PBL教學(xué)法在組織學(xué)教學(xué)中問題設(shè)置的應(yīng)用

陳滟+陳芳+和鳳軍+叢樹園+楊恩彬+程建軍+趙瑜+陳普

【摘要】PBL教學(xué)法在組織學(xué)課程教學(xué)中已廣泛開展，但部分環(huán)節(jié)還不夠完善。問題設(shè)置是該教學(xué)方法的核心要素之一，雖已有較多文獻(xiàn)報道，但多數(shù)文獻(xiàn)都缺乏深入地探討。筆者主要對PBL教學(xué)法在組織學(xué)教學(xué)中的問題設(shè)置進(jìn)行探討，并總結(jié)心得和經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法；組織學(xué)；問題設(shè)置；教學(xué)體會

【中圖分類號】R-05【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0128-03

PBL（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)法是基于問題學(xué)習(xí)[1] 、以問題為導(dǎo)向[2]的教學(xué)方法，起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育中[3]，是近年來國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)教育改革的熱點(diǎn)之一[4]。PBL是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，它把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實性問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，并形成自主學(xué)習(xí)的能力。

組織學(xué)是一門主要研究人體微細(xì)結(jié)構(gòu)及其功能的形態(tài)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科之一。中醫(yī)藥院校中該課程一般在大學(xué)一年級開設(shè)，而此時學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識積累較少，理解部分專有名詞存在困難。組織學(xué)多為結(jié)構(gòu)微細(xì)、知識抽象等內(nèi)容，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不大。如果按照傳統(tǒng)授課方式，以老師在課堂上講授、學(xué)生被動聽課的模式來進(jìn)行學(xué)習(xí)，將難以達(dá)到良好的教學(xué)效果。但如果完全以PBL方法進(jìn)行教學(xué)，則學(xué)習(xí)內(nèi)容將出現(xiàn)碎片化，學(xué)生對組織學(xué)整體知識結(jié)構(gòu)的掌握會有一定缺陷。因此，教學(xué)的過程中既要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力；又要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會對課程內(nèi)容進(jìn)行縱橫向聯(lián)系，及與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科（如生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等）之間進(jìn)行聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生整合知識的能力，為后期的學(xué)習(xí)打下一定基礎(chǔ)。因此，筆者采取在教學(xué)過程中有針對性的進(jìn)行4次問題討論式教學(xué)，其余內(nèi)容由老師在課堂上講授完成[5]。在PBL教學(xué)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)作為導(dǎo)向的問題設(shè)置是PBL教學(xué)的關(guān)鍵要素之一，但深入論述這方面內(nèi)容的文獻(xiàn)較少，現(xiàn)就PBL教學(xué)法在組織學(xué)教學(xué)中的問題設(shè)置探討如下。

1圍繞核心內(nèi)容設(shè)置問題

如在系統(tǒng)講完結(jié)締組織后，給學(xué)生布置第一次討論課問題：“骨骼肌和心肌的橫紋是什么原因造成的？保持營養(yǎng)的一塊分離骨骼肌，不施加其他處理該骨骼肌還會收縮嗎？保持營養(yǎng)的獨(dú)立心臟，不施加其他處理還會跳動嗎？從活體取出心臟的片刻，心臟還在跳動嗎？骨骼肌和心肌收縮的啟動機(jī)制一樣嗎？骨骼肌和心肌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些不一樣？骨骼肌與心肌的同步化收縮是通過什么結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)的？低鈣血癥與高鈣血癥對骨骼肌有什么影響？低鈣血癥與高鈣血癥對心臟的影響？因為問題涉及范圍廣、內(nèi)容深，故同時告知學(xué)生需要參考資料：組織學(xué)中肌組織、神經(jīng)組織和循環(huán)系統(tǒng)；生理學(xué)中細(xì)胞的基本功能；網(wǎng)絡(luò)。

部分學(xué)生認(rèn)為本次討論課上提出的問題太多、太散，其實這些問題主要還是圍繞著骨骼肌和心肌的收縮機(jī)制提出來的。如“保持營養(yǎng)的一塊分離骨骼肌，不施加其他處理該骨骼肌還會收縮嗎？保持營養(yǎng)的獨(dú)立心臟，不施加其他處理還會跳動嗎？從活體取出心臟的片刻，心臟還在跳動嗎？骨骼肌和心肌收縮的啟動機(jī)制一樣嗎？”這些問題是直接針對骨骼肌和心肌收縮機(jī)制提出來的。而要明白收縮機(jī)制，首先就要明白肌組織的微細(xì)和超微結(jié)構(gòu)，從結(jié)構(gòu)才能到功能。因此，從組織學(xué)中肌組織角度設(shè)置了三個相關(guān)問題“骨骼肌和心肌的橫紋是什么原因造成的？骨骼肌和心肌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些不一樣？骨骼肌與心肌的同步化收縮是通過什么結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)的？”這些問題包含了組織學(xué)中肌組織這章的核心內(nèi)容。這次討論課的其他問題則是針對收縮機(jī)制涉及病理、藥理和內(nèi)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容來設(shè)計的。從正常到病變，從機(jī)理到治療，讓學(xué)生對骨骼肌和心肌的收縮機(jī)制有一個全面和深入的認(rèn)識。

