綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中后遺癥期偏癱患者的效果

高彩云+帕麗達(dá)·買買提+茹克亞古麗·買買提+武云云+古哈爾·艾思拉洪+迪拉熱·力迪甫

[摘要] 目的 探討腦卒中后遺癥期患者綜合康復(fù)干預(yù)的效果。 方法 選取2016年7～9月烏魯木齊市養(yǎng)老福利院和烏魯木齊市一家人養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期偏癱患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和康復(fù)組（40例）。對(duì)照組只進(jìn)行日常常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合康復(fù)干預(yù)。兩組患者均干預(yù)4周。觀察干預(yù)前后患者的站立堅(jiān)持時(shí)間、偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力（FIM評(píng)分）及生活質(zhì)量情況。 結(jié)果 干預(yù)前，兩組站立堅(jiān)持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、FIM評(píng)分和生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，康復(fù)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 綜合康復(fù)干預(yù)不僅能改善腦卒中后遺癥期偏癱患者的站立堅(jiān)持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能情況和日常生活能力，還能提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后遺癥期；綜合康復(fù)干預(yù)；運(yùn)動(dòng)功能；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0152-04

The effect of comprehensive rehabilitation intervention on sequelae of stroke

GAO Caiyun1 Parida·Muhammat2 Rukiya·Muhammat1 WU Yunyun1 Guhaer·Aisilahong1 Dilare·Lidifu3

1.School of Nursing， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China； 2.Postdoctoral Workstation， the Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinjiang Uygur Autonomous Region Urumqi 830000， China； 3.Basic Medical College， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive rehabilitation intervention on patients with sequelae of stroke. Methods 80 patients with sequelae of stroke at Pension Welfare Home of Urumqi and the Family Nursing Home of Urumqi from July 2016 to September 2016 were randomly divided into rehabilitation group and control group according random number table， with 40 patients in each group. The patients in the control group were given to routine nursing care， while the patients in the rehabilitation group were given to comprehensive rehabilitation intervention on the basis of the control group. Standing time， motor function， the ability of daily life （FIM score） and quality of life of the two groups were compared before and after intervention. Results There were no significant statistical differences in the patientsˊstanding time， motor function， the ability of daily life （FIM score） and quality of life of the two groups before intervention （P > 0.05）. The various indexes of the control group after intervention had no difference （P > 0.05）， compared with before intervention. The various indexes of the rehabilitation group after intervention were better than those before intervention and those of the control group at the same time （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive rehabilitation intervention can improve patients′ standing time， motor function， the ability of daily life and the quality of life.

[Key words] Sequelae of stroke； Comprehensive rehabilitation intervention； Motor function； Quality of life

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病，中老年多發(fā)。幸存者75%以上留有不同程度的后遺癥，包括肢體、語言、認(rèn)知等方面的障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力[1-4]。目前提倡腦卒中后康復(fù)護(hù)理及治療的早期介入。研究表明規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療對(duì)于腦卒中發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)患者神經(jīng)功能的提高具有明顯的促進(jìn)作用[5]。然而還有很多腦卒中患者由于缺乏基本的康復(fù)知識(shí)或經(jīng)濟(jì)條件的限制，往往錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)而進(jìn)入后遺癥期[6]（腦卒中發(fā)病6個(gè)月以上為后遺癥期）。腦卒中后遺癥期的患者往往對(duì)其肢體功能障礙、語言功能障礙失去康復(fù)的信心和愿望。但本研究對(duì)烏魯木齊市養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期患者及其家屬開展問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后遺癥期患者及其家屬很希望提高患者的功能水平，改善其日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。為此本課題組在研究方案經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書的基礎(chǔ)上，對(duì)烏魯木齊市養(yǎng)老院部分腦卒中后遺癥期患者進(jìn)行了康復(fù)干預(yù)并觀察其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7～9月烏魯木齊市養(yǎng)老福利院和烏魯木齊市一家人養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期偏癱患者80例。其中男45例，女35例，年齡37～85歲。腦梗死52例，腦出血28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意參加本次康復(fù)干預(yù)者；②符合1995年全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，有肢體偏癱或其他功能障礙的臨床表現(xiàn)的腦卒中后遺癥期者；③病程>6個(gè)月；④經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定；⑤經(jīng)兩名主治醫(yī)師診斷意見一致者；⑥家屬及病人依從性好，堅(jiān)持康復(fù)，愿意配合本課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦卒中病史，但病程<6個(gè)月或原發(fā)腦卒中病為無癥狀性腦梗死；②雖有腦卒中病史，但無腦卒中后遺癥表現(xiàn)者；③由其他腦病如腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等引起的肢體偏癱或其他功能障礙者；④康復(fù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或再次腦卒中者。

