微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血臨床分析

李漢城，邱平華，謝樂輝

(揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽522000)

微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血臨床分析

李漢城，邱平華，謝樂輝

(揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽522000)

目的探討微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血的臨床療效。方法回顧性分析我院神經(jīng)外科于2010年1月至2015年12月期間收治的72例自發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，將其中12例采用內科保守治療的患者納入對照組，60例采用微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療的患者納入觀察組，對患者進行6個月的隨訪，比較兩組患者的腦積水發(fā)生率及臨床療效。結果兩組患者隨訪6個月時，觀察組患者的治療良好率為66.67%，明顯高于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的腦積水發(fā)生率為16.67%，明顯低于對照組的41.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論微創(chuàng)側腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血臨床療效確切，且可以降低腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率，進而改善患者的預后。

自發(fā)性腦室出血；側腦室引流；尿激酶；日常生活能力

自發(fā)性腦室出血(spontanous intraventricular hemorrhage)是指非外傷原因導致的顱內血管破裂，進而引起血液破入腦室系統(tǒng)的一組疾病，是臨床上神經(jīng)外科的常見危重急癥[1]。本病具有起病急、病情進展快、預后差的特點，患者病死率可高達70%[2]。因此，自發(fā)性腦室出血患者及早進行干預治療對改善預后具有重要意義，但是目前內科保守治療及外科開顱手術效果均不理想，而微創(chuàng)的理念在神經(jīng)外科手術治療進一步得到了臨床醫(yī)生與患者的認可。本文旨在探討微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科于2010年1月至2015年12月期間收治的72例自發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，其中男性40例，女性32例；年齡39～69歲，平均(57.8±8.6)歲；所有患者均符合我國第4屆腦血管病學術會議制定的相關診斷標準[3]，且經(jīng)頭顱影像學(CT或MRI)檢查證實為腦室出血；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)＜8分者37例，GCS在8～12分者35例；原發(fā)性14例，繼發(fā)性58例。排除標準：①腦外傷引起的腦室出血；②腦實質內血腫在30 mL以上需開顱手術治療的患者；③合并嚴重的肝腎功能不全、心力衰竭的患者。根據(jù)治療方法的不同將12例內科保守治療的患者納入對照組，60例采用微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療的患者納入觀察組，兩組患者在年齡、性別、病因及GCS等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者采用內科保守治療，根據(jù)患者的基礎疾病及病情制定治療方案，主要包括吸氧、鎮(zhèn)靜、止血以及脫水降顱內壓、維持水電解質平衡，預防感染、消化道出血并發(fā)癥，并給予營養(yǎng)支持等綜合治療。觀察組患者予微創(chuàng)側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療，方法：繼發(fā)性者選擇繼發(fā)于腦實質內出血的一側，原發(fā)性者則選擇出血量多一側的腦室額角進行穿刺。根據(jù)《顱內血腫微創(chuàng)清除術規(guī)范化治療指南》進行規(guī)劃化操作。穿刺針選用YL-1型穿刺針(北京萬特福公司生產(chǎn))，成功進行穿刺后可見穿刺針流出血性腦脊液及血凝塊，將引流管連接引流袋，引流管固定于腦室平面上10～15 cm位置。等待6 h后，注入尿激酶3萬U，然后將引流管夾閉2 h后松開引流，1次/d。每日記錄引流液的量及顏色，并且對患者的病情及生命體征進行嚴密監(jiān)測，動態(tài)復查頭顱CT，拔管指征：引流液澄清，腰穿證實腦脊液為無色透明，夾閉引流管24 h后患者無高顱壓癥狀，CT檢查無腦積水。

1.3 觀察指標與評價方法兩組患者均進行6個月的隨訪，判斷臨床療效及腦積水的發(fā)生率。療效判斷根據(jù)日常生活能力(activities of daily living，ADL)分級進行，Ⅰ級為患者可以進行正常的日常生活，即完全自理；Ⅱ級指患者的日常生活大部分恢復或者可獨立進行生活；Ⅲ級指患者可以借助拐杖行走，但是日常生活需要他人進行幫助；Ⅳ級指患者意識清醒但需要臥床；Ⅴ級指患者處于植物生存狀態(tài)或者死亡。其中將Ⅰ～Ⅲ級定義為恢復良好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者無一例因為應用尿激酶而發(fā)生再出血。兩組患者隨訪6個月時，觀察組患者治療良好率為66.67%，明顯高于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者腦積水發(fā)生率為16.67%，明顯低于對照組的41.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效及腦積水發(fā)生率比較

3 討論

腦室出血指的是發(fā)生于腦內的間隙出血，自發(fā)性腦室出血占全部腦出血的20%～60%[4]。其中根據(jù)出血來源又可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血，前者指腦室內脈絡叢、腦室壁及室管膜下1.5 cm區(qū)域內血管在非外傷因素下破裂出血；繼發(fā)性腦室出血病則多是由于高血壓、煙霧病及動脈瘤或血管畸形破裂、凝血功能障礙等原因引起，最常見的為高血壓性腦出血[5]。自發(fā)性腦室出血臨床上表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、失語、肢體偏癱等神經(jīng)功能損害，其機制主要在腦室內積血可影響腦脊液的正常循環(huán)，使腦室系統(tǒng)阻塞并導致腦積水形成、顱內高壓，最終導致腦疝；此外，積血的質量效應及血腫分解產(chǎn)物可對腦干、下丘腦及深部腦組織造成繼發(fā)性的損傷，嚴重者導致多發(fā)臟器功能衰竭。因此，自發(fā)性腦室出血病情危重、預后差，臨床治療上應該以控制迅速升高的顱內壓，盡快將腦室積血清除以使腦脊液循環(huán)恢復，減少腦組織的損傷及降低并發(fā)癥發(fā)生率為重點[6-7]。既往多內科保守治療如止血、糖皮質激素、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，但是因為無法及時清除血腫及有效降低顱內壓，導致患者預后較差，患者死亡率可高達80%。同時由于腦室處于較深的位置且不具備規(guī)則的形態(tài)，開顱手術會很大程度上造成腦組織的損傷[8]。

