良性前列腺增生的外科治療進(jìn)展

周婧+吳慧超

摘 要 良性前列腺增生是中老年男性的常見(jiàn)病之一，外科干預(yù)是治療良性前列腺增生的重要方法，尤其對(duì)于藥物治療無(wú)效及合并嚴(yán)重并發(fā)癥者?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)外科治療良性前列腺增生的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 前列腺增生；微創(chuàng)治療；前列腺栓塞術(shù)；開(kāi)放性手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R697+.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）08-0035-03

Advances in surgical treatment of benign prostatic hyperplasia

ZHOU Jing， WU Huichao

（Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Benign prostatic hyperplasia （BPH） is one of the most common diseases in the elderly people and the surgical intervention is an important method in the treatment of benign prostatic hyperplasia， especially for those who are in-effective in the drug treatment and have serious complications. This article reviews the progress in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia in recent years.

KEY WORDS benign prostatic hyperplasia； minimally invasive treatment； prostate embolization； open surgery

良性前列腺增生（benign proatatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見(jiàn)病之一[1]，國(guó)內(nèi)老年男性群體總發(fā)病率為43.68%[2]，由BPH引起的下尿路癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可引發(fā)尿路感染、尿路梗阻、膀胱結(jié)石、腎功能衰竭等不良后果[3]。外科干預(yù)是治療BPH的重要手段之一，尤其對(duì)于藥物治療無(wú)效及合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。本文就近年來(lái)外科治療BPH的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)尿道的微創(chuàng)治療

目前，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，但存在腺體切除不徹底、切除效率較低、術(shù)后大出血、損傷外括約肌、電切綜合征（TURS）和腺體殘留導(dǎo)致出血、感染及再梗阻等缺點(diǎn)[6-7]，為克服TURP的諸多不足，許多泌尿外科學(xué)者進(jìn)行了各種有效嘗試，取得了較滿(mǎn)意的成果。盛旭俊等[8]采用高頻能量發(fā)生器（HFG）開(kāi)展前列腺電切術(shù)，發(fā)現(xiàn)HFG產(chǎn)生的高能量對(duì)前列腺電切效率更高，止血效果更好，可視為T(mén)URP的升級(jí)版。左維等[9]在TURP基礎(chǔ)上采用專(zhuān)用的前列腺增生腺體剝離器治療BPH，發(fā)現(xiàn)較單純的TURP切除增生腺體更徹底。

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（transurethral vaporization of the prostate，TUVP）是另一種在TURP基礎(chǔ)上發(fā)明的新技術(shù)，因其采用新型汽化電極可在創(chuàng)面形成2～3 mm的凝固層，止血效果好，但處理前列腺尖部較困難，另外汽化后的變性壞死組織引起的術(shù)后膀胱刺激癥狀明顯、且發(fā)生率較高[10-13]。有學(xué)者嘗試TURP與TUVP聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得滿(mǎn)意的臨床療效[14]。

經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）通過(guò)高頻電流激發(fā)遞質(zhì)，形成動(dòng)態(tài)等離子體，產(chǎn)生電汽化及電凝效果[15]。PKRP的顯著優(yōu)點(diǎn)是TURS發(fā)生率減少[16]，再者由于氣化凝固使毛細(xì)血管迅速閉合，故術(shù)中失血少[17-18]。另外，PKRP在預(yù)防包膜穿孔、防止復(fù)發(fā)、術(shù)后尿道狹窄及尿路刺激癥等方面優(yōu)于TURP，且治療大體積的BPH療效滿(mǎn)意[19-22]。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，Seckiner等[23]通過(guò)前瞻性臨床隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)TURP進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)等離子電切最大的優(yōu)勢(shì)僅是避免了術(shù)中TURS綜合征的發(fā)生。付應(yīng)波等[24]的研究亦顯示等離子電切術(shù)治療BPH的手術(shù)時(shí)間和失血量仍難控制。有報(bào)道顯示約50%易復(fù)發(fā)[25-26]，可能是PKRP術(shù)后腺體殘留較高。經(jīng)尿道剜除術(shù)的發(fā)明可盡可能完全切除增生腺體，且不損傷外括約肌[27-29]。

