腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)與開顱血腫清除治療高血壓腦出血臨床療效的對比研究

周元鼓+黃光否+黃啟穩(wěn)+廖國俏??

【摘要】目的對比分析腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血（HICH）的臨床療效。

方法選擇2012年5月至2016年9月采用立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療的60例HICH患者作為立體定向組，另選同期開顱血腫清除術(shù)治療的60例HICH患者作為開顱手術(shù)組，比較兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、GCS評分及ADL分級。

結(jié)果立體定向組患者手術(shù)耗時、住院時間、術(shù)中失血量均較開顱手術(shù)組明顯減少，術(shù)后3 d、術(shù)后1周時GCS評分明顯高于開顱手術(shù)組，術(shù)后6個月時ADL分級明顯優(yōu)于開顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。立體定向組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于開顱手術(shù)組的23.33%（P<0.05）。

結(jié)論腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療高血壓腦出血療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】立體定向；血腫穿刺抽吸術(shù)；開顱手術(shù)；高血壓腦出血

中圖分類號：R743.34文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.019

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze clinical effects of stereotactic hematoma aspiration and craniotomy evacuation of hematoma for hypertensive cerebral hemorrhage（HICH）.

Methods60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma aspiration from May，2012 to September，2016 were selected as stereotactic group，60 HICH patients who underwent stereotactic hematoma during the same period were selected as craniotomy group.And then，operation time，intraoperative hemorrhage，hospital stays，complications，GCS scores and ADL grades were compared between the two groups.

ResultsThe operation time，the hospital stays and the intraoperative hemorrhage of the stereotactic group were significantly less than those of the craniotomy group，the GCS score of the stereotactic group was significant higher than that of the craniotomy group three days and one week after operation，and the ADL grade of the stereotactic group was significantly superior to that of the craniotomy group six months after operation，so difference was statistically significant（P<0.05）.Incidence of complications of the stereotactic group was 8.33%，significantly lower than that （23.33%） of the craniotomy group（P<0.05）.

ConclusionStereotactic hematoma aspiration has the characteristics of good efficacy，small injury and few complications in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】stereotaxis；hematoma aspiration；craniotomy；HICH

高血壓腦出血（hypertensive intracerebal hemarrhage，HICH）是一種臨床常見且嚴(yán)重危害人類健康的神經(jīng)外科急癥，病死率和致殘率均較高，即使能挽救生命也很容易引起失語、肢體癱瘓、智障等后遺癥[1]。傳統(tǒng)HICH治療多采用開顱血腫清除手術(shù)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對于伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者更是無法耐受。近年來隨著微侵襲神經(jīng)外科與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，立體定向手術(shù)在HICH的治療中逐漸得到應(yīng)用，為HICH的治療提供了一種新途徑。本文就我院采用腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療HICH的效果進(jìn)行對比分析，為HICH的臨床治療選擇提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年5月至2016年9月在我院采用立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療的60例HICH患者作為立體定向組，男34例，女26例；年齡41～70歲，平均（60.27±7.14）歲，其中<60歲22例，≥60歲38例；出血部位：基底核41例，丘腦19例，出血破入腦室11例；按多田氏公式計算出血量，<30 ml者17例，30～40 ml者33例，>40 ml者10例；入院時GCS評分5～8分者16例，9～12分者30例，13～15分者14例；既往有HICH病史者36例，糖尿病病史者13例，慢性阻塞性肺疾病病史者14例，冠心病病史者8例。另選擇同期在我院采用開顱血腫清除術(shù)治療的60例HICH患者作為開顱手術(shù)組，男35例，女25例；年齡40～72歲，平均（60.58±6.72）歲，其中<60歲23例，≥60歲37例；出血部位：基底核42例，丘腦18例，出血破入腦室10例；按多田氏公式計算出血量，<30 ml者16例，30～40 ml者32例，>40 ml者12例；入院時GCS評分5～8分者15例，9～12分者32例，13～15分者13例；既往有HICH病史者35例，糖尿病病史者12例，慢性阻塞性肺疾病病史者15例，冠心病病史者7例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

（1）立體定向組：在局麻下安裝腦立體定向儀（深圳安科公司 ASA602S），行CT掃描后，選擇血腫最大層面中心點偏后為靶點，合并腦室出血者，同時計算側(cè)腦室前腳中心點位置，計算出靶點的三維坐標(biāo)X、Y、Z值，術(shù)中選擇路徑最短或避開腦皮層重要功能區(qū)或大血管的方向鉆孔進(jìn)針。在局麻下切口長約2 cm，用電鉆鉆透顱骨，切開硬腦膜后，根據(jù)X、Y、Z值將血腫穿刺針?biāo)腿氚悬c，證實無誤后，用注射器抽取已部分液化的血腫液和血凝塊，然后抽吸針內(nèi)插入旋轉(zhuǎn)絞絲緩慢攪拌同時予低負(fù)壓吸引，抽吸排空部分血腫后，留置引流管。從引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬～5萬U，每日1～2次。復(fù)查CT了解血腫排空情況，3～5 d內(nèi)拔出引流管。（2）開顱手術(shù)組：患者采取氣管插管全麻，根據(jù)血腫量接受傳統(tǒng)骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)留置血腫引流管。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周時的GCS評分。術(shù)后6個月根據(jù)ADL分級法進(jìn)行評級，其中：日常生活完全恢復(fù)為Ⅰ級；可獨立生活或日常生活部分恢復(fù)為Ⅱ級；需要他人幫助或借助工具可行走為Ⅲ級；重殘臥床但有意識存在為Ⅳ級；植物生存或死亡為Ⅴ級[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0分析軟件，計量資料以（〖AKx-D〗±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、住院時間比較

