn)或出支氣管的虛擬支氣管樹，同時(shí)可進(jìn)行肺部病灶標(biāo)定，制定活檢路徑和手術(shù)規(guī)劃，從而為肺部病灶的活檢提供最可靠的幫助[9]。該系統(tǒng)亦可稱為數(shù)字肺，可以很好的展示三維支氣管樹的結(jié)構(gòu)及其變異，包括展示支氣管狹窄部位、長度和氣道畸形，能標(biāo)定SPN的位置、大小、空間、密度、結(jié)構(gòu)以及與毗鄰支氣管和血管的關(guān)系，還可以協(xié)助測量界定腔內(nèi)外病變范圍，對選擇肺部靶目標(biāo)及其術(shù)前路徑規(guī)劃能達(dá)到非常精確的指導(dǎo)作用。

VBN最重要的一點(diǎn)是能定位導(dǎo)航，就像汽車的定位導(dǎo)航系統(tǒng)一樣，能準(zhǔn)確引導(dǎo)我們到達(dá)目的地。操作者沿著VBN規(guī)劃好的路徑，并在有色線條引導(dǎo)下，將支氣管鏡送入所選擇支氣管并達(dá)到目標(biāo)病灶，在操作過程中可以實(shí)現(xiàn)實(shí)際視圖的前進(jìn)、后退、旋轉(zhuǎn)方向等與虛擬視圖的同步。Merrite等[10]通過對10個(gè)肺周圍性病灶進(jìn)行VBN引導(dǎo)下的支氣管鏡和傳統(tǒng)支氣管鏡檢查的對照研究，結(jié)果顯示：對于VBN引導(dǎo)定位病灶的精確度為(94±7.9)%，而傳統(tǒng)支氣管鏡檢查精確度為(43±16)%；對于平均活檢位置誤差(活檢鉗接觸氣管壁的接觸點(diǎn)至病灶邊緣的距離)VBN為(2.2±2.3)mm，而傳統(tǒng)鏡檢為(9.7±9.1)mm。這樣的結(jié)果說明VBN解決了定位難、操作時(shí)間長等臨床難題，能提供足夠的信息指導(dǎo)支氣管鏡操作者一站式地把氣道檢查及病理活檢操作完成，并能得到較高的陽性率，為肺周圍性小結(jié)節(jié)的快速診斷、外科手術(shù)定位以及無手術(shù)機(jī)會(huì)的肺周圍性病變患者施行經(jīng)支氣管鏡下準(zhǔn)確的輔助治療，如為電消融、射頻消融、激光消融、冷凍消融、病灶內(nèi)注入藥物、放射性離子植入以及放療準(zhǔn)確定位提供良好的導(dǎo)航定位技術(shù)。然而，VBN也存在一些問題，并不是萬能的，其對于小于3 mm的氣道病變因?yàn)檠装Y或者堵塞可能探測不出來，堵塞遠(yuǎn)端通暢的氣道內(nèi)病灶物質(zhì)也可能無法被提取，這可能就是出現(xiàn)漏診的原因[11]。

二、VBN臨床應(yīng)用類型

1. Directpath VBN：Directpath VBN是由日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的導(dǎo)航系統(tǒng)，臨床上稱為一代導(dǎo)航。它是直接運(yùn)用胸部CT掃描數(shù)據(jù)重建出三維支氣管樹，其重建過程簡單、快速。單頻顯示出模擬內(nèi)鏡進(jìn)出目標(biāo)病灶的情形，同時(shí)顯示鏡頭離目標(biāo)支氣管的直徑，記錄到達(dá)目標(biāo)病灶時(shí)進(jìn)入的虛擬支氣管級別，并由操作者人為調(diào)整保持虛擬導(dǎo)航路徑跟實(shí)時(shí)支氣管路徑的同步[7]。Directpath VBN具有以下優(yōu)點(diǎn)：①基于64排CT掃描、0.625 mm層厚的數(shù)據(jù)可以獲得較好的重建結(jié)果、其具備引導(dǎo)常規(guī)/超細(xì)支氣管鏡進(jìn)入肺外周目標(biāo)支氣管的能力；②虛擬支氣管鏡圖像與實(shí)際內(nèi)鏡圖像一致性高，可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入4～6級支氣管，亦可以引導(dǎo)超細(xì)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入6～8級細(xì)支氣管；③可以同超聲徑向支氣管內(nèi)鏡相結(jié)合，提高超聲徑向內(nèi)鏡操作準(zhǔn)確性和速度；④不與電子支氣管鏡轉(zhuǎn)換器連接，實(shí)際導(dǎo)航過程中不受患者咳嗽的影響；⑤如若發(fā)現(xiàn)有未被檢出的支氣管，Directpath VBN可利用ROI模式中的半自動(dòng)檢出和手動(dòng)檢出補(bǔ)充。

