醫(yī)學(xué)心理學(xué)

作者單位：1.110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)臨床二系學(xué)生工作辦公室；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

在崗培訓(xùn)園地

醫(yī)學(xué)心理學(xué)

李欣1,2 朱剛2

作者單位：1.110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)臨床二系學(xué)生工作辦公室；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

編者按：2016年，在全國9個?。ㄊ?、自治區(qū)）已開展了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點，進(jìn)展比較順利，通過率較高，深受基層歡迎。2017年，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試已推廣至天津、河北、山西、遼寧、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、山東、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等24個?。ㄊ?、自治區(qū)）。鄉(xiāng)村醫(yī)生平時對于考試大綱要求的醫(yī)學(xué)人文、公共衛(wèi)生和中醫(yī)辨證論治和適宜技術(shù)應(yīng)用等方面內(nèi)容接觸較少。為了幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生朋友順利備考，從本期開始，將組織相關(guān)專家開展考試輔導(dǎo)，希望對大家有所幫助。 （本刊編輯部）

文章介紹醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

心理學(xué)；醫(yī)學(xué)；概念；醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化；基本觀點

第一節(jié) 概述

1 醫(yī)學(xué)心理學(xué)概念

醫(yī)學(xué)心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象與健康和疾病關(guān)系的學(xué)科，它既關(guān)注心理社會因素在健康和疾病中的作用，也重視解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的有關(guān)健康和疾病的心理或行為問題。目前，醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究范圍比較廣，概括起來其研究范圍大致有以下幾個方面：①研究心理或行為的生物學(xué)和社會學(xué)基礎(chǔ)及其在健康和疾病中的意義；②研究心身相互作用關(guān)系及其機制；③研究心理社會因素在疾病過程中的作用規(guī)律；④研究各種疾病過程中的心理和行為特征及變化規(guī)律；⑤研究如何將心理學(xué)原理及技術(shù)應(yīng)用于人類的健康促進(jìn)及疾病防治。

2 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化

醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思想，是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問題時所遵循的總原則和總的出發(fā)點，是某一時期各種醫(yī)學(xué)思想的集中反映，包括疾病觀、健康觀等。一種醫(yī)學(xué)模式影響著醫(yī)學(xué)工作的思維及行為方式，從而使醫(yī)學(xué)帶有一定的傾向性和行為風(fēng)格，也影響醫(yī)學(xué)工作的結(jié)果。我們這里只討論與醫(yī)學(xué)心理學(xué)有關(guān)的近代兩種主要醫(yī)學(xué)模式。

2.1 西方醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)模式 現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)沖破中世紀(jì)宗教黑暗統(tǒng)治以后迅速發(fā)展起來的。這一時期，醫(yī)學(xué)界主要采用自然科學(xué)的“實證加推理”的認(rèn)識論和方法論來認(rèn)識疾病和健康，醫(yī)療活動也往往反映出明顯的生物科學(xué)屬性，于是生物醫(yī)學(xué)模式誕生了。生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展為人類健康水平的提高做出了歷史性貢獻(xiàn)，例如人們逐漸認(rèn)識到傳染病是由生物病原體導(dǎo)致的，同時抗生素的發(fā)明和使用，使得長期危害人類健康的傳染病得到控制。目前，隨著基因工程、器官移植等最前沿的生物科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，人們對自身健康的生物學(xué)認(rèn)識也在不斷深入，并將進(jìn)一步為提高人類健康水平作出貢獻(xiàn)。但生物醫(yī)學(xué)模式也存在某些缺陷，受心身二元論和自然科學(xué)的分析還原論的影響，生物醫(yī)學(xué)在認(rèn)識上傾向于將人看成是生物的人，而忽視人的社會屬性。在實際工作中，只重視局部器官，而忽略人的整體系統(tǒng)；重視軀體因素而不重視心理和社會因素；在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中較多地著眼于軀體生物活動過程，較少地注意行為和心理過程，忽視心理社會因素對健康的重要作用。

2.2 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 20世紀(jì)70年代，醫(yī)學(xué)界曾掀起有關(guān)生物醫(yī)學(xué)模式必須轉(zhuǎn)變的大討論。一種新的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式被提出。新的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是一種系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學(xué)模式，它要求醫(yī)學(xué)把人看成是一個多層次的、完整的連續(xù)體，在健康和疾病的問題上，要同時考慮生物、心理和行為，以及社會的各種因素的綜合作用(圖1)。