立體定向組患者手術(shù)耗時、住院時間均較開顱手術(shù)組明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周GCS評分比較

兩組患者術(shù)前GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d、術(shù)后1周時立體定向組患者GCS評分均明顯高于開顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3兩組術(shù)后6個月時ADL分級比較

立體定向組患者術(shù)后6個月時ADL分級明顯優(yōu)于開顱手術(shù)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.259，P=0.024）。見表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

立體定向組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，消化道出血1例，再出血2例，發(fā)生率為8.33%；開顱手術(shù)組術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，消化道出血5例，再出血4例，發(fā)生率為23.33%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.065，P=0.024）。

3討論

HICH患者病死率占所有腦血管疾病的第一位，其損害在于血腫引起的占位效應(yīng)和周邊腦組織缺血性壞死以及繼發(fā)性腦組織損傷，因此盡早清除血腫、解除占位效應(yīng)以降低顱內(nèi)壓，減輕或阻止繼發(fā)性腦損傷，恢復(fù)受壓神經(jīng)元功能是高血壓腦出血臨床治療的主要目的[4]。非手術(shù)保守治療不能快速消除血腫，造成患者病程長、預(yù)后差、死殘率高，資料顯示保守治療的HICH患者病死率達(dá)50%～70%，大部分死于繼發(fā)性腦干損害及多臟器功能衰竭，目前多數(shù)學(xué)者支持外科手術(shù)效果優(yōu)于保守治療的觀點[5]，外科手術(shù)仍是諸多HICH患者必不可少的救治手段。傳統(tǒng)開顱手術(shù)能直視下清除血腫，達(dá)到快速消除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓的目的，從而大大降低了高血壓患者病死率，但其創(chuàng)傷大、腦組織暴露時間長、術(shù)中腦組織牽拉、并發(fā)癥較多，因此術(shù)后患者腦功能恢復(fù)會受到較大影響，而且處理深部血腫時止血困難，加上手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者耐受能力不同[6]，導(dǎo)致開顱手術(shù)的效果仍不能令人滿意。

近年來微創(chuàng)技術(shù)及影像學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)理念在神經(jīng)外科越來越受到關(guān)注，也為腦出血患者的外科治療提供新的途徑，使得該病的治療逐漸向微侵襲手術(shù)方向轉(zhuǎn)移，CT立體定向儀等設(shè)備的普及為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)及提高生存質(zhì)量提供了條件。諸多臨床研究也顯示立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，馬書偉等[7]的研究中，立體定向治療組患者術(shù)后3個月優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)組（78.4% vs 53.1%），死亡率明顯降低（8.1% vs 21.9%），并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低（24.3% vs 59.4%）。王猛等人[8]按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組后分別給予傳統(tǒng)開顱手術(shù)和立體定向穿刺手術(shù)治療，結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組（81.44% vs 51.55%），術(shù)后1個月患者病死率明顯下降（8.25% vs 25.77%），并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低（14.43% vs 44.33%）。鄭利敏[9]的研究結(jié)果顯示立體定向組手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯降低，術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分及并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開顱組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究表明腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療HICH能獲得較好的臨床效果，與傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)相比較，術(shù)后患者GCS評分及ADL分級也明顯較優(yōu)，手術(shù)時間和住院時間大大縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，與上述其他學(xué)者的報道相近，提示立體定向手術(shù)治療HICH具有比傳統(tǒng)開顱手術(shù)更好的預(yù)后。

結(jié)合近年來我們的經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)報道，我們認(rèn)為立體定向手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）能局麻下手術(shù)，簡化了操作，使得手術(shù)更為簡單、便捷，尤其適合對麻醉耐受能力較差或一些高齡患者；（2）CT立體相對精細(xì)、準(zhǔn)確，通過坐標(biāo)值的計算精確定位血腫腔，同時能有效避開重要腦功能區(qū)和大血管，避免了徒手盲穿血腫造成的引流效果不佳及減少再出血[10]；（3）避免開顱手術(shù)長時間腦組織暴露及反復(fù)牽拉，減少了感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、神經(jīng)功能改善好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為一種較為有效的治療高血壓腦出血的外科術(shù)式來選擇。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-11-10修回日期：2016-12-23）

（編輯：潘明志）

作者簡介：周元鼓，男，主治醫(yī)生，醫(yī)學(xué)學(xué)士。Email：zyg.1979@163.com