2. Lungpoint VBN：Lungpoint VBN是2012年由Broucus Medicul，inc公司設(shè)計(jì)、制造和銷售的導(dǎo)航系統(tǒng)，也稱為二代導(dǎo)航系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)師能設(shè)計(jì)支氣管鏡的操作過程，接著導(dǎo)航至肺部準(zhǔn)確位置來進(jìn)行肺癌診治。另外，Broucus已經(jīng)開發(fā)并且正在銷售其專有的組織取樣設(shè)備Flex NeedleTM，該設(shè)備能對全肺所有的病灶進(jìn)行定位。其特點(diǎn)是它可將靶點(diǎn)重疊于虛擬和真實(shí)的支氣管鏡視圖中，當(dāng)操作支氣管鏡通過氣道時(shí)，在“程序?qū)Ш健苯缑嫔献詣?dòng)同步虛擬導(dǎo)航計(jì)劃和實(shí)時(shí)支氣管鏡視頻，用以確定位置和方向，可以實(shí)現(xiàn)真實(shí)視圖與虛擬動(dòng)畫及路徑并列雙頻顯示[6]。其缺點(diǎn)是如遇到患者咳嗽或分泌物較多時(shí)，Lungpoint VBN則難以明確位置和方向[11]。

3. Lungpoint阿基米德系統(tǒng)：Lungpoint阿基米德系統(tǒng)即Lungpoint支氣管鏡放置計(jì)劃及導(dǎo)航系統(tǒng)是在Lungpoint VBN基礎(chǔ)上所研發(fā)的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)[11]。其操作過程是：①首先采集患者CT數(shù)據(jù)，3D重建出支氣管和血管后計(jì)算出每條支氣管中心線，然后識(shí)別并選定病灶，系統(tǒng)將自動(dòng)規(guī)劃出到達(dá)病灶點(diǎn)或氣管壁穿刺點(diǎn)的路徑；②操作時(shí)，常規(guī)支氣管鏡沿導(dǎo)航路徑到達(dá)病灶處或病灶附近后，使用FlexNeedle活檢針在支氣管壁穿刺打孔；③用Lungpoint的球囊擴(kuò)張穿刺孔，配合C型臂X線透視輔助及3D可視光標(biāo)定位及路徑引導(dǎo)，將鞘管及內(nèi)芯推送至結(jié)節(jié)；④經(jīng)鞘管2.0 mm的工作通道進(jìn)行肺活檢、刷檢、沖洗后送病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查[6]，或通過引導(dǎo)鞘管將電消融、熱消融、激光、冷凍等治療輔助探頭送入病灶對病變定點(diǎn)精確治療。Herth等[12]利用該系統(tǒng)進(jìn)行了一項(xiàng)經(jīng)支氣管鏡下肺外周結(jié)節(jié)取樣術(shù)的前瞻性、單臂干預(yù)性研究。研究結(jié)果顯示在83%的患者中成功完成了該項(xiàng)研究，其病理組織學(xué)活檢結(jié)果完全與手術(shù)切除的病理結(jié)果一致。總體檢出率為83%(10/12)，其中成功創(chuàng)建管道的患者活檢檢出率為100%。相信隨著導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展，阿基米德系統(tǒng)在肺小結(jié)節(jié)的診斷和治療中將會(huì)取得更大的進(jìn)展。

4. 電磁虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)：ENB是一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合虛擬支氣管鏡和三維CT成像的新一代支氣管鏡檢查技術(shù)[13-14]。其優(yōu)點(diǎn)是既可準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支氣管鏡無法到達(dá)的肺外周病灶實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位，又可獲取病變組織進(jìn)行病理檢查[15-16]。

