經(jīng)椎旁肌間隙入路治療無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折的應(yīng)用體會(huì)

林院+徐杰+鄭武

【摘要】 目的：探討經(jīng)椎旁肌間隙入路治療無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折的應(yīng)用體會(huì)。方法：選取2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折的患者30 例為研究對(duì)象，均采用經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)手術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)后的恢復(fù)情況等臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：30 例患者均獲平均10個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月。所有患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂等征象；經(jīng)椎間隙入路平均手術(shù)時(shí)間（71.3±10.4）min，術(shù)中出血量150～300 ml，術(shù)后1 d（疼痛視覺模擬評(píng)分）VAS評(píng)分為（2.8±0.5）分，術(shù)后1周為（2.0±0.3）分，隨訪過程中VAS評(píng)分為（2.2±0.4）分。結(jié)論：經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折患者中的臨床效果較為理想，術(shù)后恢復(fù)較快，既能夠降低手術(shù)造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，又能夠有效減輕患者的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)椎旁肌間隙入路； 胸腰椎骨折； 內(nèi)固定； 應(yīng)用體會(huì)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0123-02

無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折是臨床上較為常見的脊柱損傷，因?yàn)樾匮到唤鐓^(qū)是相對(duì)固定活動(dòng)較多的脊柱區(qū)域，相對(duì)其他脊柱節(jié)段，該部位更容易發(fā)生損傷，而后正中入路切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定是治療無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式。隨著脊柱外科的發(fā)展和微創(chuàng)理念的興起，Wiltse等[1-3]提出經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙的椎旁肌入路的術(shù)式，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用于無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折的治療。自2015年6月-2016年

6月，30例無神經(jīng)損傷癥狀的胸腰段椎體骨折患者在筆者所在科室采用經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后的臨床療效令人滿意，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2015年6月-2016年6月收治的無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折患者30例。納入經(jīng)拍攝胸腰段正側(cè)位、胸腰段CT、胸腰段MRI及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均符合胸腰段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；并排除心臟和肝腎功能嚴(yán)重障礙，以及無法配合治療的嚴(yán)重精神疾病患者。30例患者均為單節(jié)段骨折，其中男18例，女12例；年齡25～68歲，平均（43.5±5.12）歲；致傷原因包括：墜落16例，車禍10例，其它4例。根據(jù)骨折部位：T11骨折3例，T12骨折8例，L1骨折11例，L2骨折8例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，軟墊懸空胸腹部，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，于胸腰背后正中做長(zhǎng)約10 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露傷椎水平的腰背筋膜，暴露多裂肌、最長(zhǎng)肌，并分別將其向內(nèi)側(cè)和外側(cè)牽拉，把筋膜拉向一側(cè)，順著最長(zhǎng)肌、髂肋肌的肌間隙進(jìn)行鈍性分離，沿骨膜下剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，撐開顯露傷椎上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其間隙，C臂X光機(jī)透視確認(rèn)傷椎。以橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣切線的交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，向內(nèi)成角約5°～10°，方向與椎體終板平行，利用開孔器開孔，鉆孔器鉆孔，探針探查確認(rèn)孔道位于椎弓根內(nèi)且其前壁及周壁骨質(zhì)完整，分別于傷椎上下椎的雙側(cè)椎弓根內(nèi)各擰入1枚大小適宜椎弓根螺釘，C臂X光機(jī)透視見螺釘位置良好、型號(hào)適宜，安裝連接桿，適當(dāng)復(fù)位，C臂X光機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，確認(rèn)螺釘已鎖固，折除螺釘尾片，沖洗切口，徹底止血，確認(rèn)敷料、器械無誤后，根據(jù)滲血情況放置引流管引流，逐層縫閉切口，無菌敷料包扎切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，24～48 h后拔除引流管，術(shù)后1周復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片確認(rèn)傷椎復(fù)位情況及內(nèi)固定位置。2周左右切口拆線，術(shù)后次日于病床上行下肢功能康復(fù)訓(xùn)練，拆線后視復(fù)查骨折復(fù)位情況可適當(dāng)在支具保護(hù)下地活動(dòng)，術(shù)后3月內(nèi)避免過度彎腰、扭腰，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月返院復(fù)診，定期拍片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、影像學(xué)資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后1 d、1周及隨訪過程中VAS評(píng)分及Cobb角的矯正率。其中VAS評(píng)分是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，數(shù)值越大表明疼痛程度越深。Cobb角矯正率（%）=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角 ）/術(shù)前Cobb角×100%[4]。