微創(chuàng)側腦室穿刺引流術可使引流通道快速建立，具有操作簡單、安全且對腦組織損傷小的優(yōu)點，近年來臨床上逐漸得到了廣泛的應用。腦室穿刺可通過將血腫液引流起到緩解梗阻性腦積水、緩解腦水腫組織并直接引流血腫、降低顱內壓的作用，從而有效預防患者進一步發(fā)展為腦疝[9]。江秋玲[10]的研究指出側腦室引流治療腦室出血具有較好的臨床療效。但是腦室內血塊一般需要至少3周的時間才能自行溶解，單純的腦室引流可能使患者存在腦室周圍結構受壓時間過長的不足，且血凝塊也容易引起引流管堵塞。為進一步提高臨床療效，我們在側腦室引流的基礎上聯(lián)合尿激酶灌注治療。尿激酶為一種可直接作用于纖溶酶原的酶類溶血栓藥,具有較強的溶解血腫的作用[11]。反復向腦室內灌注尿激酶灌可使血凝塊的溶解速度加快，進而減輕及解除周圍組織受到的血腫壓迫作用，并減少血腫分解產(chǎn)物對腦組織的毒性損傷[12]。本研究對比了采用微創(chuàng)側腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療與內科保守治療自發(fā)性腦室出血的臨床療效，結果表明觀察組患者無一例因為尿激酶的應用而發(fā)生再出血。兩組患者隨訪6個月時，觀察組患者治療良好率為66.67%，明顯高于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者腦積水發(fā)生率為16.67%，明顯低于對照組的41.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，微創(chuàng)側腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血可使顱內壓迅速降低，加快腦室內積血的清除并減少血腫分解產(chǎn)物的毒性損傷作用，降低腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率，進而可以提高臨床療效改善患者的預后。

[1]左峻,吳春平,林勇,等.102例自發(fā)性腦室出血的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(4):247-248.

[2]王彤宇,劉建杰,孫明禮,等.自發(fā)性顱內出血早期血腫擴大的影響因素研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2011,6(2):107-110.

[3]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[4]蔣小群,郝子龍,王秋筱.腦出血患者出血部位與病因構成的相關性研究[J].中國腦血管病雜志,2013,10(5):259-263.

[5]謝樂輝,邱平華,李漢城,等.微創(chuàng)置管引流治療高血壓性腦出血70例療效觀察[J].海南醫(yī)學,2016,27(8):1315-1317.

[6]杜昌旺,王茂德,宋錦寧,等.神經(jīng)內鏡手術與鉆孔引流治療高血壓腦室出血66例效果比較[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(22):54-56.

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[8]馬增路.腦室出血外科治療分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(18): 2441-2442.

[9]崔元良,陳霞.側腦室引流與腰穿腦脊液等量置換治療重癥腦室出血65例療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(15): 78-79.

[10]江秋玲.間斷側腦室引流術在腦室出血患者中的應用[J].山東醫(yī)藥,2010,50(39):94-95.

[11]王斌.尿激酶治療急性腦梗死不同時間段的量效關系研究[J].海南醫(yī)學,2012,23(22):36-38.

[12]周鋒,張毅,方永軍,等.尿激酶灌注配合腦室外引流治療腦室出血分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(1):45.

Clinical analysis of minimally invasive lateral external drainage combined with urokinase infusion in the treatment of spontaneous ventricular hemorrhage.

LI Han-cheng,QIU Ping-hua,XIE Le-hui.Department ofNeurosurgery,the People's Hospital of Jieyang City,Jieyang 522000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of minimally invasive lateral external drainage combined with urokinase infusion in the treatment of spontaneous ventricular hemorrhage.MethodsThe clinical data of 72 cases of spontaneous intraventricular hemorrhage patients treated in Department of Neurosurgery of our hospital from January 2010 to December 2015 was retrospectively analyzed.Twelve cases with conservative medical treatment were included into the control group,and sixty cases with lateral external drainage combined with urokinase infusion treatment were included into the observation group,which were followed up for 6 months.The incidence of hydrocephalus and clinical curative effect were compared between the two groups.ResultsAfter 6 months of follow-up,the good rate of treatment in the observation group was 66.67%,which was significantly higher than 33.33%in the control group(P＜0.05).The incidence of hydrocephalus in the observation group was 16.67%,which was significantly lower than 41.67% in the control group(P＜0.05).ConclusionMinimally invasive lateral external drainage combined with urokinase infusion in the treatment of spontaneous ventricular hemorrhage has a definite curative effect,which can reduce the incidence of hydrocephalus complications,thereby improving the prognosis of patients.

Spontaneous ventricular hemorrhage;Lateral ventricle drainage;Urokinase;Daily living ability

R743.34

A

1003—6350（2017）07—1150—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.041

2016-09-30)

李漢城。E-mail：lihia00@126.com