該技術(shù)操作主要分為兩個(gè)階段：第一術(shù)前路徑規(guī)劃，將多排螺旋CT的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，隨后產(chǎn)生虛擬的支氣管樹及標(biāo)記的目標(biāo)病灶和直達(dá)目標(biāo)病灶的導(dǎo)航路徑；第二是術(shù)中氣道內(nèi)磁導(dǎo)航，操作者根據(jù)導(dǎo)航監(jiān)視儀顯示的三維虛擬支氣管樹圖像，按照術(shù)前規(guī)劃路徑將引導(dǎo)鞘管送到目標(biāo)病灶，最后經(jīng)引導(dǎo)鞘管置入活檢鉗進(jìn)行活檢、刷檢及灌洗。在未來，該技術(shù)還可以進(jìn)行介入治療(如局部注射藥物、射頻消融、熱、冷消融、放射性粒子植入等)。

Gildea等[15]在2006年進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、單中心的初步研究，認(rèn)為電磁導(dǎo)航支氣管鏡試用于肺部周圍病灶和縱隔淋巴結(jié)病變相對于標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡器械是安全的。在60名受試者中，采用靜脈注射咪達(dá)唑侖(Midazolam)和嗎啡(Morohine)，并局部應(yīng)用利多卡因的清醒鎮(zhèn)靜麻醉方法，經(jīng)鼻途徑，采用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡活組織活檢，支氣管鏡檢查操作時(shí)間在33～86 min，平均時(shí)間(51±13)min，導(dǎo)航成功率為100%，平均注冊時(shí)間為(3±2)min。周圍性肺病灶平均導(dǎo)航時(shí)間在(7±6)min，縱隔淋巴結(jié)平均導(dǎo)航時(shí)間為(2±2)min；取樣成功率為80.3%(45/56)，其中肺部病灶的取樣成功率為74%(40/54)，縱隔淋巴結(jié)取樣成功率為100%(31/31)；肺部病灶與淋巴結(jié)大小分別為(22.8±12.6)mm和(28.1±12.8)mm；惡性病變確診率為74.4%(32/43)。Eberhardt等[17]研究認(rèn)為電磁導(dǎo)航支氣管鏡可更多的節(jié)省診斷時(shí)間和避免放射線的照射，是一項(xiàng)提高診斷率的新技術(shù)。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡的診斷正確率與病灶大小無關(guān)，差別無顯著意義。其不良反應(yīng)小，少見有氣胸(3.5%)、胸痛、發(fā)熱、咽痛、無關(guān)重要的咯血，僅偶發(fā)嘔吐。電磁導(dǎo)航支氣管鏡可安全地獲得具有診斷意義的縱膈淋巴結(jié)和外周的組織病變標(biāo)本，其優(yōu)良性歸因于安裝啟用3部分整合的技術(shù)：①多維CT設(shè)計(jì)；②電磁導(dǎo)航；③可控探頭。在未來的應(yīng)用中，電磁導(dǎo)航支氣管鏡結(jié)合CT/PET導(dǎo)航設(shè)備可以更遠(yuǎn)的擴(kuò)展這種新的技術(shù)。Folch等[18]通過收集75個(gè)來自全世界多中心的研究數(shù)據(jù)，根據(jù)研究結(jié)果制定了一系列ENB操作標(biāo)準(zhǔn)，但因數(shù)據(jù)和病例有限，其結(jié)果可靠性尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

三、VBN聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)

Directpath VBN、Lungpoint VBN或Lungpoint阿基米德系統(tǒng)以及ENB技術(shù)目前在臨床上均得到了一定程度的應(yīng)用，對于SPN的診斷亦取得了較高的診斷率。但除了虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)以外，超細(xì)支氣管鏡技術(shù)、傳統(tǒng)的C型臂X線透視(X-ray fluoroscopy, X-Flu)下的活檢技術(shù)以及徑向超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound, EBUS)技術(shù)亦在SPN診斷方面也取得了一定進(jìn)展。VBN是否可以同X-flu和EBUS-GS聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高SPN的診斷率，目前臨床研究已得到證實(shí)。

1. VBN聯(lián)合X-flu肺活檢術(shù)：為了提高VBN對肺外周病灶的活檢陽性率，X-flu被用于定位肺周圍型病灶來幫助VBN實(shí)施TBLB[19]。臨床研究表明，相比于無X-flu定位的VBN，VBN聯(lián)合X-flu大大提高了肺周圍型病變的診斷率[20]。

