替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)前治療中的應(yīng)用效果

郭宏+孫牧+王安杏

[摘要] 目的 探討替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)前治療中的應(yīng)用效果。方法 選擇2012年1月～2016年6月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象并進(jìn)行臨床資料的回顧性分析，根據(jù)治療方式的不同將患者分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。PCI術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，檢測(cè)并比較兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；觀(guān)察兩組患者PCI術(shù)后2 h ST段回落≥50%、TIMI 3級(jí)血流患者占比及肌酸激脢（CK-MB）峰值、CK-MB峰值時(shí)間；比較PCI術(shù)后30、60 d兩組患者不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。 結(jié)果 PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的LVEF均得到了明顯提高，且與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月兩組LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PCI術(shù)后兩組患者的LVESD、LVEDD均較術(shù)前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。研究組患者PCI術(shù)后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明顯高于對(duì)照組，CK-MB峰值時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后MACE的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后兩組患者均發(fā)生了輕度出血現(xiàn)象，研究組總發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)前治療中應(yīng)用替羅非班可明顯改善患者的心肌微循環(huán)及心功能，對(duì)患者的近期臨床預(yù)后具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 替羅非班；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（c）-0146-04

Application effect of Tirofiban in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction before PCI

GUO Hong SUN Mu WANG Anxing

The Second Department of Cardiology， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Tirofibanin patients with acute ST segment elevation myocardial infarction before PCI. Methods 60 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction from January 2012 to June 2016 in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City were selected and divided into research group and the control group with 30 cases in each group according to the different treatment methods. The clinical data were retrospectively analyzed. Preoperative and 1 week，3 months， 6 months after operation，the left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） of patients in the two groups were tested and compared； the proportion of patients with ST segment fell ≥50% 2 h after PCI， flow ratio of TIMI3 and peak of creatine induced enzymes （CK-MB） and peak time of CK-MB were observed. Results 1 week， 3 months， 6 months after PCI， LVEF of the two groups both increased （P < 0.05）； and there was significant difference between the two groups（P < 0.05）. LVESD and LVEDD of the two groups after operation were higher than before operation， but the change had no significant difference （P > 0.05）. The proportion of patients with ST segment fell 2 h after operation≥50% and CK-MB peak in the research group were higher than those of the control group， peak time of CK-MB was less than the control group， with significant difference （P < 0.05）； the occurrence of adverse cardiovascular events after operation in the two groups was statistically significant（P < 0.05）. Hyporrhea happened in the two groups after operation， the total rate of the research group was slightly higher than the control group，but there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Tirofiba can obviously improve the myocardial microcirculation and cardiac function of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after PCI， plays a positive role in the recent clinical prognosis of patients.

[Key words] Tirofiban； Acute ST segment elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Effect

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，常見(jiàn)原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞。目前，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI））已經(jīng)成為STEMI缺血再灌注治療的重要方法，近年來(lái)隨著PCI的廣泛開(kāi)展以及多重抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用，急性心肌梗死患者的病死率、再梗死率及不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率明顯降低[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班在應(yīng)用后短時(shí)間內(nèi)即可抑制血小板功能，使血小板活性降至較低水平，從而有效阻斷血小板的聚集能力[3]，因此替羅非班存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究選擇寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）近年來(lái)PCI術(shù)前行替羅非班治療的STEMI患者為研究對(duì)象，分析其療效及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2016年6月我院收治的60例STEMI患者的臨床資料，男40例，女20例；年齡49～75歲，平均（71.82±4.77）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年制訂的急性STEMI診斷及治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡45～75歲；③急性胸痛癥狀>30 min但持續(xù)時(shí)間<12 h；④心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克及急性心肌梗死出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③有出血史或合并血小板減少癥；④冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)；④對(duì)替羅非班過(guò)敏及抗凝藥物禁忌證者；⑤持續(xù)的嚴(yán)重高血壓、1年內(nèi)的腦出血史。根據(jù)治療方式的不同將患者分為研究組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表1。