2 結(jié)果

30例患者均獲平均10個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月。術(shù)中出血量150～300 ml（平均200 ml），手術(shù)時(shí)間為90～120 min，平均（71.3±10.4 ）min。術(shù)后所有傷椎高度恢復(fù)滿意，術(shù)前Cobb角為15°～25°，平均18.5°，術(shù)后復(fù)查恢復(fù)到5°～12°，平均8.0°，隨訪半年未見明顯改變，Cobb角維持在7°～9°，平均8°。術(shù)后1 d VAS評(píng)分為（2.8±0.5）分，術(shù)后1周為（2.0±0.3）分，隨訪過程中VAS評(píng)分為（2.2±0.4）分。所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等征象，椎體內(nèi)植骨融合良好，隨訪復(fù)查X線未見傷椎體高度丟失，見圖1。

3 討論

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，高層建筑物、私家車的數(shù)量急劇增多，高空墜落傷與交通事故傷則尤為常見，導(dǎo)致胸腰椎骨折成為臨床治療中多發(fā)的一種脊柱損傷[5]。胸腰段后方椎旁肌主要由多裂肌和最長(zhǎng)肌組成，受脊神經(jīng)后支節(jié)段支配，作為主要的脊柱后柱結(jié)構(gòu)，增加胸椎和腰椎交界區(qū)的穩(wěn)定性。李玉偉等[6]經(jīng)過研究認(rèn)為自棘突、椎板等骨性結(jié)構(gòu)表面剝離棘突兩側(cè)的多裂肌，在置入椎弓根釘?shù)氖中g(shù)過程中，牽拉兩側(cè)多裂肌往往需要更長(zhǎng)的時(shí)間，而這種長(zhǎng)時(shí)間的剝離和牽拉會(huì)進(jìn)一步損傷肌肉，使其失神經(jīng)支配，進(jìn)而術(shù)后影響患者出現(xiàn)腰肌瘢痕形成，導(dǎo)致腰背痛、平背畸形、腰背肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。而椎旁肌入路不需要廣泛剝離，術(shù)中出血明顯減少，手術(shù)操作繞開了胸腰段脊神經(jīng)后支起始分支部分，避免對(duì)細(xì)小分支神經(jīng)的不可復(fù)性損傷，損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，避免了后正中入路常見的術(shù)后并發(fā)癥[7]。

傳統(tǒng)正中切口入路對(duì)患者的脊柱功能恢復(fù)情況產(chǎn)生影響且預(yù)后不良，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較為明顯，導(dǎo)致椎旁肌壞死與神經(jīng)損傷的出現(xiàn)[6]；經(jīng)椎旁肌間隙入路的手術(shù)難度小，提高患者脊柱的穩(wěn)定性，且快速抵達(dá)患者的橫突與關(guān)節(jié)面，椎旁肌間隙入路有效避免剝離患者的多裂肌，保留棘突起點(diǎn)，有利于患者肌肉的愈合，術(shù)后瘢痕小，保護(hù)患者的神經(jīng)，以維持患者椎旁肌正常的功能與生理特性，避免術(shù)后殘留腰背痛的出現(xiàn)[7-9]。本研究30例患者傷椎高度恢復(fù)滿意，術(shù)前Cobb角為15°～25°，平均18.5°，術(shù)后復(fù)查恢復(fù)到5°～12°，平均8.0°，術(shù)后復(fù)查矯正至5°～12°，平均8.0°，隨訪半年未見明顯改變，Cobb角維持在7°～9°，平均8°。術(shù)后1 d VAS評(píng)分為（2.8±0.5）分，術(shù)后1周為（2.0±0.3）分，隨訪過程中VAS評(píng)分為（2.2±0.4）分。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折患者中的臨床效果較為理想，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后出血量少，術(shù)后恢復(fù)較快，又能夠有效減輕患者的痛苦，意義重大，值得臨床上治療無神經(jīng)損傷胸腰段椎體骨折的進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-14）

①福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院 福建 福州 350001