激光前列腺切除術(shù)是近年來(lái)廣泛用于BPH治療的方法[30]。激光因有較高的組織吸收率、組織穿透深度淺等特性，具有止血效果佳、切除速度快、對(duì)正常組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)[31-35]。但有報(bào)道顯示激光在汽化前列腺組織時(shí)，對(duì)體積較大的前列腺無(wú)法徹底切除增生組織[36]。改良手術(shù)方式，如“剝橘”式手術(shù)、前列腺塊狀切除法及分割式汽化切除法等在治療大體積BPH上取得了滿(mǎn)意療效[37-39]。

前列腺段尿道懸吊術(shù)是通過(guò)膀胱鏡植入微型尿道懸吊裝置，擴(kuò)張被堵塞的前列腺部尿道的一種微創(chuàng)治療方式，該方法可明顯改善BPH的臨床癥狀[40]，不足之處在于其主要對(duì)前列腺側(cè)葉增生療效確切，而對(duì)其他部位的增生及前列腺偏大的患者療效不佳[41]。經(jīng)尿道水汽消融術(shù)是將高溫水蒸氣輸送至治療的前列腺區(qū)域，利用熱能使前列腺目標(biāo)區(qū)域組織變性壞死，從而使增生的前列腺組織變小的治療方法，該方法尚在臨床試驗(yàn)中，有文獻(xiàn)報(bào)道該方法對(duì)于減少增生前列腺體積療效確切[42]，但遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究[43]。

2 開(kāi)放性手術(shù)

開(kāi)放性手術(shù)摘除前列腺具有切除腺體徹底、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，被視為治療大體積BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[44]，恥骨上前列腺摘除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，但由于存在術(shù)中出血量多、相關(guān)并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端，目前開(kāi)展越來(lái)越少。Gratzke等[45]對(duì)920例前列腺平均體積為96.3 ml的BPH患者行開(kāi)放前列腺切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%，輸血率為7.5%。但對(duì)于無(wú)條件開(kāi)展微創(chuàng)治療的地區(qū)，或手術(shù)難度較高、微創(chuàng)治療難以完成者，該方法仍有應(yīng)用空間。

3 前列腺栓塞術(shù)

前列腺栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）是治療良性前列腺增生癥的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiopraphy，DSA）引導(dǎo)下栓塞前列腺動(dòng)脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解下尿路綜合征的臨床癥狀，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，但并非對(duì)所有BPH有效。有研究報(bào)道在成功栓塞前列腺動(dòng)脈后，仍有部分患者的臨床癥狀未得到明顯改善，且遠(yuǎn)期療效不確切[46-48]。

4 其他療法

近年來(lái)亦有報(bào)道使用機(jī)器人輔助切除大體積BPH的方法，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，但價(jià)格昂貴，普及較困難[49-50]。

綜上所述，微創(chuàng)治療是外科治療BPH的趨勢(shì)，尤其是激光的使用越來(lái)越廣泛，但激光治療的一些不足需要正視。鈥激光切除>70 g的BPH時(shí)，患者術(shù)后短期內(nèi)排尿困難的發(fā)生率高達(dá)68.2%[51]。有報(bào)道鈥激光術(shù)后3年內(nèi)因前列腺再次增生、尿道狹窄等原因需再次手術(shù)者占7.2%[52]。鈥激光前列腺剜除術(shù)適用于任何體積的前列腺，但該手術(shù)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)[53]。因此，發(fā)明操作更簡(jiǎn)便、并發(fā)癥更少、遠(yuǎn)期療效更穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率更少的手術(shù)方式是當(dāng)前廣大泌尿外科醫(yī)生的共同奮斗目標(biāo)。

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