1.2治療方法

兩組患者均于PCI手術(shù)前服用阿司匹林腸溶片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥，批號(hào)：J20130078）300 mg和氯吡格雷（商品名：波立維；生產(chǎn)商：Sanofi Winthrop Industrie；批號(hào)：080203J31）300 mg，同時(shí)靜脈推注肝素100 μg/kg。研究組患者于PCI手術(shù)前首先靜脈給予替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，批號(hào)：090601）10 μg/kg 1～3 min內(nèi)靜脈推注，繼以0.15 μg/（kg·min）維持靜脈泵24 h。對(duì)照組不使用替羅非班。術(shù)后均長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。根據(jù)病情長(zhǎng)期服用調(diào)脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等其他二級(jí)預(yù)防藥物。治療期間密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

所有患者均實(shí)現(xiàn)了定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～36個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，超聲檢測(cè)兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等心功能指標(biāo)；采用心電圖儀觀(guān)察兩組患者術(shù)后ST段情況，計(jì)算術(shù)后2 h ST段回落≥50%、術(shù)后TIMI 3級(jí)血流患者占比；采用羅氏MODULAR全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激脢（CK-MB）峰值及CK-MB峰值時(shí)間；比較術(shù)后30、60 d兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生情況；觀(guān)察患者術(shù)后出血的發(fā)生情況。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流為0級(jí)；部分灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影為1級(jí)；部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度均較正常的冠狀動(dòng)脈慢為2級(jí)；完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除為3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)的比較

PCI術(shù)前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的LVEF均得到了明顯提高（P < 0.05），且研究組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的LVEF明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。術(shù)后兩組患者的LVESD、LVEDD均較術(shù)前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），且組間比較也無(wú)明顯差異（P > 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)比較結(jié)果

注：與本組術(shù)前比較，*P < 0.05，與對(duì)照組同期比較，#P < 0.05；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑

2.2兩組患者再灌注指標(biāo)的比較

研究組術(shù)后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明顯高于對(duì)照組，CK-MB峰值時(shí)間少于對(duì)照組（P < 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者再灌注指標(biāo)的比較

注：與對(duì)照組比較，*P < 0.05；CK-MB：肌酸激酶

2.3術(shù)后30、60 d兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生情況

PCI術(shù)后30 d對(duì)照組1例患者住院期間死亡，1例再梗死；術(shù)后60 d，2例靶血管重建，總發(fā)生率為13.33%（4/30）。研究組術(shù)后60 d 有1例患者發(fā)生了再梗死，總發(fā)生率為3.33%（1/30）。兩組總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4兩組患者術(shù)后出血現(xiàn)象的發(fā)生情況

術(shù)后兩組患者均發(fā)生了出血現(xiàn)象，但均為輕度出血，研究組總發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后出血現(xiàn)象發(fā)生情況比較

3 討論

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，即阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，被認(rèn)為是最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物。鹽酸替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類(lèi)血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死的患者等[6-7]，可以改善無(wú)復(fù)流，降低心臟復(fù)合終點(diǎn)心血管事件發(fā)生率，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)替羅非班也適用于冠脈缺血綜合征患者進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血的發(fā)生[8-9]。PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法，目前已廣泛應(yīng)用于STEMI的治療[10-12]。臨床研究顯示，STEMI患者行急診PCI早期應(yīng)用替羅非班可減少無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，改善心肌水平再灌注狀態(tài)和左室功能[13-15]。

本次研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)前使用替羅非班的患者的LVEF均得到了明顯提高，且改善程度明顯高于未使用替羅非班的對(duì)照組患者，術(shù)后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明顯高于對(duì)照組，CK-MB峰值時(shí)間少于對(duì)照組（P < 0.05），進(jìn)一步證實(shí)了替羅非班在STEMI患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。此外，基于替羅非班的作用機(jī)制，可能導(dǎo)致術(shù)后出血率的升高，因此本研究還對(duì)比分析了兩組患者術(shù)后出血的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者均發(fā)生了輕度出血現(xiàn)象，雖然研究組總發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但差異并統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。進(jìn)一步分析PCI術(shù)前使用替羅非班的安全性后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中1例患者于住院期間死亡，1例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性再梗死，2例靶血管重建，而研究組僅1例患者發(fā)生了再梗死，提示了PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班是安全有效的，與既往的研究結(jié)果[16-19]一致。

