連續(xù)性血液凈化在膿毒血癥所致急性呼吸窘迫綜合征中的應用

作者單位：264309 山東 榮成，石島人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

論著

連續(xù)性血液凈化在膿毒血癥所致急性呼吸窘迫綜合征中的應用

畢海

作者單位：264309 山東 榮成，石島人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

目的 觀察連續(xù)性血液凈化(CBP)在膿毒血癥所致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)中的應用效果。方法 選擇2013—2016年榮成市石島人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒血癥所致的ARDS患者47例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CBP治療。比較治療前和治療24 h后的呼吸功能和炎性因子。結(jié)果 患者治療后呼吸功能和炎性因子各項觀察指標均獲得顯著改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 CBP能有效改善膿毒血癥所致ARDS患者的呼吸功能和炎性因子，為積極救治患者生命提供有力保障。

急性呼吸窘迫綜合征；膿毒血癥；連續(xù)性血液凈化；呼吸功能；炎性因子

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床常見的危重癥之一，即便是在醫(yī)學技術(shù)快速進步的今天，病死率仍高達68.5%[1]。從導致ARDS的病因上來說，ARDS可分為肺內(nèi)型急性呼吸窘迫綜合征(ARDSp)和肺外型急性呼吸窘迫綜合征(ARDSexp)。與ARDSp相比，ARDSexp往往具有明確的致病因素，如膿毒血癥。而在膿毒血癥所導致的ARDSexp中，ARDS損傷的機制除了直接損傷外，主要通過激活細胞和體液因素，引發(fā)肺內(nèi)和全身過度的或失控的炎性反應，對肺泡及血管造成損傷。因此，炎性因子所發(fā)揮的作用在ARDS的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要意義。連續(xù)性血液凈化(CBP)，又稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，近年來在ARDS治療中的作用得到了越來越多的認可。CBP可以通過清除血液中的炎性因子而減輕患者機體炎癥的“瀑布效應”，進而有效減輕肺組織損傷[2]。因此，收集近年來我院重癥醫(yī)學監(jiān)護室收治的膿毒血癥導致的ARDSexp患者47例，觀察CBP對其的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013—2016年我院重癥醫(yī)學科收治的膿毒血癥所致的ARDS患者47例，ARDS和膿毒血癥診斷依據(jù)分別參照《內(nèi)科學》[3]和《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]。其中，男28例、女19例；年齡38～53歲，平均(44.7±6.3)歲；均不同程度合并其他器官功能障礙。本組患者均對本研究知情同意，并且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 常規(guī)建立人工氣道并行呼吸機輔助通氣治療。同時，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果積極治療原發(fā)膿毒血癥；糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及靜脈給予營養(yǎng)支持治療。采取右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，留置雙腔導管建立血管通路，行床旁CBP，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH)治療。選擇碳酸氫鹽，置換液補充方法為前稀釋法，置換速度1 500～2 000 mL/h。無出血傾向者血路和濾器采用肝素抗凝；有出血傾向者間斷使用氯化鈉溶液沖洗血路和濾器[5]。

1.3 觀察指標 比較治療前和治療24 h后的呼吸功能和炎性因子。其中，呼吸功能包括血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺毛細血管通透指數(shù)(PVPI)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、中心靜脈壓(CVP)、氧輸送指數(shù)(DO2I)；炎性因子包括C反應蛋白(CRP)、降鈣素(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后呼吸功能比較 患者治療后EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2、CVP、DO2I均改善，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后炎性因子比較 患者治療后CRP、PCT、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均獲得顯著改善，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

ARDS是多器官功能衰竭(MODS)在肺部的表現(xiàn)，各種原因?qū)е聶C體炎癥反應失控，進而造成急性肺損傷(ALI)是其根本原因。一般來說，ALI與ARDS是兩個連續(xù)的病理生理過程，約一半的ALI會在3 d之內(nèi)進展為ARDS。流行病學調(diào)查顯示，ARDS發(fā)病率每年為59/10萬，這說明ARDS發(fā)病率較高，甚至可與胸部腫瘤、艾滋病、哮喘或心肌梗死等相提并論[6]。

CBP治療方法是在血液透析技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但它并不是血液透析的普通改良。CBP模擬腎臟濾過及重吸收的生理功能，利用分子篩的原理從而緩慢、平穩(wěn)地清除水及各種中、小分子炎性因子，有效保持了水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而改善機體多臟器損傷。CBP治療ARDS機制如下：①通過高容量血液濾過，有效清除血液循環(huán)中的炎性因子，改善機體尤其是肺部的炎性損傷，減輕肺間質(zhì)水腫程度，提高肺換氣功能；②減輕外周組織水腫，提高外周組織及重要臟器的氧合能力，

表1 治療前后呼吸功能比較

表2 治療前后炎性因子比較

改善其正常代謝；④持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)及酸堿平衡，有利于維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

本研究中，我們收集了膿毒血癥所致的ARDS患者47例，旨在從呼吸功能和炎性因子兩方面觀察CBP對于ARDS的治療效果。結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后患者呼吸功能指標EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2、CVP、DO2I和炎性因子指標CRP、PCT、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均獲得顯著改善，這與徐曉鴻等[7]的研究結(jié)論相似。

得上所述，我們推薦在有條件的醫(yī)院，針對膿毒血癥所致的ARDS早期進行CBP診療，以期獲得最佳效果。

[1] 張偉，陳微微，王遠方，等．連續(xù)性血液凈化對肺外型急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水及肺血管通透指數(shù)的影響[J]．醫(yī)學信息，2013，26(6)：36-37．

[2] 張旭，楊小艷，鐘玉全，等．CBP早期干預治療急性重癥胰腺炎臨床研究[J]．醫(yī)學美學美容，2013(9)：40-42．

[3] 葛均波，徐永?。畠?nèi)科學[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：133-137．

[4] 高戈，馮喆，常志剛，等．2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]．中華危重病急救醫(yī)學，2013，25(8)：501-505．

[5] 尚德民．連續(xù)性血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合癥23例療效分析[J]．中國初級衛(wèi)生保健，2014，28(9)：122-123．

[6] 何鐵牛．連續(xù)性血液凈化在急性呼吸窘迫綜合征中的應用[J]．實用醫(yī)學雜志，2011，27(4)：706-708．

[7] 徐曉鴻，陳家斌，夏銀穩(wěn)．連續(xù)性血液凈化對急性呼吸窘迫綜合癥的療效研究[J]．海南醫(yī)學院學報，2016，22(1)：41-44．

Application of Continuous Blood Puri f cation in Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Sepsis

BI Hai (Department of Critical Care Medicine, Shidao People’s Hospital of Rongcheng, Rongcheng 264309, Shandong Province, China)

Objective To observe the application effect of continuous blood purif i cation (CBP) in acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by sepsis. Methods Forty-seven cases of patients with ARDS caused by sepsis in Department of Critical Care Medicine of Shidao People’s Hospital of Rongcheng from 2013 to 2016 were collected and accepted CBP based on ordinary treatments. The respiratory function and inf l ammatory factors before and 24 hours after the treatments were compared. Results The indexes of respiratory function and inf l ammatory factors were improved after the treatments, and the differences were statistically signif i cant (P ＜ 0.05). Conclusion CBP can improve the respiratory function and inf l ammatory factors effectively and provide strong guarantee to save lives of patients.

Acute Respiratory Distress Syndrome； Sepsis； Continuous Blood Purification； Respiratory Function； Inf l ammatory Factor

R56

A

1672-7185(2017)04-0044-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.015

2016-12-05)