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式對健康和疾病的認(rèn)識包括以下幾個方面。

人或患者是一個完整的系統(tǒng)，通過神經(jīng)系統(tǒng)將全身各系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、蛋白質(zhì)、分子、基因等統(tǒng)一(圖1下部)。因此任何疾病和健康上都要重視它們之間的整體聯(lián)系。

人同時有生理活動和心理活動，心身之間相互聯(lián)系、相互作用(圖1中間)。因此在對待健康和疾病的問題上，應(yīng)同時注意心身之間的相互影響。

人與環(huán)境是密切聯(lián)系的，人不僅是自然的人，而且也是社會的人(圖1上部)。社會環(huán)境(如文化背景、家庭、人際關(guān)系)以及自然環(huán)境(如氣候、污染等)都對人的心身健康產(chǎn)生影響。

圖1 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式對健康和疾病的認(rèn)識

心理因素在人類調(diào)節(jié)和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境活動中具有一定的能動作用。人作為一個整體對社會環(huán)境、自然環(huán)境和個人的內(nèi)環(huán)境隨時做出適應(yīng)性調(diào)節(jié)，以保持健康水平。例如，人通過調(diào)節(jié)對社會環(huán)境因素的認(rèn)知和評價，可以改變這些因素對個體影響的程度；通過調(diào)整自己的行為方式，改造自然環(huán)境從而改變環(huán)境對自身的影響；通過放松訓(xùn)練、行為矯正從而改變個體的心理生理過程。

因此，醫(yī)學(xué)心理學(xué)科的發(fā)展促進(jìn)了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，同時新的醫(yī)學(xué)模式也對醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義。

3 醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本觀點

一個多世紀(jì)以來，心理學(xué)家提出了眾多的心理學(xué)觀點、理論，回答人類心理活動的基本問題，包括理解人的心理和行為的本質(zhì)，解釋人格是如何形成和發(fā)展的，異常心理與不良行為產(chǎn)生的原因以及如何進(jìn)行治療等。由于形成和發(fā)展的背景不用，不同的理論對人的正常與異常心理活動的理解也不同。本節(jié)對醫(yī)學(xué)心理學(xué)有關(guān)的各種觀點、理論的內(nèi)容及與醫(yī)學(xué)心理學(xué)的關(guān)系做簡單介紹。

3.1 精神分析理論

3.1.1 精神分析理論主要內(nèi)容 精神分析理論是19世紀(jì)末由奧地利維也納的精神病醫(yī)生弗洛伊德創(chuàng)立的，主要包括潛意識理論、人格結(jié)構(gòu)理論、性心理發(fā)展理論、防御機制理論等。

3.1.1.1 潛意識理論 弗洛伊德把人的心理活動分為意識、潛意識和前意識三個層次。他把這三個層次形象地比喻為漂浮在大海上的一座冰山(圖2)。

意識指與語言(即信號系統(tǒng))有關(guān)的，是心理活動中與現(xiàn)實聯(lián)系的那部分，能被自我意識所知覺。它是人們當(dāng)前能注意到的那一部分心理活動，如感知覺、情緒、意識、思維等，以及可以清晰感知的外界的各種刺激等，是圖2中海平面以上的冰山之角部分。意識使個體保持對環(huán)境和自我狀態(tài)的知覺，對人的適應(yīng)有重要作用。

潛意識又稱無意識，是指個體無法直接感知的那一部分心理活動，通常是不被外部現(xiàn)實、道德、理智所接受的各種本能沖動、需求和欲望，或過去明顯導(dǎo)致精神痛苦的事件，如已經(jīng)被意識遺忘的童年時期不愉快的經(jīng)歷、心理上的創(chuàng)傷等，是圖2中海平面以下的冰山部分。潛意識雖然不被意識所知覺，但它卻是整個心理活動中最具動力性的部分，幾乎是各種精神活動的原動力。人的行為看起來是由他的意識決定的，但行為的真正動力是潛意識。潛意識不被個體所覺知，但卻可以通過多種方式得以表達(dá)，如夢境、催眠狀態(tài)下的精神活動、口誤、筆誤等。