此外，對(duì)于替羅非班的應(yīng)用劑量尚無(wú)定論，大量學(xué)者對(duì)其用量及用藥方式與療效的關(guān)系進(jìn)行了分析，其中任琳等[20]對(duì)比分析了標(biāo)準(zhǔn)劑量[負(fù)荷劑量10 μg/kg，維持劑量0.10～0.15 μg/（kg·min），維持治療48 h]及半劑量[負(fù)荷劑量5 μg/kg，維持劑量0.05～0.075 μg/（kg·min），維持治療24 h]的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半量替羅非班在預(yù)防缺血方面的療效與標(biāo)準(zhǔn)劑量相當(dāng)，但半量組出血發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組。而王環(huán)等[21]的研究結(jié)果顯示，大劑量組[負(fù)荷劑量20 μg/kg，維持劑量0.15 μg/（kg·min），維持治療24 h]住院期間和隨訪(fǎng)1個(gè)月時(shí) MACE發(fā)生率較常規(guī)組[負(fù)荷劑量10 μg/kg，維持劑量0.15 μg/（kg·min），維持治療24 h]明顯降低。本次研究采用負(fù)荷劑量10 μg/kg，0.15 μg/（kg·min）維持靜脈泵24 h，出血發(fā)生率與常規(guī)治療的對(duì)照組比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但本研究樣本量較少，因此需要更大樣本的臨床研究明確替羅非班的最佳用量。

綜上，急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)前治療中應(yīng)用替羅非班可明顯改善患者的心肌微循環(huán)及心功能，對(duì)患者的近期臨床預(yù)后具有積極作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 付源，李奎寶，楊新春，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并慢性腎臟病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性[J].中華心血管病雜志，2015，43（10）：848-853.

[2] 楊進(jìn)剛，皮林，宋莉，等.北京市急性ST段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)預(yù)后和3年隨訪(fǎng)結(jié)果[J].中華心血管病雜志，2013，41（6）：474-479.

[3] 任曉楠，王樂(lè)豐，王明生，等.早期應(yīng)用大劑量替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診介入術(shù)后血小板聚集功能及活性的影響[J].中華心血管病雜志，2012，40（2）：131-135.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，43（8）：675-690.

[5] 洪濤.冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2003，11（3）：154.

[6] 楊新春，張大鵬，王樂(lè)豐，等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用國(guó)產(chǎn)替羅非班對(duì)急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2007，35（6）：517-522.

[7] 馬東星，劉惠亮，姚宏英，等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（5）：476-478.

[8] 徐立，楊新春，王樂(lè)豐，等.提前應(yīng)用替羅非班對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入治療療效的影響[J].中華心血管病雜志，2006，34（11）：983-986.

[9] 杜蕊，張冬梅，李穎，等.替羅非班對(duì)急性 ST段抬高型心肌梗死介入治療的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（13）：1162-1165.

[10] 周志宏，邢波，林德洪等.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（16）：4543-4544.

[11] 王建鋒，周?chē)?guó)偉，張國(guó)兵等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療左主干病變所致的急性心肌梗死臨床分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（10）：962-965.

[12] 王輝，劉震宇，張抒揚(yáng)，等.高齡急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的近期預(yù)后[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（10）：1028-1032.

[13] 陳世君，余皓月，盧慧，等.替羅非班在老年高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者介入治療中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（3）：142-145.

[14] 廖富彪，張志廣，廖尚宇，等.鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入治療的效果觀(guān)察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（22）：42-44.

[15] 鹽酸替羅非班多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].臨床心血管病雜志，2006，22（4）：220-222.

[16] 孫小軍，盧京.介入治療中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班內(nèi)注射對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后情況的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（10）：47-49.

[17] 李旭東，黃宜杰.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛與替羅非班的療效及安全性[J].山東醫(yī)藥，2016，56（37）：74-76.

[18] 潘港，徐細(xì)平，馮小堅(jiān)，等.替羅非班不同給藥方式對(duì)STEMI患者急診PCI效果的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，55（41）：38-40.

[19] 李冬利，呂彤.替羅非班在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22 （6）：1135-1138.

[20] 任琳，王文廣，王倩等.半量替羅非班在老年急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效和安全性[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（1）：32-35.

[21] 王環(huán)，趙鳳琴.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射不同劑量替羅非班對(duì)老年ST段抬高型心肌梗死患者急診介入術(shù)后近期預(yù)后的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（32）：3723-3726.

（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：王 麗）