將例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

日常常規(guī)護(hù)理即護(hù)士在完成基本治療護(hù)理的前提下，安慰、鼓勵(lì)患者并進(jìn)行簡單健康宣教和ADL訓(xùn)練。ADL訓(xùn)練全程貫穿在患者的日常生活中，要求患者將保留或重新獲得的功能及時(shí)轉(zhuǎn)移、應(yīng)用到日常生活中，如在家屬及陪人的輔助下，自己進(jìn)食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移等，讓患者獲得更多的獨(dú)立生活能力。

1.2.2 康復(fù)組

實(shí)施康復(fù)前，先由護(hù)理人員、物理治療師、康復(fù)醫(yī)師共同測(cè)定、評(píng)估，并確認(rèn)訓(xùn)練方法。除休息時(shí)間外，總共實(shí)施約60 min，每周實(shí)施5次。在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行如下綜合康復(fù)干預(yù)。

1.2.2.1 手微震動(dòng)法 用來改善關(guān)節(jié)攣縮和其相關(guān)肌肉肌群萎縮癥狀。針對(duì)關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍的肌肉及筋膜，康復(fù)人員用自己的手掌，施以振動(dòng)的方法。上半身：肩胛骨下端部，肩胛骨中央部，兩肩關(guān)節(jié)部以及三角??；腰臀部周圍部位：臀大肌下端，臀大肌中部，股骨大轉(zhuǎn)子周圍，腰椎L4～5周圍；下肢：髂骨突出部位到足關(guān)節(jié)?？祻?fù)初期，每個(gè)部位干預(yù)1 min左右，隨后逐漸增加微震動(dòng)的時(shí)間。干預(yù)時(shí)注意觀察患者表情、精神面貌的變化。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，先將健身球抽出部分空氣（根據(jù)患者的身體狀況）。①仰臥位：將健身球分別放在膝下和足下，康復(fù)人員雙手分別扶住足關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，在足關(guān)節(jié)上輕輕向下壓，膝關(guān)節(jié)屈曲，康復(fù)人員用手將膝蓋恢復(fù)到原來的狀態(tài)，如此進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練；②俯臥位：將健身球放在膝關(guān)節(jié)處，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)；在膝關(guān)節(jié)和足關(guān)節(jié)處，康復(fù)人員在健身球上進(jìn)行微振動(dòng)。③側(cè)臥位：根據(jù)上肢和腹部及下肢的攣縮情況，將健身球夾到肢體間，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、三角肌、肘關(guān)節(jié)等部位面向球體的微振動(dòng)。④坐位：保持長坐位，讓患者抱住健身球，對(duì)上半身進(jìn)行前后左右的晃動(dòng)。⑤輪椅上：讓患者雙手交互按壓膝蓋，做單腿的主動(dòng)踏步運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.3 支持教育 康復(fù)人員給予患者及家屬情感支持和及時(shí)心理輔導(dǎo)；通過暗示或聽風(fēng)趣幽默的故事，使患者喜悅，以改善抑郁、懶惰狀況。運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制在患者取得點(diǎn)滴進(jìn)步時(shí)給予表揚(yáng)，增強(qiáng)其自信心，協(xié)助建立有效的自我心理管理技巧，增強(qiáng)自理能力。兩組患者均干預(yù)4周。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

①運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表：由仰臥至側(cè)臥、仰臥至床邊坐、坐位平衡、坐位至站立體、行走、上肢功能、手的運(yùn)動(dòng)、手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)、全身肌張力9個(gè)項(xiàng)目組成，每一個(gè)項(xiàng)目從完全依賴或完全不能進(jìn)行活動(dòng)（0分）到完全獨(dú)立（6分）的7個(gè)階段來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能情況，滿分54分。②功能獨(dú)立性測(cè)定（functional indenpence measure，F(xiàn)IM）[7]：內(nèi)容包括軀體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩大類。其中運(yùn)動(dòng)功能包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、行走能力4個(gè)方面，13個(gè)項(xiàng)目；認(rèn)知功能包括交流、社會(huì)認(rèn)知兩個(gè)方面，5個(gè)項(xiàng)目。共有18項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目由完全依賴到完全獨(dú)立的7個(gè)階段來評(píng)價(jià)日常生活能力，滿分126分。③WHOQOL-BREF量表中文版[8-9]：該量表涉及26個(gè)問題，其中前2個(gè)問題是有關(guān)受測(cè)試者對(duì)自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受的評(píng)分，后24個(gè)問題分為生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域。每個(gè)問題按程度由輕到重的5個(gè)階段來評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，受試者根據(jù)自己近2周內(nèi)的感受進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。④站立堅(jiān)持時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組站立堅(jiān)持時(shí)間和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組在干預(yù)前站立堅(jiān)持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組站立堅(jiān)持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，康復(fù)組站立堅(jiān)持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組FIM評(píng)分和QOL評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組FIM評(píng)分、QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組FIM評(píng)分、QOL評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，康復(fù)組FIM評(píng)分、QOL評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。3 討論