前意識介于意識與潛意識之間，指當(dāng)前未被注意到或不在意識之中，但通過自己集中注意或經(jīng)他人的提醒又被帶到意識區(qū)域的心理活動和過程，是2圖中兩條曲線的中間部分，介于海平面上下。前意識的功能是在意識與潛意識之間從事警戒任務(wù)，阻止?jié)撘庾R的本能沖動到達(dá)意識中，保持個體對欲望和需求的控制。

3.1.1.2 人格結(jié)構(gòu)理論 弗洛伊德認(rèn)為人格是由本我、自我和超我三部分組成(圖2)。

本我：又稱伊我、原我。存在于潛意識之中，是人格最原創(chuàng)的部分，代表人們生物性的本能沖動，主要是性本能和攻擊本能，其中性本能或稱為力比多(意指欲力或性力)，對人格發(fā)展尤為重要。本我具有需求即刻被滿足的傾向，遵循“快樂原則”，在嬰兒及兒童的行為中有更多的本我表現(xiàn)。隨著人格的發(fā)展及社會化的過程，本我的活動逐漸在自我的管理和控制下。

自我：一部分是意識的，也有一部分處于潛意識水平，是人格結(jié)構(gòu)中最重要的部分，自我的發(fā)育及功能影響著個體心理健康的水平。一方面，自我的動力來自本我，是本我的各種本能、沖動和欲望得以實現(xiàn)的執(zhí)行者；另一方面，它又在超我的要求(監(jiān)控)下，要順應(yīng)外在的現(xiàn)實環(huán)境，采取社會所允許的方式指導(dǎo)行為，保護(hù)個體的安全。遵循“現(xiàn)實原則”，調(diào)節(jié)和控制本我的活動。自我通過對環(huán)境的良好適應(yīng)體現(xiàn)著心理健康水平，也是判斷人格成熟水平的重要標(biāo)志。

超我：大部分屬于意識的，具有良知、理性等含義。超我是在長期的社會生活過程中，由社會規(guī)范、道德觀念等內(nèi)化而成的。它主要包括兩個方面：一方面是平常人們所說的良心，代表著社會道德對個人的懲罰和規(guī)范作用；另一方面是理想自我，確定道德行為的標(biāo)準(zhǔn)，遵循“道德原則”。

弗洛伊德認(rèn)為人格是由本我、自我和超我三部分交互作用構(gòu)成的。人格是在企圖滿足潛意識的本能欲望和努力爭取符合社會道德標(biāo)準(zhǔn)兩者間長期沖突的相互作用中發(fā)展和形成的。即“自我”在“本我”和“超我”中間起協(xié)調(diào)作用，使兩者之間保持平衡。如果兩者之間的矛盾沖突達(dá)到“自我”無法調(diào)節(jié)時，就會產(chǎn)生各種精神障礙和病態(tài)行為。

圖2 精神分析理論主要內(nèi)容

3.1.1.3 性心理發(fā)展理論 精神分析理論認(rèn)為人的心理在性本能驅(qū)力和環(huán)境的影響下，經(jīng)歷了五個發(fā)展階段。

口欲期(約至1歲)：性本能集中在口腔部位的刺激中得到快感。喂食讓嬰兒依賴母親，以獲得最初的信賴感和安全感。

肛欲期(2～4歲)：從控制自身大小便中得到快感，以滿足性本能。嬰兒通過與父母關(guān)于定時、定點大小便的斗爭，發(fā)展了靈活性、獨立性和自主性，形成一些心理特點。

性器期(4～6歲)：又稱性蕾期，愉快來自性器官的刺激，兒童對父母產(chǎn)生戀母情結(jié)或戀父情結(jié)。沖突引發(fā)焦慮，會導(dǎo)致兒童內(nèi)化性別角色的特征及其與之競爭同性父母的道德標(biāo)準(zhǔn)。

潛伏期(6～10歲)：相對平衡的時期，兒童的性力從自己的身體轉(zhuǎn)移到外界的各種活動中，對動物、運動、自然界的好奇心和學(xué)校的學(xué)習(xí)、同伴的交往等活動日益增加。

生殖器(10歲以后)：又稱青春期，軀體和性發(fā)育的成熟，與原始家庭客體產(chǎn)生心理社會性分離，建立家庭外的親密客體關(guān)系，個性已初步形成。