有人可能提出質(zhì)疑，骨骼肌和心肌的收縮機(jī)制并不是組織學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)，這樣設(shè)置問題會不會重點(diǎn)偏移？首先，醫(yī)學(xué)是一個完整的體系，組織學(xué)是這個體系里的一部分。學(xué)習(xí)組織學(xué)是為后期學(xué)習(xí)生理、病理、內(nèi)科等打下基礎(chǔ)。這次PBL課主要目的是學(xué)習(xí)肌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（涉及一部分神經(jīng)組織和循環(huán)系統(tǒng)的內(nèi)容），而問題的設(shè)置不局限于組織學(xué)。從肌肉的結(jié)構(gòu)到肌肉的收縮機(jī)制，從收縮機(jī)制到其中鈣離子變化引發(fā)的病生改變，及干擾收縮機(jī)制導(dǎo)致臨床病變等。在這一體系里，收縮機(jī)制是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的關(guān)鍵，所以是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，不只是局限在組織學(xué)科內(nèi)的重點(diǎn)。其次，肌肉的收縮機(jī)制與肌肉的組織學(xué)結(jié)構(gòu)聯(lián)系非常密切。要回答好這次PBL的問題，就要真正地理解和掌握肌肉的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，并要聯(lián)系組織學(xué)相關(guān)章節(jié)和相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容才能準(zhǔn)確地回答這些問題。因此，這樣設(shè)置問題學(xué)習(xí)的重點(diǎn)不會偏移，只是拓展了重點(diǎn)的內(nèi)容。最后，本次問題的設(shè)置雖然內(nèi)容寬泛，但包含了這部分組織學(xué)的重點(diǎn)。組織學(xué)肌組織的教學(xué)目標(biāo)就是掌握骨骼肌纖維的形態(tài)、微細(xì)結(jié)構(gòu)和功能，肌節(jié)的概念；掌握心肌纖維的形態(tài)、微細(xì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能；熟悉肌小管的形態(tài)和功能。而本次PBL問題的答案包括了以上的教學(xué)目標(biāo)，因此并不脫離組織學(xué)教學(xué)重點(diǎn)。

2問題設(shè)置應(yīng)貼近生活

針對一年級新生，問題的設(shè)置要有趣，要容易調(diào)動學(xué)生的興趣。比如在本次問題設(shè)置時，問學(xué)生“保持營養(yǎng)的一塊分離骨骼肌，不施加其他處理該骨骼肌還會收縮嗎？保持營養(yǎng)的獨(dú)立心臟，不施加其他處理還會跳動嗎？從活體取出心臟的片刻，心臟還在跳動嗎？”大家都知道分離出一塊骨骼肌，這塊骨骼肌就不收縮了，除非用電去刺激這塊骨骼?。欢〕鲂呐K的片刻，心臟是還會有跳動的。這些常識學(xué)生都知道，但平時大家沒有深入思考為什么。這樣問題的一提出來就容易吸引學(xué)生，并引導(dǎo)他們學(xué)會用專業(yè)知識回答生活中的問題。再如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的原因、a-銀環(huán)蛇毒引起中毒的原因？這些問題都與生活非常貼近，不僅可以吸引學(xué)生，還可以豐富學(xué)生的知識面。

3問題設(shè)置應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生的思維方式為目的剛開始實行以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法時，筆者對一些問題的設(shè)置還比較膚淺，會提出“對比骨骼肌和心肌收縮的整個過程？骨骼肌和心肌組織結(jié)構(gòu)的異同？什么原因引起兩種肌肉的收縮？兩種肌肉的收縮機(jī)制的異同？”等問題。這種問題就像組織學(xué)課程習(xí)題集里的問題，與其他學(xué)科之間的聯(lián)系不夠深入。學(xué)生回答時會照著書上列舉出骨骼肌和心肌的組織學(xué)特點(diǎn)，把書上寫的骨骼肌收縮機(jī)制抄一遍，但學(xué)生可能并沒有真正理解這些內(nèi)容。如老師在總結(jié)時問學(xué)生：骨骼肌細(xì)胞上的興奮是如何產(chǎn)生的？心肌細(xì)胞上的興奮是如何產(chǎn)生的？肌肉收縮完成后是如何松弛的？等問題時，大多數(shù)學(xué)生還是不能回答。而這部分組織學(xué)書上沒寫的內(nèi)容恰恰是聯(lián)系的關(guān)鍵，是體現(xiàn)自學(xué)能力和探索能力的關(guān)鍵。