VBN聯(lián)合X-flu肺活檢術(shù)首先利用虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)接近病灶的支氣管處，再通過透視協(xié)助明確病灶位置進(jìn)行肺穿刺活檢。不管是Directpath VBN、Lungpoint VBN或ENB均可聯(lián)合X-flu。該技術(shù)不僅可以幫助引導(dǎo)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)支氣管，提高病灶發(fā)現(xiàn)率，而且可以縮短檢查時(shí)間，減少操作者和患者不適及X線暴露時(shí)間[21]。Asano等[22]在2013年進(jìn)行了VBN聯(lián)合X-flu在肺外周病變診斷應(yīng)用的Ⅲ期臨床隨機(jī)對照研究，分為試驗(yàn)組(VBN-assisted group)和對照組(non-VBN-assisted group)，結(jié)果其診斷率無顯著差異(67.1%vs. 59.9%；P1/4 0.173)，但在部分實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)驗(yàn)組診斷率明顯高于對照組，如在右上肺葉(81.39%vs. 53.2%；P1/4 0.004)、正位胸片不可視病灶(63.2%vs. 40.5%；P1/4 0.043)以及外側(cè)肺野病灶(64.7%vs. 52.1%；P1/4 0.047)的診斷中。目前，國內(nèi)由于展開此研究中心少，另外由于輻射暴露問題，在我國仍無前瞻性的VBN聯(lián)合X-flu的對照研究數(shù)據(jù)，仍需要大量的隨機(jī)對照研究結(jié)果來論證其聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。

2. VBN聯(lián)合EBUS-GS肺活檢術(shù)：在肺周圍性病灶活檢時(shí)使用VBN聯(lián)合EBUS-GS是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)了其有效性和安全性[23-24]。在一項(xiàng)對120例患者的研究中，聯(lián)合應(yīng)用VBN和EBUS-GS時(shí)確診率為88%，明顯高于單純使用EBUS-GS組(69%)和電磁導(dǎo)航支氣管組(59%)[25]。其操作過程是：①采集薄層CT的DICOM數(shù)據(jù)并傳輸至虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)；②通過計(jì)算機(jī)軟件處理DICOM數(shù)據(jù)并3D重建出支氣管樹，標(biāo)識(shí)病灶并建立導(dǎo)航路徑；③使用超細(xì)支氣管鏡沿導(dǎo)航路徑到達(dá)病灶附近，通過支氣管鏡工作通道送入EBUS-guide sheath(引導(dǎo)鞘)；④通過引導(dǎo)鞘管送入超聲微探頭；⑤最后經(jīng)引導(dǎo)鞘管送入活檢鉗、刮勺、毛刷行支氣管肺活檢、刮檢和刷檢送病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查[26]。

近年來，國內(nèi)部分單位做了一些對照研究，也取得了較好的結(jié)果。唐純麗等[27]回顧分析了105例肺外周孤立性小結(jié)節(jié)患者的臨床資料，結(jié)果表明VBN聯(lián)合EBUS-GS和單純EBUS-GS的診斷率分別是76%和72%，檢查時(shí)間分別是(256±205)s和(365±221)s(P=0.042)。Okachi等[28]研究表明VBN聯(lián)合EBUS-GS診斷的陽性率主要與CT標(biāo)記陽性、孤立性小結(jié)節(jié)大小以及小探頭位于病灶的位置有關(guān)，而與病灶位置、活檢數(shù)量以及腫瘤細(xì)胞學(xué)無關(guān)。從一些研究資料分析VBN不但能進(jìn)一步提高EBUS-GS診斷敏感度，也能引導(dǎo)操作者更快更準(zhǔn)確地到達(dá)目標(biāo)病灶所在的支氣管，從而縮短檢查時(shí)間、減少患者的痛苦，且無需使用X-flu定位。因此VBN聯(lián)合EBUS-GS進(jìn)行TBLB應(yīng)用于診斷肺外周小結(jié)節(jié)是高效而安全的，但是會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