有學(xué)者認(rèn)為腦卒中后，損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力[10]；在腦可塑性的眾多因素中，其中重要的因素就是功能訓(xùn)練[11]。Staines等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與患手運(yùn)動(dòng)相比，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)在急性期能使受損半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的激活增強(qiáng)，其可能機(jī)制是半球間的促進(jìn)作用，通過胼胝體纖維聯(lián)系進(jìn)行，促進(jìn)大腦半球的去抑制，通過分享未受損半球來對(duì)正常運(yùn)動(dòng)指令進(jìn)行重組?；紓?cè)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和健側(cè)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有可能促進(jìn)大腦的功能重建。強(qiáng)制性訓(xùn)練患手有可能促進(jìn)慢性期功能恢復(fù)，但是限制健側(cè)運(yùn)動(dòng)有可能因過度訓(xùn)練患肢而加重皮質(zhì)損害。因此，在對(duì)卒中患者制訂康復(fù)干預(yù)方案時(shí)，要根據(jù)患者病情和所需要達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)制訂個(gè)體化綜合治療措施和各階段康復(fù)方案。

手掌微振動(dòng)療法[13-14]，從被施以振動(dòng)的部位開始，通過筋膜對(duì)大范圍的肌肉組織進(jìn)行刺激，由于對(duì)真皮下淺筋膜的振動(dòng)很小，即便是由不熟練的人來操作也不會(huì)對(duì)肌肉造成損傷。反復(fù)多次的各種環(huán)境中的主動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)損傷后的腦皮質(zhì)重組，促使運(yùn)動(dòng)技能的形成[15-16]，且患者與康復(fù)人員的互動(dòng)對(duì)康復(fù)的預(yù)后起著至關(guān)主要的作用[17]。因此，在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的過程中，康復(fù)組注意到患、健側(cè)的協(xié)調(diào)性，鼓勵(lì)患、健兩側(cè)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行。

本研究中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是一種能發(fā)揮患者主動(dòng)性且強(qiáng)調(diào)康復(fù)人員與患者互動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。偏癱肌力訓(xùn)練不同于周圍神經(jīng)損傷后的肌力訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)功能最重要且最直接的因素[18]。正確模式或功能性的肌力訓(xùn)練不僅不會(huì)加重痙攣而且可以抑制痙攣，協(xié)調(diào)肌群間的配合，對(duì)提高運(yùn)動(dòng)技能是非常必要的。偏癱患者改善關(guān)節(jié)攣縮同時(shí)進(jìn)行必要的肌力訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練更注重肌群間的協(xié)調(diào)控制，進(jìn)行功能化的肌力訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者功能的改善[19-20]。本研究中，在進(jìn)行手微震動(dòng)的同時(shí)，進(jìn)行下肢主要肌群的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，并加強(qiáng)平衡功能訓(xùn)練，明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中后遺癥患者在很多健康問題上會(huì)無所適從，很容易出現(xiàn)社會(huì)無用感、社交自卑感等一系列的自我否定，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒[21-22]，若不及時(shí)對(duì)患者或家屬進(jìn)行心理上的支持和疏導(dǎo)，必然影響患者的正?？祻?fù)甚至?xí)又夭∏椤１狙芯吭诳祻?fù)訓(xùn)練的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行支持教育，對(duì)患者的負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，增強(qiáng)其自信心，協(xié)助建立有效的自我心理管理技巧，增強(qiáng)自理能力。

康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)以自身的主動(dòng)活動(dòng)為主，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，消除依賴心理。當(dāng)運(yùn)動(dòng)和社會(huì)功能有所改善時(shí)，會(huì)促進(jìn)其進(jìn)一步康復(fù)的信心，從而進(jìn)入“良性循環(huán)”，向著預(yù)定目標(biāo)爭取得到最大限度的康復(fù)。本研究中，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；針對(duì)這一結(jié)果，本研究人員認(rèn)為，后期可以再加入一組不進(jìn)行任何干預(yù)的空白對(duì)照組，對(duì)比日常常規(guī)護(hù)理與其是否有差異。因?yàn)槿粘３Ｒ?guī)護(hù)理雖然沒有提高患者的各項(xiàng)指標(biāo)，但研究中通過對(duì)對(duì)照組患者的觀察推測(cè)，如果不進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)出現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)下降的可能。

綜上所述，此綜合康復(fù)干預(yù)明顯改善腦卒中后遺癥患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，并且提高了患者生活質(zhì)量。值得臨床借鑒應(yīng)用。

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