醫(yī)學(xué)教育的一個重要作用就是要培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會把所學(xué)內(nèi)容聯(lián)系起來，但筆者發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)方式授課的學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)是孤立的、膚淺的。如在組織學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的教學(xué)中，當(dāng)筆者問及學(xué)生“解剖學(xué)習(xí)過心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)是什么？”大多數(shù)同學(xué)能回答出來“心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、左右束支、浦肯野纖維組成”。但當(dāng)我們問到學(xué)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有何作用時，學(xué)生基本都回答不出來。這反映了學(xué)生學(xué)習(xí)時基本是在死記硬背，沒有去探索和理解知識的內(nèi)在聯(lián)系。而問題討論式教學(xué)的目的就是要學(xué)生知其然，更要知其所以然。當(dāng)學(xué)生自學(xué)了肌組織和生理學(xué)相關(guān)內(nèi)容后就知道肌肉要收縮必須在該細(xì)胞的表面產(chǎn)生一個動作電位，這個動作電位沿著整個細(xì)胞膜進(jìn)行傳遞，就會順著橫小管傳導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)部。再通過三聯(lián)體或二聯(lián)體傳給縱小管的終池，引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣的釋放，引起肌絲的滑行。骨骼肌細(xì)胞動作電位的產(chǎn)生是由于神經(jīng)-肌接頭處的傳遞作用。首先控制這個骨骼肌細(xì)胞的神經(jīng)元興奮，該神經(jīng)沖動沿著軸膜傳遞至軸突末端，引起突觸前膜上的鈣通道開放，Ca2+由細(xì)胞外進(jìn)入突觸前成分內(nèi)，突觸素I發(fā)生磷酸化，致使突觸小泡脫離細(xì)胞骨架，移至突觸前膜與其融合，通過胞吐釋放小泡內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿。乙酰膽堿與突觸后膜上相應(yīng)受體結(jié)合，引起突觸后膜發(fā)生興奮。心肌細(xì)胞的興奮則由竇房結(jié)產(chǎn)生動作電位后經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至心室肌，心室肌再通過閏盤在相鄰心肌間傳遞。因此每一個骨骼肌細(xì)胞都要受到一根神經(jīng)纖維的支配，心肌的收縮則具有自主性。收縮完成后，乙酰膽堿要被膽堿酯酶分解，突觸后膜化學(xué)門控通道關(guān)閉，為下一次興奮做好準(zhǔn)備。在以乙酰膽堿作為遞質(zhì)的突觸結(jié)構(gòu)里，如果突觸間隙的膽堿脂酶與乙酰膽堿結(jié)構(gòu)類似的有機(jī)磷結(jié)合，乙酰膽堿不能水解，引起突觸后膜持續(xù)興奮，而引起有機(jī)磷中毒的一系列臨床表現(xiàn)：如果突觸后膜是瞳孔括約肌，引起縮瞳；如果突觸后膜是胃腸道平滑肌，引起腹痛及腹瀉等。

4應(yīng)控制好所設(shè)置問題的難易程度

如在本次課的問題設(shè)置中，要回答所有問題，需要基本掌握骨骼肌及心肌的光鏡和電鏡組織結(jié)構(gòu)，突觸的結(jié)構(gòu)及骨骼肌和心肌的收縮機(jī)制。但骨骼肌收縮產(chǎn)生快速、強(qiáng)大的收縮力，而心肌收縮產(chǎn)生緩慢、持久的收縮力。為什么產(chǎn)生不同收縮效果，并沒有在本次課討論。因為這些內(nèi)容完全屬于生理學(xué)，與組織學(xué)內(nèi)容相關(guān)性不大。

5學(xué)習(xí)效果監(jiān)測

PBL的自學(xué)效果與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的預(yù)習(xí)效果是不一樣的。問題討論課學(xué)生帶著問題來自學(xué)，有目的性，學(xué)習(xí)較為深入。而傳統(tǒng)預(yù)習(xí)，學(xué)生隨便瀏覽一下要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，更本不去深入理解學(xué)習(xí)內(nèi)容。由于內(nèi)容枯燥、陌生，學(xué)生沒有預(yù)習(xí)的目的，常常由于效果不佳而放棄自學(xué)。雖然PBL體現(xiàn)以學(xué)生為學(xué)習(xí)的主題，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，但如何進(jìn)行教學(xué)評價，如何客觀反映課下學(xué)習(xí)過程還需要學(xué)習(xí)效果的檢測。因此，筆者采取兩個措施來進(jìn)行檢測：下次課開始前20min就上次討論課內(nèi)容進(jìn)行考核，考察學(xué)生學(xué)習(xí)情況；要求每一個學(xué)生寫課后總結(jié)，闡述討論課加深對知識內(nèi)容的認(rèn)識。

總之，筆者認(rèn)為在組織學(xué)教學(xué)中適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用PBL教學(xué)法能培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性思維，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，是一種值得推廣的教學(xué)方法[6]。但PBL教學(xué)法由于受到學(xué)生能力限制，師資短缺，缺乏科學(xué)評價體系等制約，還處于嘗試階段。對于PBL教學(xué)法的推行，問題的設(shè)置只是一個重要部分，還需深入研究和探討。只有在整個醫(yī)學(xué)教育中打破學(xué)科界限，編制涉及多學(xué)科的綜合內(nèi)容，不斷完善問題設(shè)置，才能充分體現(xiàn)PBL教學(xué)的優(yōu)越性。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-03-13編輯：穆麗華）