弗洛伊德認(rèn)為，兒童時期的基本經(jīng)歷、未解決的沖突和精神創(chuàng)傷，在成年期重新活躍起來，對神經(jīng)癥、心身疾病甚至精神病發(fā)生有重要致病作用。

3.1.1.4 防御機制理論 心理防御機制是精神分析學(xué)說的一個基本概念，是個體為了對抗來自本能的沖動及其所誘發(fā)的焦慮，保護(hù)自身不受潛意識沖突困擾，而形成的一些無意識、自動起作用的心理手段。常見的心理防御機制有壓抑、反向作用、升華等多種形式。

3.1.2 精神分析理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 精神分析理論是最早解釋人類心理及行為的重要心理學(xué)體系，也是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基礎(chǔ)理論。精神分析理論對于維護(hù)心理健康，預(yù)防心理疾病，治療精神疾病具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 行為學(xué)習(xí)理論

3.2.1 行為學(xué)習(xí)理論主要內(nèi)容 行為主義之父，美國心理學(xué)家華生創(chuàng)立了行為主義心理學(xué)，也稱為行為學(xué)派，帶來了心理學(xué)歷史上一次方法論的革命，尤其對心理學(xué)的應(yīng)用方面具有深遠(yuǎn)影響。行為學(xué)習(xí)理論來源主要有三個方面：經(jīng)典條件反射理論、操作條件反射理論、社會學(xué)習(xí)理論。

3.2.1.1 經(jīng)典條件反射理論 俄國生理學(xué)家巴普洛夫在20世紀(jì)通過實驗提出經(jīng)典條件反射理論。經(jīng)典條件反射就是某一中性環(huán)境刺激反復(fù)與非條件刺激相結(jié)合的強化過程中，最終成為條件刺激，引起了原本只有非條件刺激才能引起的行為反應(yīng)。經(jīng)典條件反射的規(guī)律：強化、泛化、消退。

3.2.1.2 操作條件反射理論 美國心理學(xué)家斯金納通過一系列實驗證明操作條件反射理論。操作性條件反射指當(dāng)行為反應(yīng)出現(xiàn)后總獲得某種結(jié)果，個體就逐漸學(xué)會了這一行為。操作條件反射的關(guān)鍵在于對反應(yīng)的及時強化。操作條件反射規(guī)律：正強化、負(fù)強化、消退、懲罰。

3.2.1.3 社會學(xué)習(xí)理論 美國心理學(xué)家班杜拉提出社會學(xué)習(xí)理論，該理論認(rèn)為人類的大量行為是通過觀察/模仿獲得的。它提出觀察學(xué)習(xí)是社會學(xué)習(xí)理論的核心部分。觀察學(xué)習(xí)包括四個過程，即注意過程、保持過程、動作再現(xiàn)過程、動機過程。

3.2.2 行為學(xué)習(xí)理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 行為學(xué)習(xí)理論強調(diào)個體獲得行為的基本方式是條件作用和觀察學(xué)習(xí)。行為學(xué)習(xí)理論可以解釋和解決許多醫(yī)學(xué)心理學(xué)問題。該理論強調(diào)兒童早期行為訓(xùn)練的重要性，通過行為矯正療法等多種行為療法改變各種不良行為，促進(jìn)個體對生活和工作環(huán)境的適應(yīng)，協(xié)助治療許多臨床疾病，特別是心身疾病。

3.3 人本主義理論

3.3.1 人本主義理論主要內(nèi)容 人本主義心理學(xué)是20世紀(jì)中期美國興起的心理學(xué)流派，被稱為心理學(xué)的第三勢力，代表人物是馬斯洛和羅杰斯。主要理論包括馬斯洛需要層次理論和羅杰斯的“人格自我理論”。