3. VBN聯(lián)合EBUS-GS并X-flu肺活檢術(shù)：多項(xiàng)研究表明VBN聯(lián)合EBUS-GS能提高活檢陽性率并減少操作時(shí)間[27-28]。另外，VBN+X-flu能提高發(fā)現(xiàn)病灶的準(zhǔn)確性，把VBN+EBUS-GS+X-flu三者相聯(lián)合是否能更好的發(fā)揮各自優(yōu)勢尚不清楚。VBN能準(zhǔn)確導(dǎo)航并進(jìn)行病灶定位，EBUS-GS在VBN引導(dǎo)下能快速到達(dá)病灶部位，再通過EBUS-GS重新準(zhǔn)確定位，然后在引導(dǎo)鞘引導(dǎo)下，并在X-flu實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，準(zhǔn)確地進(jìn)行活檢，從理論上講活檢陽性率就會(huì)明顯增加。但目前尚無多中心的臨床對照研究數(shù)據(jù)。但有一些研究正在進(jìn)行，在不遠(yuǎn)的將來，三種方法聯(lián)合進(jìn)行肺外周活檢的臨床數(shù)據(jù)將會(huì)被報(bào)道，也將會(huì)推動(dòng)肺外周活檢陽性率再上一個(gè)新的臺(tái)階。

另外，VBN可結(jié)合平片或CT、MRI等圖像的三維處理/模擬內(nèi)窺鏡功能，進(jìn)行精確的定位和治療[29]。VBN在CT、MR或透視下偶聯(lián)導(dǎo)管和穿刺針，利用電磁場確定實(shí)時(shí)位置和方向，繼而顯示前期的CT或MRI資料(醫(yī)學(xué)可視化)，可以更廣泛地在介入呼吸病學(xué)中加以應(yīng)用，更能體現(xiàn)一體化微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。2005年Chhaied等[30]對74例患者聯(lián)合使用支氣管鏡與正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)(positrou emission tomography, PET)針對≤3 cm肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示聯(lián)合使用后提高了肺小結(jié)節(jié)的確診率。

四、展望

綜合分析目前應(yīng)用到臨床的虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)，Directpath操作最簡單，Lungpoint 虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)備更加完善，ENB及阿基米德系統(tǒng)較復(fù)雜，耗價(jià)昂貴，而Lungpoint虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)為基礎(chǔ)的阿基米德系統(tǒng)更加精準(zhǔn)。另外，4種導(dǎo)航系統(tǒng)均可聯(lián)合應(yīng)用超細(xì)支氣管鏡、EBUS-GS和X-flu，可兩種聯(lián)合，亦可三種聯(lián)合應(yīng)用于臨床，可解決臨床中以下兩個(gè)方面問題：①診斷方面：能提供足夠的信息，讓支氣管鏡操作者能在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下一站式完成肺外周病變的病理活檢，并能明顯提高診斷的陽性率；②治療方面：為不能手術(shù)或不愿意手術(shù)的肺周圍型肺癌患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療(如射頻消融、電消融、激光消融、冷凍消融或放射性離子植入等)，并能保證導(dǎo)向和定位準(zhǔn)確，還有可能為氣道支架和活瓣的放置提供精確引導(dǎo)?？傊?，VBN系統(tǒng)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用EBUS-GS或X-flu對肺周圍型病灶的診斷和治療有不可估量的價(jià)值和應(yīng)用前景。

1 Saito H, Minamiya Y, Matsuzaki I, et al. Indication for preoperative localization of small peripheral pulmonary nodules in thoracoscopic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 124(6): 1198-1202.

2 Sortini D, Feo CV, Carcoforo P, et al. Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary nodule and history of malignancy[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 79(1): 258-262, 262.

3 Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule[J]. Postgrad Med J, 2008, 84(995): 459-466.

4 Ost D, Fein A. evaluation and management of the solitary pulmonary nodule[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162(3 Pt 1): 782-787.

5 章智榮, 毛友生. 孤立性肺結(jié)節(jié)病變的診斷與處理策略[J]. 中國肺癌雜志, 2013, 14(9): 499-508.

6 Sterman DH, Keast T, Rai L, et al. High yield of bronchoscopic transparenchymal nodule access real-time image-guided sampling in a novel model of small pulmonary nodules in canines[J]. Chest, 2015, 147(3): 700-707.

7 Asano F, Eberhardt R, Herth FJ. Virtual bronchoscopic navigation for peripheral pulmonary lesions[J]. Respiration, 2014, 88(5): 430-440.

8 宋勇, 姚艷雯. 肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療近況[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2012, 5(4): 295-299.

9 Shinagawa N, Yamazaki K, Onodera Y, et al. Virtual bronchoscopic navigation system shortens the examination time-feasibility study of virtual bronchoscopic navigation system[J]. Lung Cancer, 2007, 56(2): 201-206.

10 Merritt SA, Gibbs JD, Yu KC, et al. Image-guided bronchoscopy for peripheral lung lesions: a phantom study[J]. Chest, 2008, 134(5): 1017-1026.

11 Eberhardt R, Kahn N, Gompelmann D, et al. LungPoint-a new approach to peripheral lesions[J]. J Thorac Oncol, 2010, 5(10): 1559-1563.

12 Herth FJ, Eberhardt R, Sterman D, et al. Bronchoscopic transparenchymal nodule access (BTPNA): first in human trial of a novel procedure for sampling solitary pulmonary nodules[J]. Thorax, 2015, 70(4): 326-332.

13 Boskovic T, Stanic J, Pena-Karan S, et al. Pneumothorax after transthoracic needle biopsy of lung lesions under CT guidance[J]. J Thorac Dis, 2014, 6( Suppl 1): S99-S107.

14 劉宇鵬, 張齊武. 電磁導(dǎo)航支氣管鏡研究進(jìn)展[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(9): 1672-1673.

15 Gildea TR, Mazzone PJ, Karnak D, et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy: a prospective study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 174(9): 982-989.

16 Schwarz Y, Greif J, Becker HD, et al. Real-time electromagnetic navigation bronchoscopy to peripheral lung lesions using overlaid CT images: the first human study[J]. Chest, 2006, 129(4): 988-994.

17 Eberhardt R, Anantham D, Herth F, et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions[J]. Chest, 2007, 131(6): 1800-1805.

18 Folch EE, Bowling MR, Gildea TR, et al. Design of a prospective, multicenter, global, cohort study of electromagnetic navigation bronchoscopy[J]. BMC Pulm Med, 2016, 16(1): 60.

19 Toba H, Kondo K, Miyoshi T, et al. Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection after computed tomography-guided bronchoscopic metallic coil marking for small peripheral pulmonary lesions[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44(2): e126-e132.

20 Lee N, Kim SH, Kwon W, et al. The effects of bronchoscope diameter on the diagnostic yield of transbronchial lung biopsy of peripheral pulmonary nodules[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2014, 77(6): 251-257.

21 Mahajan A, Samuel S, Saran AK, et al. Occupational radiation exposure from C arm fluoroscopy during common orthopaedic surgical procedures and its prevention[J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(3): C1-C4.

22 Asano F, Shinagawa N, Ishida T, et al. Virtual bronchoscopic navigation combined with ultrathin bronchoscopy. A randomized clinical trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(3): 327-333.

23 Wang MJ, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J]. Chest, 2012, 142(2): 385-393.

24 Asano F, Shinagawa N, Ishida T, et al. Virtual bronchoscopic navigation improves the diagnostic yield of radial-endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesions with involved bronchi on CT[J]. Intern Med, 2015, 54(9): 1021-1025.

25 Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, et al. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions: a randomized controlled trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(1): 36-41.

26 Tamiya M, Okamoto N, Sasada S, et al. Diagnostic yield of combined bronchoscopy and endobronchial ultrasonography, under LungPoint guidance for small peripheral pulmonary lesions[J]. Respirology, 2013, 18(5): 834-839.

27 唐純麗, 羅為展, 鐘長鎬, 等. 徑向超聲聯(lián)合虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)肺活檢對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(1): 38-40.

28 Okachi S, Imai N, Imaizumi K, et al. Factors affecting the diagnostic yield of transbronchial biopsy using endobronchial ultrasonography with a guide sheath in peripheral lung cancer[J]. Intern Med, 2016, 55(13): 1705-1712.

29 耿茜, 曹永勝, 王皓. 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與創(chuàng)新[J]. 醫(yī)療設(shè)備信息, 2004 , 19(1): 1-3.

30 Chhajed PN, Bernasconi M, Gambazzi F, et al. Combining bronchoscopy and positron emission tomography for the diagnosis of the small pulmonary nodule

(本文編輯：張大春)

金發(fā)光. 虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用評價(jià)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 119-123.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.001

國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與 危重癥醫(yī)學(xué)科

·專家論壇·

R563

A

2017-02-10)