3.3.1.1 需要層次理論 馬斯洛認(rèn)為人類行為的心理驅(qū)力不是性本能，而是人的需要。他把人的需要分為兩大類，七個層次，像一座金字塔，由下而上依次是第一類需要包括生理需要、安全需要、歸屬與愛的需要和尊重的需要，這些屬于缺失性需要；第二類需要包括認(rèn)知需要、審美需要、自我實現(xiàn)需要，這些需要屬于成長性需要。人在滿足高一層次的需要之前，至少必須先部分滿足低一層次的需要。缺失性需要時人的基本生存需要，為人和動物所共有，必須從外界獲取，可以激發(fā)缺失性動機并推動人的行為，促使人去獲取他所缺失的東西，比如食物、安全的場所等，一旦得到滿足，緊張就消除，興奮降低，便失去動機。馬斯洛認(rèn)為長期處于基本需要缺失狀態(tài)的人會產(chǎn)生心理疾病，而缺失性需要的滿足可以避免疾病。第二類需要是自我實現(xiàn)等成長性需要，可以激發(fā)成長性動機，滿足了這種需要個體才能進(jìn)入心理的自由狀態(tài)，體現(xiàn)人的本質(zhì)和價值，馬斯洛稱為“高峰體驗”。

3.3.1.2 人格自我理論 羅杰斯強調(diào)人的主觀經(jīng)驗和自我實現(xiàn)的傾向，強調(diào)以人為中心的人格理論。強調(diào)個體充分地、完善地發(fā)揮個人自己的潛在能力。他既重視自我與自我概念的一致性，又強調(diào)自我實現(xiàn)的傾向作用。

3.3.2 人本主義理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 人本主義理論強調(diào)對人性的積極看法，認(rèn)為各種心理疾病產(chǎn)生的機制是由于社會環(huán)境不良阻礙了個體的自我實現(xiàn)，使“理想自我”與“現(xiàn)實自我”差距擴(kuò)大，兩者沖突所致。在醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域，人本主義心理學(xué)為心理咨詢和心理治療提供了重要的和有價值的看法，包括真誠、同情和積極關(guān)注來訪者。

3.4 認(rèn)知理論

3.4.1 認(rèn)知理論的主要內(nèi)容 認(rèn)知理論研究人的高級心理過程，主要是認(rèn)知過程，如注意、知覺、表象、記憶、思維和語言等。認(rèn)知理論的核心是人們將與外部環(huán)境發(fā)生關(guān)系的經(jīng)歷主動轉(zhuǎn)入思維的過程。近年來的實驗結(jié)果顯示，認(rèn)知對人的情緒、行為有重要調(diào)節(jié)作用。常見的認(rèn)知理論有艾里斯的ABC理論和貝克的情緒障礙認(rèn)知理論。

3.4.1.1 艾里斯的ABC理論 艾里斯認(rèn)為在環(huán)境刺激或誘發(fā)事件(A)和情緒后果(C)之間存在信念或信念系統(tǒng)(B)。他認(rèn)為情緒不是由誘發(fā)事件本身所引起的，而是由經(jīng)歷了這一事件的個體對這一事件的解釋和評價所引起的。由于情緒來自于認(rèn)知，所以他強調(diào)改變情緒或行為需要從改變認(rèn)知著手。它的合理情緒療法就是促使患者認(rèn)識自己不合理的信念以及這些不合理信念的不良情緒和后果，通過改變不合理信念，幫助他學(xué)會用合理的思維方式代替不合理的思維方式，做出理性的選擇。

3.4.1.2 貝克的情緒障礙認(rèn)知理論 貝克認(rèn)為情緒障礙者有獨特的認(rèn)知模式，并開辟了認(rèn)知-行為理論和認(rèn)知-行為療法。他認(rèn)為各種生活事件導(dǎo)致情緒和行為反應(yīng)是要經(jīng)過個體的認(rèn)知中介。情緒和行為不是由事件直接引起的，而是由個體接受、評價、賦予事件以意義才產(chǎn)生的，也就是說一個人的想法決定了他的內(nèi)心體驗和反應(yīng)。貝克還歸納了認(rèn)知過程中常見的歪曲形式：任意推斷、過度引申、“全或無”思維。

3.4.2 認(rèn)知理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 近幾十年發(fā)展起來的認(rèn)知理論為人類情緒和行為問題的產(chǎn)生提供了理論解釋，它對指導(dǎo)個體心理發(fā)展和保持心理健康具有積極意義，在認(rèn)知理論基礎(chǔ)上形成的基于發(fā)現(xiàn)患者病態(tài)的思維模式，用正確的思維模式加以替代的認(rèn)知治療或認(rèn)知-行為治療是重要的心理干預(yù)方法。

(未完待續(xù))

R68

A

1672-7185(2017)04-0020-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.008